ASUHAN KEPERAWATAN

INTRANATAL CARE PADA NY. R (G1P0A0) DIRUANG VK RAMA SINTA

RSJD AMINOGONDOHUTOMO

Oleh :

HARNI
NILA BAGUS NUGROHO
RINI SAPUTRI
TINALIA PRANSASTI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2017

1
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya servix disertai

penurunan janin ke dalam jalan lahir, sedangkan kelahiran adalah proses

dimana janin dalam ketuban didorong keluar melalui jalan lahir.

Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran hasil konsepsi

(janin dan uri) yang dapat hidup di dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir

dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan ibu sendiri).

Persalinan dan kelahiran bayi merupakan kejadian yang normal, ketika

persalinan dimulai, peranan ibu adalah meneran untuk melahirkan bayinya.

Peran petugas kesehatan adalah memantau persalinan dan untuk mendeteksi

dini adanya komplikasi dan melakukan rujukan secara dini guna menurunkan

angka kematian ibu dan janin. Apabila ditemukan kelainan saat kehamilan

untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan, maka sebagai petugas

kesehatan, perlu adanya penigkatan knowledge, attitude, dan skill dengan

memberikan asuhan kebidanan pada ibu bersalin.

B. Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum

Selama melaksanakan praktik klinik maternitas, diharapkan

mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan dengan pendekatan

manajemen keperawatan kasus normal pada persalinan sehingga mampu

mencegah komplikasi dini.

2
2. Tujuan Khusus

2.1. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian pada ibu bersalin

2.2. Mahasiswa mampu menginterpretasikan data, membuat rencana

asuhan dan melaksanakannya

2.3. Mahasiswa mampu melakukan evaluasi atas asuhan yang telah

diberikan

3
 BAB II
KONSEP DASAR

A. DEFINISI

Persalinan atau Partus adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput

ketuban keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya

terjadi pada usia kehamilan yang cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa

disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus

berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan

menipis dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu dikatakan

belum inpartu jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan serviks

(Damayanti, dkk, 2015).

Menurut WHO, persalinan normal adalah persalinan yang dimulai secara

spontan (dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir), beresiko

rendah pada awal persalinan dan presentasi belakang kepala pada usia

kehamilan antara 37-42 minggu setelah persalinan ibu maupun bayi berada

dalam kondisi yang baik.

Persalinan normal adalah pengeluaran hasil konsepsi (janin) yang dapat

hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar secara spontan tanpa

bantuan alat dan tidak melukai ibu dan janin yang berlangsung dalam 18-24

jam dengan letak janin belakang kepala. (Varney, 2003)

4
B. Penyebab Terjadinya Persalinan

1. Teori penurunan hormon progesterone.

Progesterone menimbulkan relaksasi otot rahim, sebaliknya

estrogen meninggikan kerentanan otot rahim. Selama kehamilan terdapat

keseimbangan antara kadar progesterone dan estrogen didalam darah,

tetapi pada akhir kehamilan kadar progesterone menurun sehingga

menimbulkan his.

2. Teori oxytocin.

Pada akhir kehamilan kadar oxytosin bertambah. Oleh karena itu

timbul kontraksi otot – otot rahim

3. Teori plasenta menjadi tua.

Plasenta yang tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan

progesterone yang akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah. Hal

ini akan menimbulkan his.

4. Teori prostaglandin.

Prostaglandin yang dihasilkan oleh deciduas menimbulkan

kontraksi miometrium pada setiap umur kehamilan.

5. Pengaruh janin.

Hipofise dan supra renal janin memegang peranan oleh karena

pada anencephalus, kehamilan sering lama dari biasanya.

6. Teori distensi rahim.

Rahim yang menjadi besar dan teregang yang menyebabkan

iskemia otot – otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenta.

5
 7. Teori iritasi mekanik

Dibelakang serviks terletak ganglion servikalis, bila ganglion ini

digeser dan ditekan misalnya oleh kepala janin maka akan menimbulkan

his.

C. Klasifikasi Persalinan

Berdasarkan usia kehamilan, terdapat beberapa jenis persalinan yaitu :

1. Persalinan aterm : yaitu persalinan antara umur hamil 37-42 minggu,

berat janin di atas 2.500 gr.

2. Persalinan prematurus : persalinan sebelum umur hamil 28-36

minggu, berat janin kurang dari 2.499 gr.

3. Persalinan serotinus : persalinan yang melampaui umur hamil 42

minggu, pada janin terdapat tanda postmaturitas

4. Peralinan presipitatus : persalinan yang berlangsung cepat kurang

dari 3 jam.

Berdasarkan proses berlangsungnya persalinan dibedakan sebagai berikut :

1. Persalinan spontan : bila persalinan ini berlangsung dengan kekuatan

ibu sendiri dan melalui jalan lahir

2. Persalinan buatan : bila persalinan dibantu dengan tenaga dari luar

misalnya ekstraksi dengan forceps/vakum, atau dilakukan operasi

section caecarea.

3. Persalinan anjuran : pada umumnya persalinan terjadi bila bayi sudah

cukup besar untuk hidup di luar, tetapi tidak sedemikian besarnya

sehingga menimbulkan kesulitan dalam persalinan. Persalinan

6
 kadang-kadang tidak mulai dengan segera dengan sendirinya tetapi

baru bisa berlangsung dengan dilakukannya amniotomi/pemecahan

ketuban atau dengan induksi persalinan yaitu pemberian pitocin atau

prostaglandin.

D. Tanda Dan Gejala Persalinan

1. Terjadinya Lightening

Menjelang minggu ke – 36 pada primigravida terjadi penurunan

fundus uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang

disebabkan :

1.1. Kontraksi Braxton hicks

1.2. Ketegangan dinding perut

1.3. Ketegangan ligamentum rotandum

1.4. Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah

2. Masuknya kepala bayi kepintu atas panggul dirasakan ibu hamil :

2.1. Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang

2.2. Dibagian bawah terasa sesak

2.3. Terjadi kesulitan saat berjalan

2.4. Sering miksi ( beser kencing )

3. Terjadinya His permulaan

Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks

dikemukakan sebagai keluhan karena dirasakan sakit dan mengganggu.

Hal ini  terjadi karena perubahan keseimbangan estrogen,progesterone,

dan memberikan kesempatan rangsangan oksitosin. Dengan makin tua

7
 hamil, pengeluaran estrogen dan progesterone makin berkurang sehingga

oksitosin dapat menimbulkan kontraksi yang lebih sering sebagai his

palsu. Sifat his permulaan ( palsu ) :

3.1.Rasa nyeri ringan di bagian bawah

3.2.Datangnya tidak teratur

3.3.Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda

3.4.Durasinya pendek

3.5.Tidak bertambah bila beraktifitas

4. Tanda masuk dalam persalinan :

Proses persalinan dimulai bila ada tanda-tanda:

4.1. Terjadinya His persalinan , His persalinan mempunyai sifat :

4.1.1. Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan

4.1.2. Sifatnya teratur,interval makin  pendek, dan kekuatannya

makin besar

4.1.3. Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks

4.1.4. Makin beraktifitas ( jalan ) kekuatan makin bertambah 

4.2. Pengeluaran Lendir dan darah ( pembawa tanda ), Dengan his

persalinan terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan :

4.2.1. Pendataran dan pembukaan

4.2.2. Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis

servikalis lepas

4.2.3. Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah

8
 4.3.Pengeluaran Cairan

Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan

pengeluaran cairan . Sebagian ketuban baru pecah menjelang

pembukaan lengkap. Dengan pecahnya ketuban diharapkan

persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam. Namun, jika ternyata

tidak tercapai, maka persalinan akhirnya diakhiri dengan tindakan

tertentu, misalnya ekstraksi vakum atau section caecaria.

4.4.Penurunan kepala janin akan digambarkan pada tabel di bawah ini :

Periksa Luar Periksa Dalam Keterangan
5/5 §  kepala diatas PAP
§  mudah digerakkan
4/5 H I – II §  sakit digerakkan
§  bagian terbesar PAP
belum masuk panggul
3/5 H II – III §  bagian terbesar kepala
belum masuk panggul
2/5 H III + §  bagian terbesar kepala
sudah masuk panggul

1/5 H III - IV §  kepala didasar panggul

§  diperineum
0/5 HV

Keterangan :
HI : sama dengan atas pintu panggul / PAP
H II : sejajar dengan H I melalui pinggir bawah simpisis
H III : sejajar dengan H I melalui spina iskhiadika
H V : sejajar dengan H I melalui ujung os coxigis
E. PENAPISAN IBU HAMIL
No. Penyulit Ya Tidak
1. Riwayat bedah sesar

9
 Beresiko terjadinya ruptur uteri yaitu robeknya
uterus akibat perlukaan sesar, sehingga berbahaya
bagi ibu dan bayi
2. Perdarahan pervaginam, beresiko terjadinya :
a.    Solusio plasenta :
terlepasnya plasenta lebih dahulu, Adanya nyeri perut
bagian bawah, perut tegang, warna darah yang
dikeluarkan merah tua.
b.    Plasenta previa :
letak plasenta dibawah atau menutupi jalan lahir, tidak
ada nyeri perut kecuali ada kontraksi, warna darah
merah segar.
3. Persalinan kurang bulan (usia kehamilan kurang dari
37 minggu)
Beresiko bagi janinnya karena kondisi janin terjadi
prematur yang akibatnya organ-organ janin belum
matur, sehingga janin belum sanggup menjalankan
fungsinya dengan optimal.
4. Ketuban pecah dengan mekonium yang kental
Beresiko janin terjadi hipoksia dan ketika lahir
terjadi asfiksi yang dapat membahayakan janin.
5. Ketuban pecah lama
Beresiko terjadinya partus lama sehingga dapat
mengakibatkan infeksi pada ibu dan janin.
6. Ketuban pecah pada persalinan kurang bulan (usia
kehamilan kurang dari 37 minggu)
Beresiko terjadinya kelahiran prematur yang
nantinya dapat berdampak pada janin yang belum
siap untuk dilahirkan.
7. Ikterus
Beresiko terjadi kerusakan pada hepar yang nantinya
dapat mengakibatkan komplikasi pada janin
sehingga terjadi ikterus pada janin.

10
8. Anemia berat
Beresiko terjadinya IUGR pada janin serta
persalinan dengan komplikasi yang berlebihan.
9. Tanda/gejala infeksi
10. Preeklampsia/hipertensi dalam kehamilan
Beresiko pada ibu dengan terjadinya hipertensi
kronik serta kejangdan beresiko pula pada janin,
yaitu pertumbuhan janin terhambat, kematian janin,
perdarahan serebral serta persalinan prematur.
11. Tinggu fundus uteri 40 cm atau lebih
Tinggi fundus uteri yang tidak sesuai dengan usia
kehamilan bisa di sebabkan (makrosomia, kehamilan
ganda),maka perlu dilakukan pemeriksaan dini,
karena makrosomia dapat menyebabkan distosia
bahu dan menyebabkan perdarahan pasca persalinan.
12. Gawat janin
Ibu yang mengalami gawat janin perlu di lakukan
pemantauan DJJ yang sering, karena gawat janin
dapat berakibat fatal pada janin yang di kandung dan
bahkan dapat menyebabkan kematian pada janin.
13. Primipara dalam fase aktif dengan palpasi kepala
janin masih 5/5
Untuk mengatasinya ibu dapat miring ke kiri ataupun
dengan mengubah posisi ibu dengan jongkok
maupun berdiri. Posisi ini bisa membantu untuk
penurunan kepala dan jika tetap tidak ada penurunan
persalinan bisa ilakukan dengan SC.
14. Presentasi bukan belakang kepala
Kelainan pada malpresentasi/malposisi dapat
menyebabkan kesulitan pada proses persalinan,maka
ini bisa dilakukan SC untuk untuk proses
persalinannya.

11
 15. Presentasi majemuk
Untuk mencegah letak majemuk dapat dilakukan
dengan ibu posisi sujud.tetapi jika presentasi
terendah sudah masuk PAP posisi sujud tidak dapat
mengubah presentasi dan persalinan harus dilakukan
SC.
16. Kehamilan gemelli
Ibu yang mengandung bayi gemeli/kembar perlu
dilakukan SC untuk mengeluarkan bayinya karena di
kawatirkan adanya malpresentasi/malposisi pada
salah satu janinnya, dan juga dapat mengakibatkan
perdarahan.
17. Tali pusat menumbung
Untuk mengetahui tali pusat menumbung perlu di
lakukan pemeriksaan ini dengan USG, karena tali
pusat menumbung dapat mengakibatkan perdarahan
bahkan juga partus lama karena tali pusat menutupi
jalan lahir.
18. Syok
Untuk mengatasi syok bisa diberikan infus dan
oksigen untuk mencegah komplikasi yang lebih
serius. Jika syok tidak tertangani dapat menyebabkan
kematian pada janin dan ibu.

Apabila didapati salah satu atau lebih penyulit seperti di atas,

pasien harus dirujuk (Ulfa dkk., 2014).

F. FASE PERSALINAN

1. KALA 1

Kala 1 disebut juga dengan kala pembukaan, terjadi pematangan

dan pembukaan serviks sampai lengkap. Dimulai pada waktu serviks

12
membuka karena his : kontraksi uterus yang teratur, makin lama, makin

kuat, makin sering, makin terasa nyeri, disertai pengeluaran darah-lendir

yang tidak lebih banyak daripada darah haid.

Berakhir pada waktu pembukaan serviks telah lengkap (pada

periksa dalam, bibir porsio serviks tidak dapat diraba lagi). Selaput

ketuban biasanya pecah spontan pada saat akhir kala I. Terdapat 2 fase

pada Kala 1 ini, yaitu :

1. Fase laten : pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung

sekitar 8 jam.

2. Fase aktif : pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm),

berlangsung sekitar 6 jam. Fase aktif terbagi atas :

2.1. Fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4

cm.

2.2. Fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cm

sampai 9 cm.

2.3. Fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampai

lengkap (+ 10 cm).

Sifat His pada Kala 1 :

 Timbul tiap 10 menit dengan amplitudo 40 mmHg, lama 20-30

detik. Serviks terbuka sampai 3 cm. Frekuensi dan amplitudo terus

meningkat.

 Kala 1 lanjut (fase aktif) sampai kala 1 akhir

13
  Terjadi peningkatan rasa nyeri, amplitudo makin kuat sampai 60

mmHg, frekuensi 2-4 kali / 10 menit, lama 60-90 detik. Serviks

terbuka sampai lengkap (+10cm).

Peristiwa penting Kala 1 :

 Keluar lendir / darah (bloody show) akibat terlepasnya sumbat

mukus (mucous plug) yang selama kehamilan menumpuk di

kanalis servikalis, akibat terbukanya vaskular kapiler serviks, dan

akibat pergeseran antara selaput ketuban dengan dinding dalam

uterus.

 Ostium uteri internum dan eksternum terbuka sehingga serviks

menipis dan mendatar.

 Selaput ketuban pecah spontan (beberapa kepustakaan

menyebutkan ketuban pecah dini jika terjadi pengeluaran cairan

ketuban sebelum pembukaan 5 cm).

2. KALA 2

Dimulai pada saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir

pada saat bayi telah lahir lengkap. Pada Kala 2 ini His menjadi lebih kuat,

lebih sering, dan lebih lama. Selaput ketuban mungkin juga sudah pecah/

baru pecah spontan pada awal Kala 2 ini. Rata-rata waktu untuk

keseluruhan proses Kala 2 pada primigravida ± 1,5 jam, dan multipara ±

0,5 jam.

14
2.1. Sifat His :

Amplitudo 60 mmHg, frekuensi 3-4 kali / 10 menit. Refleks

mengejan terjadi juga akibat stimulasi dari tekanan bagian terbawah janin

(pada persalinan normal yaitu kepala) yang menekan anus dan rektum.

Tambahan tenaga meneran dari ibu, dengan kontraksi otot-otot dinding

abdomen dan diafragma, berusaha untuk mengeluarkan bayi.

2.2. Peristiwa penting pada Kala 2 :

2.2.1. Bagian terbawah janin (pada persalinan normal : kepala) turun

sampai dasar panggul.

2.2.2. Ibu timbul perasaan/ refleks ingin mengedan yang semakin kuat.

2.2.3. Perineum meregang dan anus membuka (hemoroid fisiologis)

2.2.4. Kepala dilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah simfisis

(simfisis pubis sebagai sumbu putar/ hipomoklion), selanjutnya

dilahirkan badan dan anggota badan.

2.2.5. Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk

memperbesar jalan lahir (episiotomi).

2.3. Proses pengeluaran janin pada kala 2 (persalinan letak belakang

kepala) :

2.3.1. Kepala masuk pintu atas panggul : sumbu kepala janin dapat

tegak lurus dengan pintu atas panggul (sinklitismus) atau miring /

membentuk sudut dengan pintu atas panggul (asinklitismus

anterior / posterior).

15
2.3.2. Kepala turun ke dalam rongga panggul, akibat : 1) tekanan

langsung dari his dari daerah fundus ke arah daerah bokong, 2)

tekanan dari cairan amnion, 3) kontraksi otot dinding perut dan

diafragma (mengejan), dan 4) badan janin terjadi ekstensi dan

menegang.

2.3.3. Fleksi : kepala janin fleksi, dagu menempel ke toraks, posisi

kepala berubah dari diameter oksipito-frontalis (puncak kepala)

menjadi diameter suboksipito-bregmatikus (belakang kepala).

2.3.4. Rotasi interna (putaran paksi dalam) : selalu disertai turunnya

kepala, putaran ubun-ubun kecil ke arah depan (ke bawah simfisis

pubis), membawa kepala melewati distansia interspinarum

dengan diameter biparietalis.

2.3.5. Ekstensi : setelah kepala mencapai vulva, terjadi ekstensi setelah

oksiput melewati bawah simfisis pubis bagian posterior. Lahir

berturut-turut : oksiput, bregma, dahi, hidung, mulut, dagu.

2.3.6. Rotasi eksterna (putaran paksi luar) : kepala berputar kembali

sesuai dengan sumbu rotasi tubuh, bahu masuk pintu atas panggul

dengan posisi anteroposterior sampai di bawah simfisis, kemudian

dilahirkan bahu depan dan bahu belakang.

2.3.7. Ekspulsi : setelah bahu lahir, bagian tubuh lainnya akan

dikeluarkan dengan mudah. Selanjutnya lahir badan

(toraks,abdomen) dan lengan, pinggul / trokanter depan dan

belakang, tungkai dan kaki.

16
3. KALA 3

3.1. Dimulai pada saat bayi telah lahir lengkap, dan berakhir dengan

lahirnya plasenta.

3.2. Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada dinding uterus,

serta pengeluaran plasenta dari kavum uteri.

3.3. Lepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral (Schultze)

ditandai dengan perdarahan baru, atau dari tepi / marginal (Matthews-

Duncan) jika tidak disertai perdarahan, atau mungkin juga serempak

sentral dan marginal.

3.4. Pelepasan plasenta terjadi karena perlekatan plasenta di dinding uterus

adalah bersifat adhesi, sehingga pada saat kontraksi mudah lepas dan

berdarah.

3.5. Pada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah keras, fundus

setinggi sekitar / di atas pusat.

a. Sifat His :

Amplitudo 60-80 mmHg, frekuensi kontraksi berkurang, aktifitas

uterus menurun. Plasenta dapat lepas spontan dari aktifitas uterus ini,

namun dapat juga tetap menempel (retensio) dan memerlukan tindakan

aktif (manual aid).

4. KALA 4

Dimulai pada saat plaenta telah lahir lengkap, sampai dengan 1 jam

setelahnya. Hal penting yang harus diperhatikan pada Kala 4 persalinan :

4.1. Kontraksi uterus harus baik

17
 4.2. Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain

4.3. Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap

4.4. Kandung kencing harus kosong

4.5. Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma

4.6. Resume keadaan umum ibu dan bayi.

G. Faktor-faktor yang mempengaruhi persalinan :

1. Power / Tenaga

Power utama pada persalinan adalah tenaga/kekuatan yang

dihasilkan oleh kontraksi dan retraksi otot-otot rahim. Gerakan

memendek dan menebalotot-otot rahim yang terjadi sementara waktu

disebut kontraksi. Kontraksi ini terjadi diluar sadar sedangkan retraksi

mengejan adalah tenaga kedua (otot-otot perut dan diafragma) digunakan

dalam kala II persalinan. Tenaga dipakai untuk mendorong bayi keluar

dan merupakan kekuatan ekspulsi yang dihasilkan oleh otot-otot volunter

ibu.

2. Passages/Lintasan

Janin harus berjalan lewat rongga panggul atau serviks dan vagina

sebelum dilahirkan untuk dapat dilahirkan, janin harus mengatasi pula

tahanan atau resisten yang ditimbulkan oleh struktur dasar panggul dan

sekitarnya.

3. Passanger

18
 Passenger utama lewat jalan lahir adalah janin dan bagian janin

yang paling penting (karena ukurannya paling besar) adalah kepala janin

selain itu disertai dengan plasenta selaput dan cairan ketuban atau

amnion.

4. Psikologis

Dalam persalinan terdapat kebutuhan emosional jika kebutuhan

tidak tepenuhi paling tidak sama seperti kebutuhan jasmaninya.

Prognosis keseluruhan wanita tersebut yang berkenan dengan kehadiran

anaknya terkena akibat yang merugikan.

H. Langkah-Langkah Pertolongan Persalinan

1. Saat kepala didasar panggul dan membuka pintu dengan crowning sebesar

5 sampai 6 cm peritoneum tipis pada primi atau multi dengan perineum

yang kaku dapat dilakukan episiotomi median,mediolateral atau lateral.

2. Episotomi dilakukan pada saat his dan ,mengejan untuk mengurangi

sakit,tujuan episiotomy adalah untuk menjamin agar luka teratur sehingga

mudah mengait dan melakukan adaptasi.

3. Persiapan kelahiran kepala,tangan kanan menahan perineum sehingga

tidak terjadi robekan baru sedangkan tangan kiri menahan kepala untuk

mengendalikan ekspulsi.

4. Setelah kepala lahir dengan suboksiput sebagai hipomoklion muka dan

hidung dibersihkan dari lender kepala dibiarkan untuk melakukan putar

paksi dalam guna menyesuaikan os aksiput kearah punggung.

19
 5. Kepala dipegang sedemikian rupa dengan kedua tangan menarik curam

kebawah untuk melahirtkan bahu depan,ditarik keatas untuk melahirkan

bahu belakang setelah kedua bahu lahir ketiak dikaitr untuk melahirkan

sisa badan bayi.

6. Setelah bayi lahir seluruhnya jalan nafas dibersihkan dengan menghisap

lender sehingga bayi dapat bernafas dan menangis dengan nyaring

pertanda jalan nafas bebas dari hambatan.

7. Pemotongan tali pusat dapat dilakukan : Setelah bayi menagis dengan

nyaring artinya paru-paru bayi telah berkembang dengan sempurna

8. Setelah tali pusat tidak berdenyut lagi keduanya dilakukan pada bayi yang

aterm sehingga peningkatan jumlah darah sekitar 50 cc

9. Pada bayi premature pemotongan tali pusat dilakukan segera sehingga

darah yang masuk ke sirkulasi darah bayi tidak terlalu besar untuk

mengurangi terjadi ikterus hemolitik dan kern ikterus 

10. Bayi diserahkan kepada petugas untuk dirawat sebagaimana mestinya.

11. Sementara menunggu pelepasan plasenta dapat dilakukan.

12. Kateterisasi kandung kemih

13. Menjahit luka spontan atau luka episiotomi

I. PATHWAY

20
J. ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN

21
           KALA I (fase aktif)
a. Pengkajian
1) Aktivitas istirahat
Klien tampak kelelahan.
2) Integritas ego
Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan
ketakutan tentang kemampuan mengendalikan pernafasan.
3)  Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik.
4) Keamanan
Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi
vertexs.
5) Seksualitas
Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/
jam pada primipara)
b. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian presentasi.
2. Perubahan eliminasi urin b/d perubahan masukan dan kompresi mekanik
kandung kemih.
3. Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d krisis situasi.
4. Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d efek obat-obatan pertambahan
mobilitas gastrik.
5. Risiko tinggi terhadap kerusakan gas janin b/d perubahan suplay oksigen
dan aliran darah

c.    Intervensi
N Diagnosa NOC NIC

22
 O Keperawatan
1. Nyeri akut Setelah dilakukan  Kaji derajat ketidaknyamanan
berhubungan asuhan secara verbal dan nonverbal
dengan tekan keperawatan  Pantau dilatasi servik
an mekanik selama…..,dihara  Pantau tanda vital dan DJJ     
dari bagian pkan nyeri  Bantu penggunaan teknik
presentasi. terkontrol dengan pernapasan dan relaksasi
criteria hasil:  Bantu tindakan kenyamanan
 TTV dalam seperti: Gosok punggung, kaki
batas normal  Anjurkan pasien berkemih 1-2
 Pasien dapat jam
mendemonst  Berikan informasi tentang
rasikan ketersediaan analgesic
kontrol nyeri
 Dukung keputusan klien
menggunakan obat-obatan/tidak
 Berikan  lingkungan yang
tenang
2. Perubahan Setelah dilakukan  Palpasi di atas simpisis pubis
eliminasi urin asuhan  Monitor  masukan dan
b/d keperawatan haluaran
perubahan selama….,diharap   Anjurkan upaya berkemih
masukan dan kan eliminasi sedikitnya 1-2 jam
kompresi urine pasien  Posisikan klien tegak dan
mekanik normal dengan cucurkan air hangat di atas
kandung criteria hasil: perineum
kemih o   Cairan seimbang  Ukur suhu dan nadi, kaji
o   Berkemih teratur adanya peningkatan
 Kaji kekeringan kulit dan
membrane mukosa
3. Risiko tinggi Setelah dilakukan  Tentukan pemahaman dan
terhadap asuhan harapan terhadap proses

23
 koping keperawatan persalinan
individu selama….,diharap  Anjurkan mengungkapkan
tidak efektif kan koping pasien perasaan
b/d krisis efektif dengan  Beri anjuran kuat terhadap
situasi. criteria hasil: mekanisme koping positif dan
o  Pasien dapat bantu relaksasi 
mengungkapkan
peraannya
4. Risiko tinggi Setelah dilakukan         Pantau aktivitas uterus secara
terhadap asuhan manual
cedera keperawatan         Lakukan tirah baring saat
maternal b/d selama….,diharap persalinan menjadi intensif
efek obat- kan cidera         Hindari meninggikan klien
obatan terkontrol dengan tanpa perhatian
pertambahan criteria hasil:         Tempatkan klien pada posisi
mobilitas   o  TTV dbn tegak, miring ke kiri
gastrik. o  Aktivitas uterus         Berikan perawatan perineal
baik selama 4 jam
o  Posisi pasien         Pantau suhu dan nadi
nyaman         Kolaborasi pemberian
antibiotik (IV)

5. Risiko tinggi Setelah asuhan         Kaji adanya kondisi yang

terhadap keperawatan menurunkan situasi uteri
kerusakan selama….,diharap plasenta
gas janin b/d kan janin dalam         Pantau DJJ dengan segera bila
perubahan kondisi baik pecah ketuban 
suplay dengan criteria         Instuksikan untuk tirah baring
oksigen dan hasil: bila presentasi tidak masuk
aliran darah o   DJJ dalam pelvis
batas normal         Pantau turunnya janin pada

24
 o   Presentasi jalan lahir
kepala (+)         Kaji perubahan DJJ selama
o   Kontraksi kontraksi
uterus teratur
  
       KALA II
a.    Pengkajian
1)         Aktivitas/ istirahat
- Melaporkan kelelahan
- Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri /
teknik relaksasi
- Lingkaran hitam di bawah mata
2)         Sirkulasi
Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg
3)         Integritas ego
Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya
4)         Eliminasi
Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung
kemih
5)         Nyeri / ketidaknyamanan
-          Dapat merintih / menangis selama kontraksi
-          Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
-          Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
-           Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit
6)         Pernafasan
Peningkatan frekwensi pernafasan
7)         Seksualitas
-          Servik dilatasi penuh (10 cm)
-          Peningkatan perdarahan pervagina
-          Membrane mungkin rupture, bila masih utuh
-          Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi

25
b.   Diagnosa Keperawatan
1)         Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi
2)         Perubahan curah jantung b/d fluktasi aliran balik vena
3)         Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d pada interaksi
hipertonik
c.    Intervensi
Diagnosa
No Noc Nic
Keperawatan
1. Nyeri akut Setelah       Identifikasi derajat
b/d tekanan dilakukan ketidaknyamanan
mekanis asuhan       Berikan tanda/ tindakan
pada bagian keperawatan kenyamanan seperti perawatan
presentasi selama….,dihar kulit, mulut, perineal dan alat-alat
apkan nyeri tahun yang kering
terkontrol       Bantu pasien memilih posisi yang
dengan criteria nyaman untuk mengedan
hasil:        Pantau tanda vital ibu dan DJJ
o  TTV dalam       Kolaborasi pemasangan kateter
batas normal dan anastesi
o  Pasien dapat
mendemostra
sikan nafas
dalam dan
teknik
mengejan
2. Perubahan Setelah       Pantau tekanan darah dan nadi tiap
curah dilakukan 5 – 15 menit
jantung b/d asuhan       Anjurkan pasien untuk inhalasi
fluktasi keperawatan dan ekhalasi selama upaya
aliran balik selama…..,diha mengedan
vena rapkan kondisi       Anjurkan klien / pasangan memilih

26
 cardiovaskuler posisi persalinan yang
pasien mengoptimalkan sirkulasi
membaik
dengan criteria
hasil:
o  TD dan nadi
dalam batas
normal
o  Suplay
O2 tersedia
3. Risiko tinggi Setelah asuhan       Bantu klien dan pasangan pada
terhadap keperawatan posisi tepat
kerusakan selama….,dihar       Bantu klien sesuai kebutuhan
integritas apkan integritas        Kolaborasi epiostomi garis tengah
kulit b/d kulit terkontrol atau medic lateral
pada dengan criteria       Kolaborasi terhadap pemantauan
interaksi hasil: kandung kemih dan kateterisasi
hipertonik o  Luka perineum
tertutup
(epiostomi)

           KALA III
a.    Pengkajian
1)      Aktivitas / istirahat
Klien tampak senang dan keletihan
2)      Sirkulasi
 Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan kembali
normal    dengan cepat
 Hipotensi akibat analgetik dan anastesi
 Nadi melambat
3)      Makan dan cairan

27
 Kehilangan darah normal 250 – 300 ml
4)      Nyeri / ketidaknyamanan
Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil
5)       Seksualitas
-          Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
-          Tali pusat memanjang pada muara vagina
b.   Diagnosa Keperawatan
1)      Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kurang masukan
oral, muntah.
2)      Nyeri akut b/d trauma jaringan setelah melahirkan
3)      Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d posisi selama persalinan
c.    Intervensi
Diagnosa
No Noc Nic
Keperawatan
1. Risiko tinggi Setelah dilakukan     Instruksikan klien untuk
terhadap asuhan mendorong pada kontraksi
kekurangan keperawatan     Kaji tanda vital setelah
volume selama….,diharapk pemberian oksitosin
cairan b/d an cairanseimbang     Palpasi uterus
kurang denngan criteria     Kaji tanda dan gejala shock
masukan hasil:     Massase uterus dengan perlahan
oral, muntah. o  TTV dalam setelah pengeluaran plasenta
batas normal     Kolaborasi pemberian cairan
o  Darah yang parentral
keluar ± 200 –
300 cc
2. Nyeri akut Setelah dilakukan     Bantu penggunaan teknik
b/d trauma asuhan pernapasan
jaringan keperawatan     Berikan kompres es pada
setelah selama….,diharapk perineum setelah melahirkan
melahirkan an nyeri terkontrol     Ganti pakaian dan liner basah

28
 dengan criteria     Berikan selimut penghangat
hasil:     Kolaborasi perbaikan episiotomy
o  Pasien dapat control
nyeri
3. Risiko tinggi Setelah dilakukan     Palpasi fundus uteri dan massase
terhadap asuhan dengan perlahan
cedera keperawatan     Kaji irama pernafasan
maternal b/d selama….,diharapk     Bersihkan vulva dan perineum
posisi selama an cidera terkontrol dengan air dan larutan antiseptic
persalinan dengan criteria     Kaji perilaku klien dan
hasil: perubahan system saraf pusat
o  Plasenta keluar     Dapatkan sampel darah tali
utuh pusat, kirim ke laboratorium
o  TTV dalam untuk menentukan golongan
batas normal darah bayi
    Kolaborasi pemberian cairan
parenteral

            KALA IV
a.    Pengkajian
1)         Aktivitas
Dapat tampak berenergi atau kelelahan
2)         Sirkulasi
Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi,
mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia, atau
meningkat pada respon pemberian oksitisin atau HKK,edema, kehilangan
darah selama persalinan 400-500 ml untuk kelahiran pervagina 600-800
ml untuk kelahiran saesaria
3)         Integritas Ego
Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia
4)         Eliminasi

29
 Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis
5)         Makanan/cairan
Mengeluh haus, lapar atau mual
6)         Neurosensori
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi
spinal
7)         Nyeri/ketidaknyamanan
Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau
perbaikan episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot
tremor
8)         Keamanan
Peningkatan suhu tubuh
9)         Seksualitas
Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi
umbilicus, perineum bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae
mungkin pada abdomen, paha dan payudara.
b.   Diagnosa Keperawatan
1)         Nyeri akut b/d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan fisik dan
psikologis, ansietas
2)         Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d kelelahan/ketegangan
miometri
3)         Perubahan ikatan proses keluarga b/d transisi/peningkatan anggota
leluarga
c.    Intervensi
Diagnosa
No Noc Nic
Keperawatan
1. Nyeri akut b/d Setelah dilakukan       Kaji sifat dan derajat
efek hormone, asuhan ketidaknyamanan
trauma,edema keperawatan       Beri informasi yang tepat
jaringan, selama….,diharapk tentang perawatan selama
kelelahan fisik an nyeri terkontrol periode pascapartum

30
 dan psikologis, dengan criteria       Lakukan tindakan
ansietas hasil: kenyamanan
o   Pasien dapat control       Anjurkan penggunaan
nyeri teknik relaksasi
      Beri analgesic sesuai
kemampuan
2. Resiko tinggi Setelah dilakukan       Tempatkan klien pada
kekurangan asuhan posisi rekumben
volume cairan keperawatan       Kaji hal yang
b/d selama….,diharapk memperberat kejadian
kelelahan/kete an cairan simbang intrapartal
gangan dengan criteria       Kaji masukan dan
miometri hasil: haluaran
o   TD dalam batas       Perhatikan jenis
normal persalinan dan anastesi,
o   Jumlah dan kehilangan daripada
warna lokhea persalinan
dalam batas       Kaji tekanan darah dan
normal nadi setiap 15 menit
      Dengan perlahan massase
fundus bila lunak
      Kaji jumlah, warna dan
sifat aliran lokhea
    Kolaborasi pemberian
cairan parentral
3. Perubahan Setelah dilakukan      Anjurkan klien untuk
ikatan proses asuhan menggendong, menyentuh
keluarga b/d keperawatan bayi
transisi/pening selama…..,diharap       Observasi dan catat interaksi
katan anggota kan proses keluarga bayi
keluarga baik dengan criteria       Anjurkan dan bantu

31
 hasil: pemberian ASI, tergantung
o  Ada kedekatan ibu pada pilihan klien
dengan bayi
  

ASUHAN KEPERAWATAN
INTRANATAL CARE PADA Ny. R

Tempat Praktek : Ruang VK RAMA SINTA

Hari/ tanggal : Selasa, 21 November 2017
Pukul : 14.30 WIB

I. Pengkajian Intranatal
A. Identitas Klien

32
 Nama : Ny. R
Umur : 25 tahun
Alamat : penggaron
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : karyawan swasta
Pendidikan : SMA
Status Obstetri : G1P0A0
Dx. Medis : Kehamilan Aterm G1P0A0
Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Hub. dengan klien : suami
Pekerjaan : Swasta
Alamat : penggaron

B. Keluhan Utama
Perut nyeri, terasa kencang – kencang dan keluar lendir darah
pervaginam

C. Riwayat Persalinan Sekarang

1. Mulai tanda – tanda persalinan
a. Kontraksi
Kontraksi tidak teratur mulai tanggal 20 november 2017,
kontraksi teratur tanggal 21 november 2017 pukul 05.00, 3 x 10
menit lamanya 30 detik. Pembukaan 4 cm dari jam 14.00 sampai
sekarang belum nambah.
b. Pengeluaran Pervaginam
PPV lendir darah sejak sehari yang lalu sebelum dibawa ke RS

33
 c. Cairan Ketuban
Ketuban rembes tanggal 21 november 2017 pukul 18.00, warna
agak keruh, bau khas, pecah merembes
2. Pemeriksaan fisik
a. KU : compos mentis
b. Tanda Vital :
TD: 125 / 70 mmHg, N: 94x/mnt, RR: 22x/menit, S: 36,3˚C, RR:
24 x/menit
c. Kontraksi :
kontraksi adekuat 2 x 10 menit lama 25 detik
d. Pemeriksaan Leopoid
TFU 3 jari dibawah prosesus xifoideus (28 cm).
Leopold I :
Bagian atas teraba bulat lunak (bokong)
Leopold II :
 Bagian kiri teraba memanjang dan ada tahanan
(punggung)
 Bagian kanan teraba bagian-bagian kecil janin
(ekstremitas)
Leopold III : Bagian bawah teraba bulat, keras (kepala)
Leopold IV : Bagian bawah sudah masuk PAP 2 jari (divergen)

e. Pemeriksaan DJJ
DJJ (+)159 x/mnt
f. Pemeriksaan dalam pertama kali jam : 05.30
Hasil pembukaan serviks : 1 cm
Presentasi : kepala
Kondisi amnion : utuh menonjol
PPV : bloodsleem
g. Laporan Persalinan
Kala I

34
1. Mulai persalinan :
21 november 2017jam 05.30 WIB
2. Tanda dan gejala :
terjadi pembukaan uterus, PPV: bloodsleem, HIS 2x/ 10’/ 25 ".
3. TTV :
TD: 120 / 80 mmHg, N: 84x/mnt, RR: 24x/menit, S: 36,3˚C
4. Lama kala 1: 7 jam 35 menit
5. Keadaan psikososial:
Ny. R tampak cemas dan merasa kesakitan ketika ada
kontraksi
6. Tindakan :
a) Anjurkan tekhnik relaksasi, napas dalam
b) Berikan posisi yang nyaman
c) Beri dukungan pada klien
d) Anjurkan keluarga untuk memberi dukungan
e) Observasi perkembangan kondisi klien
7. Pengobatan : tidak ada
Kala II
1. Kala II mulai : tanggal 21 November 2017 jam 21.45WIB
2. Lama kala II : 15 menit
3. Tanda dan gejala
a) Dorongan untuk meneran
b) Tekanan pada anus
c) Perineum menonjol
d) Vulva membuka, pembukaan uterus lengkap
4. Jelaskan upaya meneran :
tarik napas panjang kemudian dihembuskan pelan-pelan,
meneran pandangan mata keperut.
5. Keadaan psikososial :
Ny. Rcemas, tetapi meneran sesuai anjuran, setelah bayi lahir
Ny. R tampak senang dan lega.

35
6. Tindakan :
a) Pimpin meneran saat ada HIS
b) Pasang O2 2 lt/m
c) Melakukan pertolongan persalinan dengan Vacum
Catatan Kelahiran
1. Bayi lahir jam : 21.45 WIB, jenis kelamin Laki-laki, BB :
2200 gr
2. Nilai APGAR : 8 – 9 – 9
3. Kepala membuka pintu, lakukan epistiotomi
4. Kepala lahir, terdapat lilitan tali pusat, DJJ turun (98
x/mnt)
5. Bonding ibu dan bayi :
Bayi lahir Laki-laki,jarak bayi 10 cm di depan vulva,
klem dilakukan pada tali pusat sepanjang 3 cm dan klem
satu lagi yang kearah plasenta 2 cmmengoleskan betadin
lalu menggunting tali pusat dan melakukan perawatan tali
pusat. Membersihkan muka bayi dan menghisap lendir
dan melakukan perawatan bayi baru lahir.
6. Bayi dihangatkan pada infant warmer di tunggu oleh
keluarga, diberi O2 2 lt/m.
7. TTV : TD: 110 / 80 mmHg, N: 90x/mnt, RR: 32x/menit,
S: 36,5˚C
8. Berikan Oxytocin 20 IU (1 amp) per IM
Kala III
1. Tanda dan gejala :
a) TFU teraba keras 2 jari di atas pusat
b) Kontraksi uterus baik, plasenta belum lahir
2. Plasenta lahir jam :21.55 WIB
3. Lama kala III : 5 menit
4. Cara lahir plasenta :

36
 Spontan, koteladon lengkap, tidak ada infark, tidak
hematome.
5. Karakteristik plasenta :
bentuk cakram, ukuran 12cm x 12cm x 3cm, panjang tali
pusat 35cm
6. Perdarahan : kurang lebih 100 cc
7. Keadaan psikososial :
Ny. R merasa tenang dan senang bayinya lahir sehat, lengkap
dan selamat
8. Kebutuhan khusus klien :
9. Tindakan :
a) Mengosongkan VU
b) Melakukan PTT
c) Melakukan heating pada laserasi perineum
d) Perawatan perineum
10. Pengobatan : tidak ada
Kala IV
1. Mulai jam :22.00
2. Lama kala IV : 2 jam
3. Keadaan uterus : kontraksi menurun, teraba lunak
4. Perdarahan : kurang lebih 150 cc
5. Bonding ibu dan bayi : inisiasi menyusui dini
6. Tindakan
a) Memeriksa kontraksi uterus
b) Melakukan pengawasan kala IV tiap 15menit

D. Keluhan Dasar Khusus

1. Oksigenasi
Klien tidak mengeluh adanya sesak nafas
2. Nutrisi

37
 Klien terakhir makan pukul 21.00 menghabiskan ¾ menu di rumah
sakit. Nafsu makan klien cukup baik, disamping makanan yang
disediakan klien juga makan kue dan buah yang dibawa sendiri.
Klien mengeluh sedikit mual namun menyadari itu bagian dari
proses kehamilan.
3. Cairan
Asupan per oral : air putih dan teh manis 600 – 800 cc dalam 1 hari
Klien menyatakan dan nampak tidak ada gangguan dalam
kemampuan minum, keinginan untuk minum tidak ada gangguan
4. Eliminasi
BAB terakhir : tanggal 21November jam21.15 WIB
BAK terakhir : jam 21.30 WIB
Keinginan BAK tidak ada gangguan,
5. Kenyamanan
Klien menyatakan muncul nyeri dengan karakteristik
P : setelah timbul HIS
Q : kuat seperti mencengkeram
R : di perut bagian bawah, kadang menyebar sampai ke punggung
S : skala 7
T : timbul sewaktu – waktu setelah HIS
Klien biasanya menarik nafas dalam dan mengelus (melakukan
pijatan ringan) di area perut yang nyeri saat HIS muncul

6. Pengetahuan
Klien sudah mengetahui cara meneran yang efektif dan posisi
persalinan yang tepat, klien mengetahuinya dari orang tuanya.
E. Riwayat Kesehatan
1. HPHT : 10 februari 2017
2. HPL : 17 november 2017
3. Persalinan lalu : Tidak ada

38
 4. Kunjungan antenatal : 7 kali ke klinik bidan
5. Masalah kehamilan sekarang :tidak ada
6. Masalah kehamila sebelumnya : tidak ada
7. Kelas Pre – Natal : tidak mengikuti
8. Persiapan persalinan :
persiapan kebutuhan persalinan seperti baju bagi ibu dan bayi serta
kesiapan mental dari ibu
9. Penyakit yang di derita ibu : tidak ada
10. Pengunaan obat selama hamil : vitamin dari bidan
11. Alergi :
klien menyatakan tidak ada alergi
12. Konsumsi alcohol/rokok/zat adiktif : tidak ada
13. Penggunaan pemacu persalinan : Oxicotin ½ cc
14. Persepsi ibu dan keluarga tentang persalinan
Klien dan keluarga menyatakan bahwa persalinan merupakan jalan
untuk kelahiran bayinya.
15. Bantuan yang diharapkan ibu dari keluarga pada saat persalinan
Klien sangat berharap bisa di dukung dan di tunggu oleh keluarga
khususnya ibu dan suaminya selama persalinan.
16. Riwayat kesehatan keluarga : klien tidak tahu.
F. Pemantauan Perkembangan Persalinan (Partograf)
Terlampir

II. Analisa Data

No. Data Interpretasi Masalah
(sign / symptom) (etiologi) (Problem)
1. Kala 1 Kontraksi uterus Nyeri
Data Subyektif :
Klien mengeluh nyeri saat HIS pada
perut bagian bawah

39
 Data Obyektif :
a. Pengkajian Nyeri
P : setelah timbul HIS
Q : kuat seperti mencengkeram
R : di perut bagian bawah, kadang
menyebar sampai ke
punggung
S : skala 7
T : timbul sewaktu – waktu setelah
HIS
b. Klien nampak cemas dan beberapa
kali memegang perutnya
2. Kala II Penekanan Resiko
Data Subyektif :- kepala, gangguan
Data Obyektif : menurunan perfusi
a. Kepala bayi lahir mengalami perfusi plasenta jaringan (pada
distosia bahu janin)
b. DJJ (98x/mnt), turun
3. Kala III dan IV Trauma jaringan Resiko infeksi
Data Subyektif : perineum
Klien mengeluh sakit di area vulva
Data Obyektif :
a. Terdapat laserasi perineum
b. Perdarahan per vagina
c. Area perineum kemerahan,
bengkak, teraba hangat

III. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus
2. Resiko gangguan perfusi jaringan pada janin berhubungan dengan
penekanan kepala dan penurunan fungsi plasenta
3. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan perineum

40
IV. Rencana keperawatan
No.D Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan NIC TTD
P
1. Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor nyeri dengan
keperawatan selama 1 x 24 komprehensif meliputi
jam masalah nyeri teratasi lokasi, karakteristik,
dengan kriteria: awitan/durasi, frekuensi,
1. Klien menyatakan kulitas, intensitas,
nyerinya berkurang keparahan dan faktor
(skala nyeri 3) presipitasi
2. Klien mengetahui 2. Minta klien menilai
penyebab nyeri dan cara nyeri / ketidaknyamanan
mengatasi nyeri dengan skala 0 -10 (0 :
3. Klien mampu mengatasi untuk tidak nyeri, 10 :
nyeri dengan teknik untuk nyeri hebat )
distraksi dan rileksasi 3. Observasi isyarat
serta nafas dalam ketidaknyamanan non–
4. Klien tidak menunjukan verbal
cemas ataupun 4. Berikan informasi tentang
melindungi area yang nyeri
nyeri 5. Ajarkan teknik non –
farmakologi seperti
distraksi , relaksasi dan
nafas dalam
6. Kolaborasikan pemberian
analgesik bila diperlukan
2. Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV setiap 15
keperawatan selama 1 x 30 menit
menit masalah gangguan 2. Monitor DJJ setiap 15
perfusi jaringan teratasi menit sampai bayi lahir

41
 dengan kriteria : 3. Pantau tanda – tanda
1. DJJ dalam rentang ketidak adekuatan O2
normal 120 – 160 seperti munculnya
x/menit sianosis maupun dypsnea
2. Klien tidak menunjukan 4. Berikan O2 2lt/mnt untuk
adanya sianosis, mensuplai kebutuhan
dypsnea dan hambatan janin
penafasan 5. Pandu klien melakukan
3. Klien menunjukan meneran dengan teknik
ventilasi yang adekuat yang tepat untuk
4. Klien menunjukan status mengoptimalkan
mental yang adekuat pernafasan

3. Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau tanda dan gejala Harni

keperawatan selama 1 x 30 infeksi
menit masalah resiko 2. Monitor TTV setiap 15
infeksi teratasi dengan menit
kriteria: 3. Lakukan perawatan
1. Klien tidak menunjukan perineum
tanda dan gejala infeksi 4. Ajarkan pada klien dan
2. TTV dalam batas normal keluarga perawatan
TD : 106 / 70 mmHg, N : perineum
60 -80 x/mnt, RR: 16 – 20 5. Ajarkan pada klien dan
x/mnt, S: 36,5 ˚C keluarga tanda dan gejala
3. Klien mengetahui hal – infeksi dan kapan harus
hal yang harus dilakukan melapor pada petugas
untuk menghindari kesehatan
infeksi 6. Pertahankan kebersihan
4. Klien dan keluarga ruangan dan alat yang
mampu melakukan digunakan klien
tindakan untuk 7. Berikan cefotaxim 2gr

42
 menghindari infeksi per IV

V. Implementasi keperawatan
Hari/tangga No Implementasi Respon pasien Ttd
l dx
pukul
Selasa 1 1. Memonitor nyeri dengan DS: Bagus
21 komprehensif meliputi P : setelah timbul
November lokasi, karakteristik, HIS
2017 awitan/durasi, frekuensi, Q : kuat seperti
kulitas, intensitas, mencengkeram
keparahan dan faktor R : di perut bagian
presipitasi bawah,
kadang
menyebar
sampai ke
punggung
S : skala 7
T : timbul sewaktu
– waktu setelah
HIS

DO:
pasien tampak
meringis

2. Meminta klien menilai DS:

nyeri/ketidaknyamanan pasien
dengan skala 0 -10 (0 : mengatakan
untuk tidak nyeri, 10 : nyerinya skala 7

43
 untuk nyeri hebat ) DO:
pasien tampak
meringis

3. Meobservasi isyarat DS :
ketidaknyamanan non– DO:
verbaL pasien tampak
meringis

4. Berikan informasi tentang DS: klien

Nyeri mengatakan
mengerti dengan
informasi yang
disampaikan
DO:
pasien tampak
bingung
5. mengajarkan teknik non – DO:
farmakologi seperti pasien terlihat
distraksi , relaksasi dan memperagakan
nafas dalam tehnik nafas dalam
saat terjadi nyeri

6. Mengkolaborasikan DO:
pemberian analgesik bila  asam
diperlukan mefenamat
500mg
 ceftriaxone 1
gr/1 ampl

44
2 1. Memonitor TTV DO :
setiap 15 menit TD:120/70 mmhg
N:91x/mnt
P:20x/mnt
S:36,5◦c

2. Memonitor DJJ DO:

setiap 15 menit DJJ:155
sampai bayi lahir

3. Memantau tanda – DO :
tanda ketidak tidak terdapat
adekuatan O2 seperti sianosis.
munculnya sianosis
maupun dypsnea

4. Memberikan O2 DO :
2lt/mnt untuk terpasang Oksigen
mensuplai 2 liter.
kebutuhan janin
5. Memandu klien DO :
melakukan meneran pasien tampak
dengan teknik yang meneran
tepat untuk
mengoptimalkan
pernafasan

3 1. Memantau tanda dan DO :

gejala infeksi tidak terdapat
infeksi

45
2. Memonitor TTV setiap DS: pasien mengat
15 menit kan tidak ada
keluhan
DO :
TD: 120/80 mmhg
N:92x/mnt
P:21x/mnt
S:37◦c

3. Melakukan perawatan DS:-

Perineum DO :
bekas luka jahitan
terlihat baik

4. Mengajarkan pada klien DS:-

dan keluarga perawatan DO :
Perineum keluarga
Pasien tampak
mengerti cara
perawatan
perineum

5. Mengajarkan pada klien DS: pasien mengat

dan keluarga tanda dan kan bersedia
gejala infeksi dan DO:
kapan harus melapor keluarga pasien
pada petugas kesehatan tampak bingung

6. Mempertahankan DO :
kebersihan ruangan dan kondisi ruangan
alat yang digunakan tampak bersih

46
 klien

7. Meberikan cefotaxim DO :
2gr per IV injeksi cefotaxim
sudah diberikan.

Evaluasi keperawatan

No Hari / tanggal DX Evaluasi TTD

1 Selasa 1 S: pasien mengatakn hilang timbul BAGUS
21 November O:paisen tampak cemas
2017 A:masalah belum teratasi
22.45 WIB P:lanjutkan intervensi
- Relaksasi nafas dalam
- Evaluasi kualitas nyeri
23.00 2 S:- HARNI
O:Kepala bayi lahir mengalami distosia
bahu, DJJ (98x/mnt), turun

47
 A:masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
7.00 3 S:pasien mengatakan tidak mengetahui RINI
mpa yang harus dilakukan untuk
mencegah infeski

O:Pasien banyak bertanya tentang

proses persalinan
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Pantau tanda dan gejala infeksi
- Pantau TTV setiap 15 menit

BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
.KesimpulanPersalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi
yaitu bayi, plasenta serta selapunya yang dapat hidup dari dalam uterus
melalui vagina atau jalan lain dengan menggunakan tenaga ibu sendiri.
Partus Normal / Partus Biasa adalah bayi lahir melalui vagina dengan letak
belakang kepala / ubun-ubun kecil, tanpa memakai alat / pertolongan
istimewa, serta tidak melukai ibu maupun bayi (kecuali episiotomi),
berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam.
1. Pembagian Fase/Kala Persalinan
a. Kala I : Pematangan dan pembukaan serviks sampai lenkap (kala

48
 pembukaan)
b. Kala II : Pengeluaran bayi (kala pengeluaran)
c. Kala III : Pengeluaran plasenta (kala uri)
d.Kala IV : Masa 2 jam setelah partus, terutama untuk observasi
2. HIS
His adalah gelombang kontraksi ritmis otot polos dinding uterus yang
dimulai dari daerah fundus uteri dimana tuba fallopi memasuki dinding
uterus, awal gelombang tersebut di dapat dari ‘pacemaker’ yang terdapat
di dinding uterus daerah tersebut.
Kesimpulan laporan adalah pada saat dilakukan evaluasi asuhan
keperawatan yang telah diberikan pada klien masalah klien dapat teratasi.
Dengan semua contoh asuhan keperawatan yang dapat di berikan pada
intranatal.

B.Saran 
1. Kepada wanita khususnya ibu hamil diharapkan secara rutin
memeriksakan
2. kehamilannya untuk mendeteksi adanya kelainan pada ibu dan janin

DAFTAR PUSTAKA

Depkes.(2008). Pelatihan Klinik Asuhan Persalinan Normal. Jakarta: USAID

FKUI. (2007). Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius.
Gary dkk. (2008). Obstetri Williams, Edisi 21. Jakarta, EGC.
Hafifah. (2011). Laporan Pendahuluan pada Pasien dengan Persalinan
Normal. Dimuatdalam http:///D:/MATERNITY%20NURSING/LP
%20PERSALINAN/laporan-pendahuluan-pada-pasien-dengan.html (Diakse
s tanggal 21 November 2017)
Mc Closky & Bulechek. (2000). Nursing Intervention Classification
(NIC). United States of America: Mosby.
Meidian, JM. (2000). Nursing Outcomes Classification (NOC). United States of
America: Mosby.

49
Mitayani. (2009). Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC
Wiknjosostro. (2002). Ilmu Kebidanan Edisi III. Jakarta: Yayasan Bima pustaka
Sarwana Prawirohardjo.

50