BAB 8

Ileus dan obstruksi usus kecil pasca operasi dini (Early

Postoperative Small Bowel Obstruction / EPSBO)

“Kenyataannya adalah bahwa kebanyakan pasien [dengan obstruksi usus pasca

operasi dini] akan membaik tanpa Anda pernah mengetahui apakah itu obstruksi

mekanis atau 'hanya' ileus.”

Jika Anda menemukan metode yang efektif untuk mencegah perlekatan

intraperitoneal atau pengobatan untuk mencegah atau mengobati ileus pasca

operasi, Anda berhak mendapatkan Hadiah Nobel! Sampai saat itu kita semua

harus menghadapi dua kondisi yang sering membuat kesal ini yang merusak

kehidupan bedah kita. Anda sudah melakukan hemikolektomi laparoskopi tanpa

darah yang banyak; Anda benar-benar mengikuti protokol "operasi jalur cepat"

dan "pelepasan cepat". Sayangnya, pada hari kelima pasca operasi, pasien Anda -

yang Anda janjikan akan ada di rumah, mengunyah makaroni & keju favoritnya,

dalam dua hari - masih terbaring di ranjang rumah sakit, dengan perut seperti

balon, selang nasogastrik di dalamnya hidungnya, menatapmu dengan depresi.

Sebuah gangguan!

Apakah ini obstruksi usus kecil pasca operasi awal (EPSBO) atau 'hanya'

ileus? Bisa jadi salah satunya dan dalam banyak kasus, seperti yang dinyatakan

dalam pepatah di atas, kita tidak akan pernah tahu jawabannya, yang akan

menjadi tidak relevan ketika pasien akhirnya mulai kentut. Dalam bab ini kita

tidak akan membahas topik umum obstruksi usus halus atau obstruksi kolon (yang

1
dibahas dalam buku 1 sebelumnya) tetapi fokus pada ileus dan EPSBO yang

berkembang segera setelah operasi perut.

Di beberapa negara istilah "ileus" dan "obstruksi" digunakan untuk

menggambarkan kondisi yang sama; namun, kebijaksanaan yang berlaku

membedakan antara:

 Istilah "ileus" menggambarkan "ileus paralitik" yang berkembang setelah

operasi pada abdomen. Hal ini mempengaruhi, pada tingkat tertentu, seluruh

panjang saluran pencernaan dari perut ke rektum. Khususnya, ileus dapat

berkembang juga setelah operasi atau trauma non-abdominal (misalnya luka

bakar parah, patah tulang belakang, resusitasi masif, sepsis parah…).

 EPSBO mengacu pada obstruksi mekanis usus halus (usus besar sangat

jarang) karena dua mekanisme utama: adhesi atau penahanan di dalam hernia

internal (misalnya, cacat mesenterika yang tidak disutradarai) atau yang

eksternal (misalnya situs trocar). Yang kami maksud dengan 'awal' adalah 30

hari pertama pasca operasi.

Sedangkan ileus pasca operasi dianggap sebagai fenomena fisiologis -

beberapa kerja lambat dari usus adalah 'normal' - EPSBO dianggap sebagai

'komplikasi'. Tetapi ketika ileus terjadi lebih lama melebihi apa yang diharapkan

sebanding dengan operasi tertentu maka hal ini mulai terlihat seperti komplikasi.

1. Pertimbangan pra-operasi

Sebelum operasi, tidak banyak yang dapat dilakukan untuk mencegah ileus

atau EPSBO kecuali pemilihan operasi yang cermat dan persiapan pasien yang

optimal seperti yang dijelaskan pada bab-bab sebelumnya.

2
 Durasi yang diekspektasi dari ileus pasca operasi berkorelasi dengan besarnya

operasi yang dilakukan dan indikasi yang mendasarinya. Diseksi mayor,

perpindahan dan eksposur usus yang lama, peritoneum yang ‘gundul’ dan

meradang, sisa nanah atau bekuan intra atau retroperitoneal, semuanya

berhubungan dengan ileus yang berkepanjang. Kami selalu mencantumkan

kemungkinan ileus pasca operasi di dalam informed consent dan menyebutkannya

selama diskusi praoperasi: “Anda tahu, kebanyakan pasien seperti Anda akan

minum dan makan dan pulang sehari setelah operasi usus buntu yang lancar.

Tetapi kadang-kadang, usus bisa menjadi malas setelah dimanipulasi, atau jika

usus buntu berlubang dan ditemukan nanah. Dalam hal ini perut Anda mungkin

membengkak dan Anda bahkan mungkin membutuhkan selang di hidung Anda

selama beberapa hari. ” Ketika pasien dan keluarga menyadari bahwa usus bisa

menjadi 'malas' setelah operasi abdomen - dan jika itu terjadi, itu bukan salah

Anda, tetapi fenomena kejadian yang buruk terjadi - mereka akan menerima

keadaan ileus yang berkepanjangan dengan lebih anggun.

Jika beberapa derajat ileus tertentu dipastikan terjadi setelah operasi,

perkembangan EPSBO tidak dapat diprediksi. Anda harus mengerahkan upaya

selama operasi untuk mencegahnya, tetapi tidak ada yang dapat Anda lakukan

sebelum operasi kecuali memperingatkan pasien yang menjalani prosedur khusus

yang rentan terhadapnya. EPSBO lebih mungkin terjadi setelah operasi usus

halus, terutama bila dilakukan untuk mengobati obstruksi usus halus (SBO), baik

adhesif maupun ganas.

3
 Secara umum, prosedur laparoskopi menurunkan risiko SBO adhesif jangka

panjang. Tampaknya hal ini berlaku juga untuk EPSBO meskipun hal ini tidak

terbukti.

2. Pertimbangan intraoperatif

Berusaha keras untuk melakukan operasi yang sempurna adalah strategi

terbaik Anda untuk mencegah ileus dan EPSBO.

Pencegahan Ileus

Semakin sedikit Anda memanipulasi usus, semakin baik. Kuncinya adalah:

diseksi lembut dan penanganan jaringan, tidak perlu menghilangkan peritoneum,

hemostasis hati-hati untuk menghindari hematoma, evakuasi semua kontaminan,

tidak menggunakan kauter dengan hati-hati. Usus yang terpapar dalam waktu

lama harus dihindari - basahi secara berkala dengan larutan garam hangat, dan

lindungi dari cedera retraktor yang ditimbulkan oleh asisten yang bermaksud baik

tetapi tertidur. Selain itu: hindari membiarkan usus kecil nongkrong di luar perut

di satu sisi dalam waktu lama dan jangan biarkan menjadi biru saat sedang sibuk

dengan hal lain. Tentu saja, semakin lama operasi, semakin tinggi risiko ileus.

Ahli anestesi dapat memberikan bagiannya pada asal-usul ileus dengan

membanjiri pasien dengan i.v. cairan - usus edematous cenderung lamban!

Pencegahan EPSBO

Pada akhir dari operasi, berhati-hatilah untuk menutup setiap cacat

mesenterika atau peritoneal yang dapat menjadi tempat hernia internal, yang dapat

‘memenjarakan’ usus halus. Tentu saja, melakukan hal ini dapat menjadi lebih

sulit selama prosedur laparoskopi dan ini menjelaskan peningkatan insiden SBO

4
yang tercekik setelah operasi bariatrik laparoskopi (Bab 23). Pembedahan yang

kasar, yang menyebabkan cedera pada permukaan peritoneum, tidak hanya

berkontribusi pada ileus tetapi juga mendorong perlekatan fibrinosa awal yang

menyebabkan EPSBO. Ingat: semakin banyak adhesi yang Anda lisis, semakin

banyak yang baru akan terbentuk.

Oleh karena itu, batasi adhesiolisis seminimal mungkin untuk mendapatkan

eksposur yang diperlukan untuk menghilangkan adhesi yang menghalangi - jika

Anda mengoperasi SBO. Lisis dari perlengketan non-obstruksi kronis harus

dihindari karena mereka 'mengunci' usus kecil dalam posisi terbuka – melepaskan

nya tidak produktif. Jangan meninggalkan 'benda asing' yang dapat melekat pada

lilitan usus dan kemudian menghalangi: misalnya, batu empedu yang 'hilang',

simpul panjang jahitan yang tidak dapat diserap, atau staples atau klip yang salah

arah. Pada akhir prosedur laparoskopi dengan hati-hati tutup situs trocar (> 5mm),

termasuk peritoneum yang mendasarinya - ini bukan tempat yang tidak biasa

untuk penahanan usus pada periode pasca operasi. Tempat pembuangan, jika

Anda masih menggunakan saluran karet pasif (saya bertanya-tanya mengapa?),

Tidak boleh terlalu lebar untuk memungkinkan usus terperangkap dalam

kerusakan fasia setelah pembuangan saluran pembuangan. Hal yang sama berlaku

untuk situs stoma. Di akhir operasi, ganti usus kecil pada posisinya, biarkan loop

jatuh dan berbaring dengan nyaman - Anda dapat mengatur letak usus kecil

menjadi kurva yang bagus seperti meletakkan selang air ke dalam ember; ingat

bahwa jejunum milik perut bagian atas dan ileum milik bagian bawah. Hindari

meninggalkan cacat omental yang menyebabkan usus turun; jika perlu lepaskan

5
omentum, atau apa yang tersisa darinya, dari dinding perut dan biarkan menutupi

visera, melindunginya dari garis jahitan fasia. Saat menutup fasia, berhati-hatilah

agar usus tidak tersangkut di garis jahitan - masukkan jari Anda lagi untuk

memastikan lagi.

Haruskah Anda meninggalkan selang nasogastrik (NGT) di akhir operasi?

Sekitar 30 tahun lebih yang lalu, kita tidak akan melihat pasien pasca

laparotomi meninggalkan OR tanpa selang di hidungnya. Tapi, untungnya ada

beberapa kemajuan selama bertahun-tahun dan ahli bedah menyadari bahwa tidak

semua pasien membutuhkan NG tube setelah operasi abdomen; sebaliknya, kita

harus menggunakannya secara selektif.

Ini adalah kesempatan untuk mengingatkan diri kita sendiri tentang fungsi

sebenarnya dari NGT – terutama fungsi NGT setelah operasi ?

 Mencegah aerophagia - menelan udara terus menerus yang cenderung

menumpuk di perut dan usus yang lumpuh oleh ileus pasca operasi,

berkontribusi pada distensi perut.

 Mendekompresi 'backwash' ke dalam abdomen dari cairan usus yang

menumpuk di usus kecil yang lumpuh - atau di atas tempat obstruksi mekanis

- sehingga mengurangi distensi usus, yang sebaliknya berkontribusi pada

ileus.

 Dekompresi abdomen yang distensi, mencegah aspirasi paru isi lambung:

komplikasi yang dapat berkembang pada pasien pasca operasi yang rentan

pada saluran napas mereka (misalnya pasien tumpul dengan refleks muntah

depresi, pasien dibius dengan ventilasi mekanis).

6
 NGT tidak melindungi anastomosis usus yang ditempatkan di bagian distal

karena setiap harinya cairan disekresikan di bagian distal perut yang

mengalami dekompresi.

Jadi jika NGT dapat memenuhi semua hal di atas mengapa tidak digunakan secara

rutin?

Karena:

• Banyak penelitian menunjukkan bahwa kebanyakan pasien tidak mendapat

manfaat dari NGT: ileus fisiologis mereka terbatas dan tidak diperpendek oleh

NGT.

• NGT menyebabkan komplikasi: mengganggu pernapasan, berkontribusi pada

komplikasi paru, menyebabkan erosi lambung, refluks esofagitis, dan

menyebabkan ketidakseimbangan cairan / elektrolit.

• Pasien cenderung tidak menyukai pemasangan NGT

Lalu apa indikasi kami untuk tidak melepas NGT di akhir operasi?

• Setelah operasi darurat ketika temuan intra-operasi memprediksi bahwa

kemungkinan terjadi ileus. Misalnya: peritonitis difus, ruptur aneurisma aorta

perut.

• Setelah operasi darurat untuk mengobati obstruksi usus (usus halus atau

kolon) atau iskemia usus dimana kemungkinan terjadi ileus atau EPSBO.

• Setelah laparotomi karena trauma, di mana edema viseral dan sindrom

kompartemen abdomen diprediksi terjadi.

• Setelah operasi perut elektif mayor yang melibatkan diseksi ekstensif,

manipulasi usus dan trauma jaringan - misalnya, pankreatektomi.

7
• Untuk mencegah distensi lambung dan aspirasi setelah operasi apa pun ketika

pasien tidak mungkin dapat melindungi jalan napasnya (misalnya, pasien

dengan trauma kepala).

• Pada setiap pasien yang masuk ICU untuk mendapatkan ventilasi mekanis.

• Dalam beberapa UGI:

1. Tabung transanastomotik untuk makan;

2. Untuk mencegah distensi pada bekas jahitan berisiko tinggi (misalnya

duodenum).

Pada dasarnya setelah laparotomi darurat yang signifikan, pasien di ruang

pemulihan atau ICU akan menggunakan selang NGT; hal sebaliknya berlaku

setelah prosedur elektif, di sini NGT dapat dilepas dalam banyak kasus.

3. Pertimbangan pasca operasi

Sekarang mari kita kembali ke skenario kasus yang disebutkan di awal bab ini.

Pada hari ke-empat setelah hemikolektomi dan pasien - kepada siapa Anda

berjanji untuk berada di rumah, mengunyah makanan favoritnya, dalam dua hari –

masih terbaring di ranjang rumah sakit, dengan perut seperti balon, nasogastrik.

tabung di hidungnya, melihatmu dengan depresi. Keluarganya gelisah. Apa

sekarang?

Nah, kemungkinan besar Anda berurusan dengan ileus fisiologis pasca operasi

yang seharusnya sembuh secara bertahap - usus halus harus segera kembali

beraktivitas, diikuti, satu atau beberapa hari kemudian, oleh abdomen; usus besar,

yang paling lamban, adalah yang terakhir mulai bergerak. Luas ileus semacam itu

tidak dapat diprediksi - pada beberapa pasien dapat diabaikan, pada pasien lain

8
lebih signifikan; beberapa hanya akan kembung sedikit, yang lain akan muntah

dan membutuhkan penyisipan (atau penyisipan ulang) dari NGT, yang telah

dilepas.

Namun, kegagalan pasien Anda untuk makan, kentut, atau buang air besar

lebih dari lima hari setelah laparotomi (atau laparoskopi) menandakan ileus yang

berkepanjangan dan ini seharusnya mulai mengkhawatirkan Anda. Sekarang Anda

harus memastikan bahwa ini 'hanya' sebuah ileus dan tidak ada kondisi mendasar

yang memperpanjangnya. Anda juga harus mengecualikan kemungkinan EPSBO.

Anda harus mengambil langkah diagnostik lebih lanjut yaitu:

• Perbedaan klinis antara ileus dan EPSBO sangat sulit. Dalam kedua kondisi

tersebut perut buncit dan lunak. Dogma dan buku teks mengajarkan Anda

bahwa di ileus perut tidak bersuara saat auskultasi sementara harus berisik saat

ada obstruksi mekanis. Sayangnya, perut yang baru saja dioperasi tidak selalu

berperilaku sesuai dengan ritual atau buku teks - auskultasi perut untuk

gerakan peristaltik sama akuratnya dengan horoskop. Bukan berarti seseorang

tidak dapat membedakan apakah perut diam atau berisik tetapi tidak secara

akurat membedakan antara ileus dan EPSBO. Jika pasien sudah buang angin

atau BAB lalu berhenti, kemungkinan Anda terkena EPSBO jauh lebih tinggi.

Namun secara keseluruhan gambaran klinis cenderung tidak spesifik.

• Setiap bukti SIRS yang sedang berlangsung harus membuat Anda memikirkan

kemungkinan komplikasi yang terjadi di abdomen. Misalnya, tanda lunak dari

kebocoran anastomosis termasuk ileus. Ileus yang menetap adalah tanda

9
 peringatan bahwa segala sesuatunya tidak baik - di dalam abdomen atau

bahkan mungkin di luarnya (misalnya pneumonia).

• Radiologi. Foto polos abdomen pada ileus biasanya akan menunjukkan

distensi gas yang signifikan pada usus halus dan usus besar. Namun, EPSBO

sering kali menunjukan gambaran 'parsial', yang menampilkan loop usus halus

yang membengkak serta jumlah udara yang bervariasi di usus besar. Rontgen

polos sangat jarang memberi Anda diagnosis spesifik. Oleh karena itu, di

zaman sekarang ini, CT abdomen dan panggul dengan kontras yang larut

dalam air (melalui NGT) adalah cara yang harus dilakukan. Ini akan

mendiagnosis, atau mengesampingkan, penyebab potensial ileus dan ini akan

membantu Anda membedakan antara ileus (kontras mencapai usus besar) dan

EPSBO (kontras gagal mencapai usus besar). Jika Anda tidak memiliki CT

yang dapat Anda gunakan di tempat bekerja, ‘Gastrografin Challenge' melalui

NGT adalah alternatif yang masuk akal (lihat di bawah).

Bagaimana cara menangani pasien ini?

1. Pasang NGT - jika belum- untuk mengurang distensi, mual dan muntah, dan

ukur residu lambung. Tentu saja, pasien membenci selang tersebut dan dengan

memasukkan atau memasukkannya kembali kita seperti 'mengaku gagal' .

Tetapi kita harus merasa 'kasihan' pada pasien dan menunda pemasangan

adalah kontraproduktif. Selang NGT akan segera memperbaiki gejala pasien

dan merupakan andalan dalam pengelolaan ileus berkepanjangan dan EPSBO

- mempercepat resolusinya.

10
2. Seperti yang telah disebutkan: cari dan perbaiki, jika ada, penyebab potensial

ileus berkepanjangan. Hematoma, abses, sputum atau kebocoran anastomotik,

pankreatitis pasca operasi, kolesistitis akalkulus pasca operasi - semua dapat

menghasilkan ileus atau meniru EPSBO.

3. Periksa dan koreksi elektrolit dan ketidakseimbangan cairan (misalnya

hipokalemia berkontribusi pada ileus. Ingat: hipomagnesemia harus dikoreksi

untuk memungkinkan perubahan kadar kalium!).

4. Pertimbangkan untuk memulai nutrisi parenteral jika ileus / EPSBO berlanjut

lebih dari seminggu. Ingat: hipoalbuminemia menyebabkan edema usus dan

dengan demikian menambah ileus (enteropati hipoalbuminemik).

5. Agen opiat yang digunakan untuk analgesia pasca operasi menekan motilitas

usus dan dengan demikian meningkatkan ileus. Gunakan dengan hati-hati.

Jelas, semakin sedikit rasa sakit, semakin sedikit permintaan akan opiat. Oleh

karena itu, operasi laparoskopi menguntungkan

6. Terdapat penelitian yang menunjukkan bahwa pijat perut manual dan

mengunyah permen karet dapat meredakan ileus. Tidak ada salahnya mencoba

modalitas yang tidak berbahaya ini. Kami mendorong pasien untuk

mengunyah permen karet. Biarkan keluarga pasien memijat perut pasien

7. Obat-obatan. Meskipun eritromisin dan metoklopramid efektif dalam

mengatasi gastroparesis pasca operasi, tidak ada yang terbukti efektif untuk

ileus usus halus atau ileus kolon.ungkan dan begitu juga anestesi epidural

pasca operasi.

11
8. Anda harus mendorong pasien untuk berjalan sesering mungkin dan sering

mengubah posisi saat berbaring di tempat tidur (dari sisi ke sisi). Hal ini akan

menstimulasi usus, merangsang motilitas dan, dalam kasus EPSBO. Belum

ada bukti tingkat tinggi untuk ini tetapi tampaknya masuk akal. Setidaknya

bisa mencegah atelektasis dan DVT.

9. Seperti yang telah disebutkan, pada hari kelima pasca operasi akan dikerjakan

CT dengan kontras. Jika ileus yang memanjang benar-benar tidak terduga

setelah prosedur awal (misalnya perbaikan hernia pusar kecil), perlu dicari

penyebab nya agar dapat diperbaiki. Agen kontras oral yang larut dalam air

(Gastrografin®) yang kami gunakan dengan CT mengurangi edema usus dan

mempercepat transit usus - kami percaya pada manfaat terapeutiknya,

mempercepat resolusi ileus serta EPSBO.

10. Kadang-kadang, ketika tanda SIRS tidak ada (tidak perlu khawatir tentang

penyebab infeksi atau inflamasi yang mendasari ileus), dibandingkan dengan

langsung melakukan CT scan, kami akan mulai dengan Gastrografin

challenge: masukan Gastrografin® 100cc melalui NGT, jepit selang dan ambil

foto polos abdomen setelah 4-6 jam. Jika terlihat kontras yang masuk ke

rektum berarti apa pun masalahnya, baik itu ileus atau EPSBO, sekarang telah

teratasi.

11. Dengan tidak adanya penyebab intra- atau ekstra-abdominal untuk ileus, dan

ketika 'ileus' tidak merespon Gastrografin challenge, diagnosis kerja Anda

adalah EPSBO, yang dalam kebanyakan kasus (pengecualian dibahas di

bawah) disebabkan oleh adhesi. Pada sebagian besar kasus, sembuh secara

12
 spontan dalam dua minggu. Risiko strangulasi pada EPSBO adhesif dapat

diabaikan; oleh karena itu, jangan terburu-buru untuk mengoperasikan

kembali; obati secara konservatif, dengan NGT dan dukungan nutrisi, selama

10-14 hari - bahkan, terkadang Anda harus menunggu lebih lama - hingga

sebulan. Kegagalan resolusi memaksa Anda kembali ke OR, untuk operasi

yang mungkin terbukti sulit dan berbahaya adhesi yang muncul di awal dan

adhesi vaskular yang menyemen usus di banyak titik. Ingat: kuncinya adalah

kesabaran! Anda berada di bawah tekanan terus-menerus dari pasien dan

keluarganya untuk "melakukan sesuatu". Tapi jangan menyerah! Biasanya,

pada hari kesembilan pasca operasi, tepat sebelum Anda memutuskan bahwa

cukup sudah - ayo ke OR - pasien akan mengalami membaik.

Berpikirlah diluar kebiasaan

Apa yang telah kita bahas sejauh ini adalah pertimbangan umum, tetapi tentu saja

setiap pasien berbeda dan harus dipertimbangkan secara individual.

Jangan lupa bahwa pasien pasca operasi dapat mengalami komplikasi abdomen

yang menyebabkan ileus, dimana tidak berhubungan langsung dengan operasi

awal. Sebagai contoh:

1. Iskemia mesenterika akibat trombosis vena mesenterika telah dijelaskan

setelah laparatomi mayor dan prosedur laparoskopi. Trombosis arteri

mesenterika, yang dikaitkan dengan pneumoperitoneum yang berkepanjangan

pada pasien yang rentan, juga telah dijelaskan bisa terjadi setelah

kolesistektomi laparoskopi walau lancar. Iskemia mesenterika karena keadaan

aliran yang rendah dapat semakin berkembang pada pasien yang sakit kritis.

13
 Sekali lagi: presentasi pada pasien pasca operasi tidak spesifik: ileus! Pikirkan

tentang itu dan gunakan CT scan!

2. Hernia eksterna yang inkarserata. Seorang wanita lanjut usia mengalami

distensi abdomen yang ditandai dua hari setelah perbaikan rawat jalan dari

hernia ventral. Dia diterima kembali dengan diagnosis 'ileus', yang berlanjut.

Beberapa hari kemudian hernia femoralis yang terjepit didiagnosis dengan CT

scan. Ingat: peningkatan tekanan intra-abdominal dan distensi usus yang

mengikuti operasi dapat menjadi predisposisi penahanan hernia dinding

abdomen yang hingga saat itu asimtomatik. Pemeriksaan fisik pasien yang

cermat dan lengkap akan mengungkapkan tonjolan femoralis saat masuk

kembali. Hanya pahlawan super yang dapat melihat menembus pakaian, bagi

kita semua akan membantu jika melihat area femoralis setelah melepas jeans

dan celana dalam. Selalu periksa pasien sepenuhnya.

Tabel. Obstruksi usus kecil pasca operasi dini (EPSBO) setelah operasi
spesifik. Dimodifikasi dari: Schein’s Common Sense Emergency
Abdominal Surgery, Edisi ke-3. Springer Verlag, © 2010: Bab 48.
Index Operasi Pertanyaan Pertimbangan
Apakah usus tertahan CT scan, jika benar
Laparoskopi
di situs trocar? operasi segera
Apakah usus tertahan
Kolonostomi / CT scan, jika benar
di belakang stoma yang
Ileostomi operasi segera
muncul?
Apakah usus prolapse CT scan,
Reseksi Pelvis Mayor atau tertahan pada pertimbangkan operasi
celah pelvis baru? ulang
Apakah sumber
CT Scan, tunggu dan
Laparatomi untuk SBO obstruksi bias
observasi
dihilangkan?
CT Scan, biasanya
Apakah ada abses, respon pada antibiotic ,
Apendiktomi
mucus? bisa drainase
perkutaneus
Karsinomatosis Seberapa luas? Bisa di Pertimbangkan hindari

14
 operasi, pilih paliatif
reseksi?
seperi gastrostomy
Pertimbangkan
Anastomosis Intestinal Lihat teks diatas
obstruksi anastomosis
EPSBO setelah prosedur laparoskopi

Adhesi bertanggung jawab pada setengah dari pasien dan inkarserata usus

halus. Dalam sebagian besar kasus akhir-akhir ini, usus tersangkut di tempat

penyisipan trocar 10 atau 12mm dan situs porta pusar adalah yang paling umum.

Penutupan yang adekuat dari defek fasia tidak menghalangi kemungkinan

penahanan lokasi trocar pada usus; yang mana hernia Richter strangulasi dapat

berkembang, dengan usus terperangkap di ruang preperitoneal di belakang defek

fasia yang diperbaiki dengan baik. Pemeriksaan fisik jarang mendiagnosis tetapi

gunakan CT - gunakan secara dini dan bebas pada pasien pasca laparoskopi yang

mengalami gejala ileus / EPSBO! Hernia yang terkurung atau tercekik di situs

trokar mengharuskan operasi segera untuk menghilangkan obstruksi; Anda dapat

melakukannya melalui situs trocar aktual (diperpanjang) yang meniadakan

perlunya laparotomi formal. Ingat juga bahwa prosedur laparoskopi rentan

terhadap 'komplikasi aneh': batu empedu dapat 'tumpah' atau 'hilang' selama

kolesistektomi menghasilkan massa inflamasi yang dapat melekat pada usus;

segmen sisa dari apendiks yang meradang dapat dibiarkan in situ setelah

apendektomi menghasilkan ileus lokal atau EPSBO; dan kejadian cedera yang

tidak disengaja pada organ dalam yang berdekatan (bertanggung jawab atas ileus)

tidak dapat diabaikan. Selalu curiga!

Perut yang 'bermusuhan'

15
 Terdapat subkelompok kecil pasien yang menjadi temuan pada operasi indeks,

mereka menunjukkan bahwa setiap operasi lebih lanjut untuk menghilangkan

proses obstruktif akan berbahaya dan tidak berguna; misalnya, pasien dengan

enteritis radiasi ekstensif yang obstruksi persistennya dapat didefinisikan sebagai

“kegagalan usus” dan yang paling baik ditangani dengan nutrisi parenteral jangka

panjang. Operasi ulang sembarangan pada pasien ini dapat menyebabkan reseksi

usus besar-besaran, fistula multipel dan kematian - setiap ahli bedah yang

berpengalaman memiliki beberapa cerita horor pribadi tentang kondisi ini. Pasien

dengan karsinomatosis peritoneal difus pada operasi utama juga termasuk dalam

kelompok ini. Secara umum, hanya sepertiga dari pasien dengan obstruksi usus

'ganas' dari karsinomatosis peritoneal akan mengalami paliasi pasca operasi yang

berkepanjangan. EPSBO persisten pada pasien seperti itu adalah peringatan yang

suram bahwa operasi ulang harus dihindari dan perawatan paliatif di masa depan

direncanakan - tabung gastrostomi misalnya. Akhirnya, beberapa pasien

(untungnya jarang) mengembangkan 'perut beku' - SBO keras yang disebabkan

oleh adhesi padat, vaskular dan tak terpisahkan yang merekatkan usus di beberapa

titik. Ahli bedah yang bijaksana tahu kapan harus meninggalkan diseksi genting

sebelum beberapa enterotomi dibuat; dan memahami bahwa operasi ulang harus

dihindari. Nutrisi parenteral yang berkepanjangan selama beberapa bulan, dengan

istirahat gastrointestinal lengkap, memungkinkan adhesi menjadi matang - dengan

resolusi SBO, atau setidaknya memungkinkan operasi ulang yang lebih aman.

Obstruksi anastomotic

16
 Anastomosis usus pada tingkat apapun dapat menyempit lebih awal setelah

operasi dan menyebabkan UGI, obstruksi usus halus atau obstruksi kolon.

Kebanyakan obstruksi anastomotik pasca operasi dini bersifat 'inflamasi' karena

edema lokal. Mereka akan sembuh secara spontan dalam satu atau dua minggu.

Hindari terburu-buru melakukan operasi ulang; seringkali bagian lembut dari

endoskopi - jika anastomosis berada dalam jangkauan - mengkonfirmasi diagnosis

dan 'melebarkan' lumen. Ingat juga bahwa kebocoran anastomotik 'mini' atau

'terkandung' dapat muncul dengan obstruksi - tidak hanya di situs anastomosis.

Usus kecil yang berdekatan dapat menempel pada mucus anastomotik yang

meradang, menyebabkan EPSBO atau ileus lokal (misalnya, ileus duodenum yang

menyebabkan pengosongan lambung tertunda karena anastomosis ileokolika yang

bocor di dekatnya). Studi kontras (sebaiknya dengan CT) adalah diagnostic yang

perlu dilakukan.

Ileus Kolon

Pada beberapa pasien pasca operasi, ileus kolon mendominasi gambaran -

pasien menjadi sangat buncit dan gambar perut menunjukkan dilatasi besar-

besaran dari usus besar. Ini biasanya berkembang pada pasien yang lemah tidak

hanya setelah operasi perut tetapi bias jufa setelah prosedur besar (misalnya

penggantian pinggul). Istilah lain yang biasa digunakan untuk menggambarkan

kondisi ini adalah sindrom Ogilvie atau obstruksi semu kolon. Jika langkah-

langkah biasa (NGT, menghindari opiat, mengoreksi elektrolit - kalium!) Tidak

membantu, maka gunakan tabung rektal yang dilumasi dengan baik (karet lunak

yang kemungkinan tidak akan melubangi rektum). Jika ini gagal, literatur

17
mendukung pengobatan dengan neostigmin untuk 'merangsang' usus besar, baik

sebagai bolus tunggal 2-2.5mg atau infus 0.4mg / jam selama 24 jam. Ini harus

diberikan dalam pengaturan yang dipantau, karena bradikardia mungkin terjadi

dan kita harus menyiapkan atropine. Bronkospasme pun dapat terjadi. Pemberian

polietilen glikol oral atau NG (17g dalam 250cc) hingga tiga kali sehari juga

direkomendasikan. Jelas, sebelum mempertimbangkan terapi semacam itu, Anda

harus yakin bahwa ini bukan obstruksi kolon mekanis! Memasukkan kolonoskop

untuk menyedot usus besar dan menyingkirkan gangguan mekanis adalah pilihan

lain - yang menjadi metode pilihan ketika sekum (pada rontgen perut atau CT)

sangat besar (> 10 cm), yang menunjukkan bahaya ruptur yang akan datang.

Akhirnya, enema Gastrografin® dapat menjadi diagnostik dan terapeutik.

Kapan kita dapat melepas selang NGT?

Kami telah meninggalkan pertanyaan ini sampai akhir karena jawabannya

sangat kabur: selang NGT harus dilepas saat tidak lagi dibutuhkan. Artinya bila

secara klinis ileus atau EPSBO telah sembuh. Dalam benak kami tidak ada rumus

atau pedoman praktis yang dapat diterapkan secara universal karena setiap pasien

berbeda. Menggunakan volume cut-off dari selang NGT aspirasi sebagai indikator

bahwa NGT dapat keluar juga tidak akurat: masalah mungkin telah teratasi

sementara NGT terus menyedot volume yang signifikan dari cairan foregut. Oleh

karena itu, lihatlah gambaran klinis secara keseluruhan. Jika ragu tutup atau jepit

selang selama 12 jam sebelum melepaskannya dan amati bagaimana hal ini dapat

ditoleransi oleh pasien. Selalu peringatkan pasien, terutama mereka yang setiap

pagi meminta Anda untuk melepaskan selang yang tidak dapat ditahan itu, bahwa

18
sesekali selang itu harus dipasang kembali. Ngomong-ngomong, memasukkan

NGT bisa dibuat atraumatik dan lebih bisa ditoleransi; ada seni yang harus kita

latih, melakukannya lebih baik daripada perawat. Lembutkan selang dalam air

panas-panas sebelum dimasukkan (atau gunakan selang NGT silikon), semprot

lubang hidung dan orofaring dengan xylocaine dan lumasi tabung. Minta pasien

duduk dengan kepala setengah tertekuk; ketika ujung selang mencapai orofaring,

biarkan dia meminum sedikit air melalui sedotan – lalu pasien menelan

selanjutnya akan mengarahkan selang ke dalam perut. Konfirmasikan posisi yang

benar dengan auskultasi perut saat menyuntikkan udara atau lakukan rontgen

polos. Posisi yang salah sangat umum terjadi tetapi mudah dicegah jika Anda

melakukannya sendiri atau memeriksa apakah sudah dilakukan dengan benar.

19
 BAB 9

Operasi dengan Akses Minimal

“Bedah laparoskopi adalah satu kasus di mana seorang dokter residen dapat

menghancurkan sisa hidup pasien, kesehatan mental serta kesejahteraan, dengan

satu tekanan dari clip applier atau satu potong gunting.”

Tujuan dari operasi laparoskopi adalah untuk mencapai tujuan yang sama

seperti operasi terbuka namun menggunakan teknik yang mengurangi trauma

bedah oleh karena itu mempercepat pemulihan. Namun, jalan menuju target yang

begitu mulia mungkin bergelombang dan bahkan dapat menyebabkan kecelakaan

fatal. Berbagai komplikasi yang terkait dengan operasi akses minimal dapat dibagi

menjadi tiga kelompok utama:

 Komplikasi khusus pada teknik ini - seperti cedera pada akses atau morbiditas

yang terkait pneumoperitoneum.

 Komplikasi yang, meskipun sering terjadi pada operasi terbuka, dapat terjadi

dengan menggunakan teknik ini - seperti cedera saluran empedu atau usus.

20
 Komplikasi yang terkait dengan prosedur yang dilakukan. Komplikasi ini

dapat terjadi terlepas dari pendekatannya (seperti kebocoran anastomosis);

dalam beberapa kasus pendekatan laparoskopi 'disalahkan', walau pun benar

atau tidak, tetapi pada kasus lain prosedur dapat dilakukan secara eksklusif

atau terutama dengan laparoskopi (misalnya gastrektomi lengan) sehingga

sulit untuk membandingkan langsung dengan prosedur terbuka.

1. Pertimbangan Pra Operasi

Bahkan dalam operasi di mana laparoskopi adalah pendekatan standar, seperti

kolesistektomi, pemilihan laparoskopi harus selalu dipertimbangkan dibandingkan

dengan prosedur terbuka yang setara. “Apa yang akan saya, dan pasien, peroleh

dari laparoskopi, dan apa yang bisa kami hilangkan?” adalah pertanyaan wajib

yang tidak boleh dijawab sembarangan. Keuntungannya biasanya dalam

pemulihan pasien, tetapi bisa juga dalam kenyamanan ahli bedah dalam

kinerjanya. Kerugian mungkin dalam waktu operasi atau biaya, dan kadang-

kadang dalam kesulitan teknis, tetapi kerugian utama adalah bahaya komplikasi

yang mungkin dapat dihindari dengan memilih pendekatan operasi terbuka.

Memilih prosedur yang benar selalu penting, tetapi terlebih lagi saat

mempertimbangkan pendekatan yang mungkin secara halus memengaruhi pilihan

prosedur. Memilih laparoskopi dalam segala keadaan dapat membahayakan

pilihan ahli bedah, misalnya, dengan membatasi pilihan pada prosedur yang lebih

sederhana yang mungkin tidak menyelesaikan masalah pasien, atau dapat

menyebabkan kelainan patologi.

21
2. Pertimbangan Intra Operasi

Setelah memilih laparoskopi sebagai pendekatan yang disukai, perencanaan

prosedur kemudian dimulai. Batasan akses minimal harus dipahami dengan baik.

Gangguan harus dihindari dan ahli bedah harus bekerja dalam kondisi optimal

(paparan, visibilitas, termasuk kenyamanan dan ergonomi ahli bedah). Misalnya,

penambahan hanya satu trocar dapat mengurangi risiko cedera yang tidak

disengaja dengan memungkinkan eksposur yang lebih baik dari bidang operasi

dan dengan memberikan sudut diseksi yang lebih baik kepada ahli bedah.

Penyulit dalam laparoskopi

Operasi laparoskopi sangat teknis. Keselamatan sangat bergantung pada

kemudahan kinerja dan kesulitan teknis apa pun dapat meningkatkan risiko hasil

yang tidak diinginkan. Ingat: beberapa komplikasi yang lebih mengerikan terjadi

dalam operasi laparoskopi yang sederhana, mudah dan cepat; karena kurangnya

perhatian terhadap detail atau teknik yang salah. Meskipun demikian, secara

umum benar bahwa semakin sulit pembedahannya, semakin tinggi kemungkinan

terjadinya komplikasi dan hasil yang buruk.

Akses

Tampaknya perdebatan antara pendukung dan penentang pendekatan 'operasi

tertutup', yang menggunakan jarum Veress yang dimasukkan secara membabi

buta, tidak akan pernah selesai. Seperti dalam kebanyakan perdebatan, kebenaran

mungkin terletak di tengah-tengah, dan selektivitas adalah kuncinya. Perut yang

sebelumnya memiliki bekas luka dapat dibuat lebih aman untuk dimasuki dengan

menggunakan pendekatan terbuka, meskipun beberapa ahli bedah akan

22
bersumpah tentang keamanan titik Palmer di area subkostal kiri. Di sisi lain, pada

pasien obesitas, penekanan pada pendekatan terbuka dapat mengakibatkan

eksplorasi melalui lemak, melalui luka yang lebar dan dalam, meningkatkan

kemungkinan infeksi luka dan hernia insisional; jadi entri yang lebih kecil dan

tertutup mungkin kurang rentan terhadap komplikasi.

Pandangan

Pandangan yang optimal hukumnya wajib untuk mencapai diseksi yang akurat

dan menghindari cedera juga merupakan prasyarat untuk laparoskopi yang aman.

Alasan untuk citra yang kurang optimal sangat banyak, dan keakraban dengan

peralatan teknis, kelemahannya, dan cara pemecahan masalah masing-masing

adalah wajib, dan hanya dapat dipelajari dengan praktik dan pengalaman. Bahkan

sistem yang paling mahal dengan HD, 3CCD, 3D dapat mengalami kerusakan

lensa, kabel lampu yang terbakar, white balance yang salah atau hanya asap, uap

atau kondensasi di ujung lingkup - mengubah pengalaman laparoskopi menjadi

sesuatu yang mengganggu dan berbahaya dari ahli bedah yang ‘setengah buta’.

Perencanaan pembedahan yang benar juga dapat memengaruhi pandangan

secara signifikan. Rencanakan lokasi trocar untuk mengoptimalkan arah cakupan

dan port kerja. Ini sangat penting saat operasi pada bagian yang tidak terfiksasi,

misalnya obstruksi usus. Pastikan Anda memilih ruang lingkup sudut yang tepat

yang akan meningkatkan bidang pandang Anda dan memudahkan 'mengintip'

dibelakang penghalang. Cobalah untuk mencapai retraksi terbaik yang Anda bisa,

dengan menjauhkan usus dan omentum - menggunakan semua jenis posisi meja

dan sudut. Anda membutuhkan ahli anestesi yang kooperatif, dan fiksasi pasien

23
yang baik ke meja, dengan tali pengikat dan pendukung; ini harus menjadi

rutinitas di setiap laparoskopi! Menambahkan satu atau dua port 5mm untuk

membantu pencabutan dapat meningkatkan kesejahteraan Anda sebagai ahli

bedah laparoskopi dengan tidak ada morbiditas tambahan.

Peralatan

Laparoskopi optimal bergantung pada ketersediaan dan fungsionalitas

beberapa perangkat keras, dimulai dengan peralatan elektronik pada ‘troli

laparoskopi', sistem CO2, instrumen laparoskopi, dan aksesori lain seperti

berbagai sumber energi dan ultrasonografi laparoskopi. Masing-masing elemen ini

bisa salah dan menghambat kelancaran prosedur laparoskopi. Tetapi bahkan

ketika semuanya berfungsi dengan sempurna, tetap masih tergantung pada kita

untuk memilih alat yang tepat untuk tindakan tersebut, dan menggunakannya

dengan bijak. Membuat kompromi dengan menggunakan peralatan yang tidak

memadai atau tidak berfungsi adalah resep untuk meningkatkan kesulitan dan

risiko komplikasi yang lebih besar: pencengkeram yang salah dapat merobek

usus, isolasi yang terkelupas dapat menyebabkan cedera elektro-termal yang tidak

disengaja, dan gunting tumpul akan merobek jaringan atau hanya akan membuat

kita kewalahan.

Pencahayaan

Meskipun sistem laparoskopi modern menggunakan gambar definisi tinggi,

sumber cahaya yang intens dan kabel cahaya serat optik yang padat penting untuk

meminimalkan kemungkinan kesalahan karena kegelapan, tetap tidak ada sistem

24
yang kebal dari kesulitan kegelapan, terutama jika pemeliharaan peralatan tidak

optimal. Beberapa faktor umum harus diperhatikan:

 Scope berdiameter kecil memancarkan cahaya yang lebih sedikit: jika

tampilan terlalu gelap - perkecil, dan jika cahayanya masih belum cukup,

gantilah scope dengan yang lebih tebal.

 Darah di bidang bedah menyerap cahaya. Jaga agar bidang bersih dan kering.

Gunakan trik umum, seperti memasukkan selembar kain kasa untuk

membersihkan darah, menyerapnya, dan mencegah efek optiknya.

 'Rantai komponen'. Karena beberapa faktor dapat menyebabkan pencahayaan

dan kualitas gambar yang tidak memadai, pengetahuan dengan semua potensi

masalah akan memungkinkan Anda untuk melakukan pemeriksaan sistematis,

dan mengisolasi penyebabnya: bola lampu tua dan lemah, kabel serat optik

yang terbakar atau rusak, lensa rusak di ruang lingkup, atau penguatan yang

tidak memadai atau pengaturan kamera yang tidak memadai.

Kondisi Lokal

Temuan di dalam perut memiliki efek besar pada kemudahan prosedur

laparoskopi apa pun. Peradangan membuat anatomi menjadi kurang jelas, dan

pembedahan lebih sulit dan berdarah. Apakah prosedur dapat dan harus

dilanjutkan secara laparoskopi sangat tergantung pada ahli bedah dan

keahliannya, tetapi ambang batas rendah untuk konversi akan memandu ahli

bedah saat menangani kondisi perut yang tidak bersahabat. Kondisi lain yang

akan membuat hidup Anda sulit dibahas di bawah ini.

1. Adhesi

25
 Setelah menjadi kontraindikasi laparoskopi, adhesi yang dihasilkan dari

operasi sebelumnya tidak lagi menghalangi ahli bedah laparoskopi untuk

menyelesaikan tugas mereka, namun demikian, tingkat komplikasi yang lebih

tinggi, terutama yang terkait dengan perdarahan dan cedera usus, dicurigai terjadi

dengan adanya adhesi. Akses sebaiknya jauh dari bekas luka lama, sangat

dianjurkan agar Anda tetap menggunakan teknik akses terbuka dalam kasus ini.

Bahkan jika cedera usus benar-benar terjadi ketika Anda membedah dinding perut

dengan hati-hati - kecil kemungkinannya tanpa terjadi konsekuensi yang buruk.

Setelah entri tercapai, nilai jumlah dan tingkat keparahan adhesi, pastikan Anda

memiliki ruang kerja yang cukup, dan pertimbangkan apakah Anda merasa dapat

menanganinya dengan aman. Memanggil bantuan adalah dua pilihan luar biasa

yang dapat Anda lakukan pada saat ini. Selama prosedur, strategi terbaik Anda

adalah tetap berada di bidang bedah yang benar - yaitu adhesi yang longgar. Ini

adalah bidang yang dapat dipisahkan dengan diseksi yang dingin dan tajam,

dengan perdarahan minimal, dan tidak memerlukan energi panas yang dapat

membahayakan usus.

2. Distensi

Distensi usus mengurangi ruang yang tersedia dan membuat laparoskopi lebih

berisiko, lebih sulit, dan terkadang tidak mungkin dilakukan. Obstruksi usus

adalah contoh klasik dari suatu kondisi di mana laparoskopi dapat memberikan

solusi yang sangat baik, tetapi distensi yang parah dapat mencegahnya menjadi

operasi yang praktis atau aman. Selain kurangnya ruang kerja, usus buncit lebih

sulit untuk dimanipulasi, dan mungkin tipis dan rapuh, mudah rentan terhadap

26
perforasi. Cedera pada usus yang tersumbat dapat menyebabkan tumpahan besar

dan mengakibatkan sepsis yang parah dan bahkan mematikan.

3. Lemak

Seperti faktor-faktor yang disebutkan di atas, obesitas tidak lagi menjadi

kontraindikasi laparoskopi, dan sebenarnya mungkin merupakan indikasi paling

umum untuk operasi laparoskopi saat ini, tetapi tetap saja, mengoperasi orang

yang gemuk selalu lebih sulit. Dalam kebanyakan kasus, keuntungan dari

laparoskopi, jika berhasil, lebih menonjol pada pasien obesitas. Berbagai jenis

obesitas juga dapat membuat perbedaan, dan mungkin tergantung pada jenis

kelamin: pasien dengan paha atau bokong yang besar mungkin memiliki sedikit

lemak omental.

Volume, tekanan dan relaksasi otot

Penyesuaian dinding perut merupakan penentu utama dari ruang kerja yang

tersedia untuk ahli bedah laparoskopi. Dinding yang tebal dan gemuk, atau yang

sangat berotot, dapat membatasi distensibilitas perut, dan mengakibatkan volume

kecil dan perut 'sesak', dan sering kali memerlukan penggunaan tekanan insuflasi

yang lebih tinggi. Seorang wanita kurus pasca-melahirkan dapat dianggap sebagai

pasien yang optimal dari aspek ini. Kunci dari laparoskopi 'nyaman' adalah

relaksasi otot yang baik. Kehilangan relaksasi otot dalam beberapa menit terakhir

operasi tidak hanya akan mengganggu Anda tetapi juga dapat merusak

laparoskopi sempurna Anda karena komplikasi yang tidak perlu: gagal

mengontrol pemerasan, secara tidak sengaja melukai lingkaran usus yang

27
terdorong menjauh dari bidang bedah, atau gagal menutup fasia secara memadai

dan mengalami hernia dalam penjara beberapa hari kemudian.

Komplikasi khusus laparoskopi

a. Komplikasi akses

Mendapatkan akses ke rongga perut, pada awal setiap laparoskopi, dianggap

sebagai faktor risiko utama komplikasi laparoskopi. Menembus dinding perut

dapat menyebabkan cedera pada pembuluh darah dangkal dan dalam serta organ

perut dan organ dalam. Meminimalkan risiko ini telah menjadi pokok bahasan

banyak diskusi, dengan fokus utama, seperti yang saya sebutkan di atas, pada

akses 'tertutup' vs. 'terbuka'. Komplikasi akses masih sering terjadi dan frekuensi

yang cukup mengganggu.

Keakraban dengan berbagai teknik akses dan perangkat (seperti trocar optik),

dan selektivitas yang bijaksana, adalah kunci untuk meminimalkan risiko cedera

Anda saat memasukkan port laparoskopi pertama (dan ingat - cedera telah terjadi

dengan port kedua dan ketiga juga, meskipun penyisipan 'under-vision').

Pembuatan pneumoperitoneum secara buta menggunakan jarum Veress, dikaitkan

dengan morbiditas minimal, tetapi bahkan 'penggemar Veress' harus mengenali

situasi berisiko tinggi di mana alternatif operasi terbuka lebih aman, seperti bekas

luka di perut atau adanya usus buncit. Meskipun beberapa pendukung setia dan

bahkan publikasi 'positif', kami merekomendasikan untuk menghindari

pemasangan trocar buta tanpa pneumoperitoneum. Menelusuri pusar,

menggunakan teknik 'semi terbuka', adalah pilihan lain yang baik dan aman.

b. Perdarahan dinding abdomen

28
 Cedera pembuluh darah utama di dinding perut jarang terjadi dengan penetrasi

umbilikalis atau periumbilikalis, tetapi biasanya dapat terjadi dengan trocar

sekunder yang ditempatkan di lateral. Pembuluh darah yang paling sering terluka

adalah arteri epigastrik inferior, yang dapat menyebabkan hematoma dinding

perut yang signifikan. Transiluminasi dinding perut membantu mengidentifikasi

pembuluh darah dan menghindarinya, tetapi ini mungkin tidak efektif pada pasien

obesitas. Trocar yang tumpul dan tanpa bilah lebih aman dalam aspek ini.

Hipertensi portal dapat menyebabkan banyak kolateral vena dinding perut, dan

pendarahan dari pembuluh darah bertekanan tinggi ini dapat merusak operasi

laparoskopi anda bahkan sebelum dimulai.

Ingatlah untuk memeriksa semua situs trokar apakah ada perdarahan sebelum

akhir prosedur: ekstrak trokar di bawah penglihatan setelah trokar - trokar

mungkin akan menyebabkan tamponade karena pendarahan yang akan menjadi

nyata setelah pengangkatannya.

Ada banyak cara untuk mengontrol perdarahan dari dinding perut, mulai dari

tekanan lokal (kateter Foley dapat membantu, dengan balon digelembungkan dan

ditarik ke belakang), hingga penggunaan koagulasi, klip dan jahitan. Seorang

pelintas jahitan mungkin sangat membantu dalam situasi ini, dan jahitan

berbentuk angka delapan yang ditempatkan di sekitar sayatan fasia akan dengan

cepat mencapai menit yang gagal dilakukan pengarangan jaringan berulang.

C. Cedera pada pembuluh darah profunda

Penyisipan jarum Veress yang dilakukan secara buta dan kuat atau trocar

pertama, terutama pada pasien kurus, dapat menyebabkan cedera pada pembuluh

29
darah besar di retroperitoneum. Pada pasien non-obesitas, jarak antara kulit perut

dan batas anterior tulang belakang ternyata pendek, sehingga cedera pada

pembuluh aorta, vena cava atau iliaka relatif mudah terjadi - jika Anda tidak

mengikuti prosedur penyisipan yang hati-hati seperti diuraikan di atas.

Menggunakan beberapa menit ekstra untuk mendapatkan akses yang aman dapat

mencegah bencana yang mengerikan itu.

Darah di jarum atau trocar (bahkan jika tidak mengenai langit-langit), darah

peritoneal bebas atau kerusakan hemodinamik harus mengingatkan Anda akan

kemungkinan cedera yang tidak disengaja. Eksplorasi laparoskopi cepat, dengan

persiapan suction yang baik, dapat mengungkapkan sumber perdarahan yang

mudah dikendalikan seperti cabang mesenterika kecil. Tapi konversi segera,

kontrol titik perdarahan dengan tekanan, membiarkan anestesi mengikuti situasi

dan memanggil bantuan (ahli bedah lain dengan keahlian vaskular) adalah cara

yang harus dilakukan. Ingat: penundaan beberapa menit, sementara Anda

menggaruk-garuk kepala tentang apa yang harus dilakukan selanjutnya, bisa

berarti kematian. Hanya melihat MERAH melalui kamera adalah cahaya HIJAU

untuk makrolaparotomi!

d. Cedera usus

Adhesi ke dinding perut merupakan faktor risiko utama cedera saat

mendapatkan akses ke rongga perut. Sangat disarankan menggunakan pendekatan

terbuka untuk port laparoskopi pertama, tetapi tidak sepenuhnya menghilangkan

risiko, karena usus dapat terluka bahkan selama pendekatan operasi terbuka yang

lambat dan hati-hati. Misalnya, selama mini-laparotomi untuk memasukkan trokar

30
Hasson, lingkaran usus halus bisa 'terjepit' bersama dengan peritoneum oleh

penjepit dan secara tidak sengaja terbuka. Namun, risiko cedera usus MISSED

sangat berkurang dengan teknik terbuka. Ingatlah bahwa trokar yang buta dapat

melewati dan melalui lingkaran usus yang macet, dan oleh karena itu mungkin

luput dari perhatian!

Jika cedera usus terjadi dan segera didiagnosis, perbaikan harus diselesaikan

dengan hati-hati, tanpa mengorbankan keamanan demi melanjutkan laparoskopi.

Laparotomi mini atau bahkan formal, identifikasi cedera lengkap, lisis adhesi, dan

perbaikan yang cermat harus menjadi tujuan Anda. Rencana untuk prosedur

laparoskopi harus dievaluasi ulang: dalam banyak kasus, prosedur dapat

dilanjutkan sesuai rencana, tetapi beberapa operasi mungkin memerlukan

modifikasi, seperti penggunaan jaring untuk memperbaiki hernia dinding perut.

Pertimbangkan untuk membatalkan prosedur dan penjadwalan ulang, atau

modifikasi prosedur untuk mengurangi risiko infeksi (misalnya perbaikan terbuka

tanpa jaring, menerima risiko kekambuhan yang lebih tinggi, daripada perbaikan

laparoskopi menggunakan jaring intra-abdominal).

Cedera usus yang tidak sengaja terjadi (contoh tipikal adalah cedera

duodenum selama laparoskopi kolesistektomi) menyebabkan sepsis parah dan

angka kematian yang sangat tinggi. Jadi, kehati-hatian selama prosedur, dan

setelahnya tetap waspada, itu adalah strategi terbaik Anda untuk menghindari

kekacauan ini.

e. Pneumoperitoneum

31
 Pneumoperitoneum adalah metode untuk mendapatkan ruang kerja yang

nyaman untuk laparoskopi. Alternatif lain, seperti mengangkat dinding perut,

tidak pernah diterima, terutama karena tidak praktis dan kurang praktis. Harga

untuk menggunakan pneumoperitoneum dua kali lipat: gas yang digunakan dan

tekanan intra-abdominal.

Meskipun ada upaya untuk menggunakan berbagai gas lain, seperti helium,

xenon, dinitrogen oksida, dan udara sederhana, CO2 ditetapkan sebagai gas

insuflasi standar, kelarutan menjadi keuntungan terbesarnya. Risiko buruk akibat

emboli gas berkurang dengan CO2, bahkan jika masuk ke sistem vena (risiko

lebih tinggi pada operasi hati) dengan cepat larut dalam darah, dan dievakuasi

melalui sistem pernapasan. Efek samping utama dari pneumoperitoneum CO2

adalah nyeri pasca operasi, karena keasaman yang diciptakan oleh pembentukan

asam karbonat. Penggunaan tekanan rendah (12 mmHg atau bahkan kurang,

tergantung pada kepatuhan perut), dan evakuasi CO2 lengkap pada penghentian

prosedur, harus mengurangi keparahan nyeri ini. Hiperkapnia dapat terjadi akibat

prosedur yang berkepanjangan pada pasien dengan gangguan fungsi pernapasan.

Peningkatan ventilasi satu menit membantu ahli anestesi menghilangkan CO2 dan

memperbaiki asidosis yang dihasilkan, tetapi kadang-kadang prosedur harus

dihentikan sementara, atau bahkan diubah menjadi operasi terbuka.

f. Tekanan intra-abdominal

Peningkatan tekanan intra-abdominal (IAP) adalah non-fisiologis, dan oleh

karena itu akan menyebabkan perubahan paru dan hemodinamik yang terkait

tekanan. Meskipun beberapa penelitian eksperimental menunjukkan berbagai efek

32
pada tekanan paru, peningkatan setelah beban jantung dan penurunan beban awal,

dan penurunan sirkulasi ginjal dan splanknikus, efek buruk pneumoperitoneum

yang sebenarnya dalam praktik klinis jarang terjadi. Namun demikian, perawatan

ekstra diperlukan dalam situasi yang membahayakan atau pasien yang rentan,

karena bahkan peningkatan kecil IAP mungkin signifikan pada gagal ginjal; dan

aliran mesenterika yang berkurang dapat menjadi pemicu iskemia pada usus yang

sudah terganggu pada pasien dengan syok septik yang diobati dengan obat

inotropik. Biasakan untuk menggunakan tekanan perut bagian bawah jika

memungkinkan (coba 2 mm Hg di bawah yang Anda inginkan), cukup untuk

menciptakan ruang lingkup yang cukup. Sekali lagi, relaksasi otot yang memadai

penting untuk mencapai kepatuhan dinding perut yang memadai - pastikan Anda

mendapatkan apa yang Anda butuhkan dari tim anestesi.

Komplikasi yang ditambah karena laparaskopi

a. Trauma visceral

Pendekatan yang tidak biasa, sudut pandang yang berbeda, bidang pandang

yang terbatas, penanganan jaringan secara tidak langsung - semua faktor ini dapat

meningkatkan risiko komplikasi spesifik yang lebih jarang ditemui dalam

prosedur terbuka. Memasukkan instrumen ke dalam dan ke luar, terkadang

melalui area 'buta' di luar bidang bedah, dapat menyebabkan cedera pada organ

dan visera yang berdekatan. Ini lebih umum terjadi pada instrumen yang melewati

port jarak jauh.

Sayangnya, cedera viseral yang terjadi tiba-tiba lebih mungkin terjadi pada

laparoskopi. Sementara cedera pendarahan terbukti dalam banyak kasus, cedera

33
usus lebih sulit dideteksi, jika terjadi di luar bidang bedah, atau jika kecil dan

tidak mudah terlihat. Adhesiolysis laparoskopi tidak jarang menghasilkan

perforasi miniatur yang mungkin tidak diketahui karena tumpahan dicegah karena

tekanan intra-abdominal positif. Kerusakan ketebalan parsial pada dinding usus,

seperti pada cedera termal, biasanya hanya terjadi setelah operasi. Insulasi yang

rusak dapat menyebabkan cedera di sepanjang poros instrumen yang jauh dari

bidang bedah, dan sumber energi dapat menyebabkan pembuangan panas dan

cedera termal yang berdekatan dengan bidang operasi. Umumnya, manifestasi

klinis berkembang beberapa hari setelah pembedahan, dengan perforasi lambat

dan mengakibatkan peritonitis.

Sebelum Anda menghentikan laparoskopi, gerakkan kamera ke sekeliling dan

lihat ke luar bidang operasi: apakah Anda menyebabkan trauma? Dan ingat

diktum lama: sumber masalah pasca operasi berada di situs operasi kecuali

terbukti sebaliknya!

Selain kehilangan cedera iatrogenik, laparoskopi membawa risiko kehilangan

patologi yang sebenarnya, atau yang ada bersamaan. Meskipun eksplorasi visual

terkadang lebih mudah dan lebih lengkap dengan laparoskopi (dibandingkan

dengan sayatan terbatas seperti McBurney), kurangnya palpasi manual

berkontribusi pada risiko hilangnya patologi seperti massa kolon atau lambung,

atau lesi retroperitoneal (pankreas). Dengan pencitraan pra-operasi ekstensif yang

begitu sering digunakan saat ini, kemungkinan kelainan patologi berkurang, tetapi

jika pasien tidak membaik setelah eksplorasi negatif Anda pertimbangkan

kemungkinan laparoskop Anda melewatkan sesuatu yang penting. Misalnya,

34
gejala perut bagian atas yang mendorong kolesistektomi laparoskopi untuk

'kolelitiasis simptomatik' disebabkan oleh karsinoma pankreas yang tidak

terdiagnosis.

b. Perdarahan

Perdarahan selama laparoskopi dapat terjadi saat memasuki perut atau selama

prosedur berlangsung; bisa berkisar dari cairan minor (tapi mengganggu) hingga

perdarahan vena atau arteri mayor yang mengancam jiwa. Sementara secara

umum prosedur laparoskopi menghasilkan lebih sedikit kehilangan darah daripada

alternatif terbuka, jika perdarahan memang terjadi hal itu mengganggu jalannya

operasi, lebih baik untuk dikendalikan terlebih dahulu karena dapat menyebabkan

komplikasi yang terkait dengan kehilangan darah itu sendiri.

Ada banyak alat, manuver, teknik, dan trik untuk mengontrol perdarahan

selama laparoskopi, dan semakin berpengalaman ahli bedah, semakin besar

kemungkinan perdarahan dapat dikontrol dengan aman secara laparoskopi.

Tekanan lokal, agen hemostatik, elektrokoagulasi, klip dan ligatur semuanya

dapat membantu tujuan hemostasis, dan aman ketika sumber perdarahan

teridentifikasi dengan baik. Namun, upaya blind clipping untuk menghilangkan

genangan darah atau elektrokoagulasi yang berlebihan, merupakan resep

komplikasi, beberapa di antaranya merupakan bencana besar. Misalnya, blind

clipping untuk mengontrol perdarahan arteri kistik dapat menyebabkan cedera

atau penyempitan saluran empedu umum (CBD), dan koagulasi yang berlebihan

dapat menyebabkan cedera termal yang menyebabkan penyempitan CBD, pseudo-

aneurisma arteri hepatik kanan, atau cedera duodenum. dan perforasi terlambat.

35
 Dihadapkan dengan pendarahan yang signifikan, tugas Anda adalah membuat

beberapa keputusan dengan cepat: Bisakah pendarahan dikontrol secara

laparoskopi? Bisakah Anda melakukannya atau Anda membutuhkan bantuan?

Dapatkah Anda mengontrolnya untuk sementara dan menunggu bantuan?

Untuk pemula laparoskopi, jangan lupa bahwa tampilan laparoskopi lebih baik

diperbesar. Jadi apa yang pada pandangan pertama tampak pemompaan arteri

utama bisa jadi arteriol yang berdarah. Jangan panic, bersihkan, hisap dan lihat

lagi.

c. Konversi

Konversi dari laparoskopi ke operasi terbuka dianggap oleh beberapa orang

sebagai kegagalan, tetapi lebih baik dipahami sebagai keputusan yang

diperhitungkan untuk menyelesaikan operasi yang aman dan sukses - aksesnya

hanya sarana dan bukan tujuan. Meskipun sulit untuk menarik garis yang tepat di

mana perubahan strategi pembedahan adalah wajib, dan konversi tidak dapat

dihindari, lebih baik untuk melakukan kesalahan di sisi yang aman. Pikiran

tentang reaksi kolega Anda, dan 'rasa malu' yang terkait dengan konversi,

seharusnya tidak menghalangi Anda sebagai ahli bedah yang aman, untuk

mencapai keputusan yang benar dan bertindak berdasarkan yang benar. Anda

harus mempertimbangkan untuk meminta bantuan, karena mata dan tangan yang

segar dapat mendorong operasi ke depan atau menyelesaikan masalah yang Anda

hadapi, tetapi ingat: konversi selalu dapat dijelaskan, dan dianggap sebagai pilihan

yang aman, sementara kegagalan untuk mengubah waktu hampir tidak dihormati

atau dapat dipertahankan.

36
 Alasan konversi dapat bervariasi, dari operasi yang tidak berjalan karena

diseksi yang sulit, melalui komplikasi yang perlu diperbaiki seperti cedera usus,

hingga situasi yang muncul seperti pendarahan yang tidak terkontrol. Konversi

yang ideal adalah hasil dari perhitungan yang matang - dilakukan relatif lebih

awal selama operasi, sebelum komplikasi terjadi - bahwa operasi tidak dapat

diselesaikan secara laparoskopi. Membuka perut setelah satu jam pembedahan sia-

sia adalah tanda pembedahan keras kepala dan kurangnya penilaian bedah yang

baik. Seperti yang Anda ketahui, durasi operasi memang penting: mengubah

operasi usus buntu yang sulit setelah satu jam manipulasi - dengan usus buntu

sekarang sudah terpotong-potong - adalah bagaimana komplikasi septik

dihasilkan. Dan saat Anda mengaudit pengalaman laparoskopi Anda, Anda harus

menganalisis kasus yang diubah dalam kelompok laparoskopi - bukan operasi

terbuka - untuk menghindari bias.

Anda juga harus ingat bahwa konversi bukanlah obat mujarab, dan operasi

yang sulit dapat terus menjadi sulit. Beberapa komplikasi dapat terjadi saat

konversi (memotong usus yang menempel pada bekas luka), atau setelahnya.

Tidak sedikit CBD ditranseksi setelah mengubah kolesistektomi yang sulit.

Namun, mengkonversi setelah cedera terjadi tidak akan membuat Anda lolos.

3. Pertimbangan Post Operasi

Seperti halnya operasi apa pun, laparoskopi tidak berakhir pada penjahitan

kulit. Komplikasi dapat muncul beberapa jam atau hari setelah operasi (dan

bahkan berbulan-bulan atau bertahun-tahun, jika terdapat hernia pada bekas luka).

Secara keseluruhan, pemulihan setelah laparoskopi diharapkan berjalan lancar

37
dengan sedikit rasa sakit dan penyembuhan yang cepat. Bekas luka kecil dan

pemberian makan dan mobilisasi dini harus meminimalkan komplikasi 'biasa'

seperti infeksi luka, pneumonia atau DVT. Komplikasi 'nonlaparoskopi' lainnya,

seperti kebocoran anastomosis, diharapkan terjadi pada tingkat yang sama seperti

setelah operasi terbuka.

Oleh karena itu, setiap perubahan dari perjalanan pasca operasi yang

diharapkan harus mengingatkan Anda, ahli bedah, tentang kemungkinan

komplikasi yang harus secara aktif diselidiki atau disingkirkan. Nyeri yang

berlebihan, takikardia, demam, perut kembung, atau ileus yang berkepanjangan

mungkin merupakan tanda-tanda komplikasi yang mungkin masih tersembunyi

dan memerlukan penelitian, pencitraan, atau bahkan eksplorasi ulang lebih lanjut.

Keputusan untuk melanjutkan penyelidikan lebih lanjut dan kemungkinan

kembali ke ruang operasi tidak pernah mudah, dan ahli bedah cenderung

meremehkan situasi dan mengabaikan petunjuk bahwa ada yang tidak beres

setelah operasi yang tampaknya berhasil.

Setelah laparoskopi, walau hanya sedikit kecurigaan tentang komplikasi

seharusnya mendorong kita untuk menyingkirkannya! Wanita gemuk tiga hari

setelah kecelakaan masih belum sehat. Ukur tes fungsi hati, perintahkan CT.

Lebih baik membuktikan bahwa semuanya KOSHER daripada melewatkan

kebocoran empedu. Dalam kasus ketika eksplorasi ulang diperlukan, pilihan

laparoskopi ulang dimungkinkan, pertama sebagai alat diagnostik tetapi juga

sebagai prosedur terapeutik, jika sesuai. Sifat komplikasi yang sebenarnya,

38
ditambah dengan kemampuan Anda untuk mengatasinya, harus mengarahkan

pilihan prosedur, dengan keselamatan pasien yang memandu keputusan ini.

Dengan operasi laparoskopi, ditambah dengan "operasi jalur cepat" modern,

rawat inap singkat adalah hal yang sering terjadi. Akibatnya, komplikasi dapat

muncul dengan sendirinya setelah pasien pulang. Penjelasan rinci tentang

kemungkinan gejala dan tanda peringatan, dengan petunjuk yang relevan jika dan

kapan pasien harus menghubungi Anda atau kembali ke UGD, sangatlah penting.

Ini memungkinkan deteksi dini dan pengobatan komplikasi, yang jika tidak dapat

diabaikan dan diobati terlambat.

Di zaman spesialisasi super ini, dengan banyak ahli bedah laparoskopi yang

berfokus pada spektrum sempit prosedur laparoskopi, sangat penting bagi mereka

untuk mempertahankan penilaian dan keterampilan bedah umum mereka. Ahli

bedah laparoskopi harus dapat mengetahui bidang operasi tidak hanya melalui

kamera video - ini sangat diperlukan untuk manajemen komplikasi yang efektif.

39