KELiENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh

Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 107'10. Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http:rrsimp3tika.kemenag.go.id

SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK uer.zo13112o1733

PUSAT LAYANAN PTK
SIMPATIKA
512a
Tanggal : 6 Februari 2021
Kepada yth, Perihal : Pengajuan Perubahan Data Rinci
Admin SIMPATIKA
di Kantor Kementerian Agama
Kab, Malang - Jawa Timur

Dengan hormat,

Melalui surat ini, Saya yang tercantum dibawah ini:

Nama ULFA AZIZAH

PeglD 2051 81 221 90001

Token PILsHL

Mengajukan PERUBAHAN DATA RINCI saya sebagi PTK sesuai dengan kondisi terbaru dan berdasarkan dokumen
legal yang benar. Dan saya juga bersedia menyediakan dokumen pendukung apabila dibutuhkan.

Bersama surat ini saya lampirkan:

. Daftar Perubahan Data Rinci saya

Saya mohon bantuan saudara Administrator untuk

memverifikasi dan memvalidasi kelengkapan Data Rinci saya.

Terima kasih.

6 Februari 2021

Hormat saya,

t/ f,,.
ULFA MIZAH

Cdtatam:
- WD Kepala Matlrasah/Sekoloh Induk harap dibubuhi stempel resmi Modra,soh,/Seko/oh.
- Setiap lenthur lampiron harap clibubuhi para.f Kepuh LladrosohlSekoloh Imluk atau distempel.
 :.--=',::.::.:: -:;

SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK ter2ot3,tt2ci7k:

=_S:- L:..YANAN pTK
: ,,:-- - : 512a
:t,':lQ- ", l:=TAR PER,_jBAlAN DATA
SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK

Biod ata

Jeris Data Data Lama Data Baru

Telpon selular 081 21 7375685 a822692712A5

Data Keluarga

Data Keluarga Jenis Data Data Lama Data Baru

NIK 35070941 081 60003

Nama Lengkap Fakhitah Hanun kinandari

Anak Kanduno
Tempat Lahir ItJalang

Tanggal Lahir 1 Agusius 20'16

NIK 3507091 50S'1 9000s

Nama Lengkap lr,luhammad lbrahim Abdurrahman

Anak Kandung
Tempat Lahir Malang

Tanggal Lahir 1 5 September 201 I