KELiENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh

Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 107'10. Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http:rrsimp3tika.kemenag.go.id

SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK uer.zo13112o1733

PUSAT LAYANAN PTK
SIMPATIKA
512a
Tanggal : 6 Februari 2021
Kepada yth, Perihal : Pengajuan Perubahan Data Rinci
Admin SIMPATIKA
di Kantor Kementerian Agama
Kab, Malang - Jawa Timur

Dengan hormat,

Melalui surat ini, Saya yang tercantum dibawah ini:

Nama ULFA AZIZAH

PeglD 2051 81 221 90001

Token PILsHL

Mengajukan PERUBAHAN DATA RINCI saya sebagi PTK sesuai dengan kondisi terbaru dan berdasarkan dokumen
legal yang benar. Dan saya juga bersedia menyediakan dokumen pendukung apabila dibutuhkan.

Bersama surat ini saya lampirkan:

. Daftar Perubahan Data Rinci saya

Saya mohon bantuan saudara Administrator untuk

memverifikasi dan memvalidasi kelengkapan Data Rinci saya.

Terima kasih.

6 Februari 2021

Hormat saya,

t/ f,,.
ULFA MIZAH

Cdtatam:
- WD Kepala Matlrasah/Sekoloh Induk harap dibubuhi stempel resmi Modra,soh,/Seko/oh.
- Setiap lenthur lampiron harap clibubuhi para.f Kepuh LladrosohlSekoloh Imluk atau distempel.