LAPORAN UJIAN KASUS

1. Identitas Pasien
Nama : Tn. HMT
Umur : 64 tahun
Jenis Kelamin : Pria
Status : Menikah
Suku : Melayu
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Mempawah
Tanggal Periksa : 27 Februari 2021

2. Anamnesis
a. Keluhan Utama
Pandangan buram di mata kanan.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poli Mata Klinik Mata dan THT Ayani dengan keluhan
penglihatan mata kanan buram. Keluhan penglihatan buram seperti tertutup
kabut di mata kanan sudah dirasakan sejak ± 5 bulan yang lalu, kemudian seiring
berjalannya waktu penglihatan berkurang secara perlahan. Pasien mengaku
pernah menggunakan kacamata sebelumnya, namun sudah tidak digunakan
karena merasa penglihatannya tidak membaik. Pasien menyangkal keluhan
sering menabrak atau jatuh ketika berjalan, melihat bayangan hitam yang
melayang. Keluhan mata merah, mata berair, gatal dan perasaan benda asing
pada mata juga disangkal. Pada mata kiri pandangan jelas paska operasi katarak
1 bulan yang lalu.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat diabetes mellitus (-)
Riwayat alergi dan penyakit sistemik lainnya (-)
Riwayat konsumsi obat-obatan (-)
 d. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan sama seperti yang dialami
pasien. Riwayat penyakit mata (-), hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-), Alergi (-)
dalam keluarga.
e. Riwayat Sosial Ekonomi
Pekerjaan pasien adalah seorang pensiunan. Status pembiayaan BPJS.

3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital : Tidak Dilakukan
Kepala : Normocephali
Telinga, Hidung, Tenggorokan : Tidak dilakukan
Thoraks : Tidak dilakukan
Abdomen : Tidak dilakukan
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)
Kelenjar Getah Bening : Tidak dilakukan

4. Status Oftalmologi
a. Visus

Okuli Dekstra Okuli Sinistra

6/60 Visus 6/6f2
- Koreksi dan Addisi 6/6 C – 0,25 x 95
6/9 Pinhole -
Baik Persepsi cahaya Baik

b. Kedudukan Bola Mata

Okuli Dekstra Okuli Sinistra

 Tidak ada Eksoftalmus Tidak ada
Tidak ada Enoftalmus Tidak ada
Tidak ada Deviasi exotropia
Baik ke semua arah, Gerakan Bola Mata Baik ke semua arah,
tanpa hambatan tanpa hambatan

c. Inspeksi

Okuli Dekstra Okuli Sinistra

Pergerakan (+), ptosis (-),
lagoftalmos (-), edema (-),
eritema (-), nyeri tekan (-),
ektropion (-), entropion (-),
trikiasis (-), sikatriks (-),
fisura Palpebra dalam batas
normal
Hiperemis (-), Folikel (-),
Papil (-), Sikatriks (-),
Anemis (-), Kemosis (-)
Sekret (-), injeksi
konjungtiva (-), injeksi
siliar (-), penebalan epitel
konjungtiva (-), nodul (-),
perdarahan subkonjungtiva
(-)
Warna putih
Palpebra Pergerakan (+), ptosis (-),
Superior dan lagoftalmos (-), edema (-),
Inferior eritema (-), nyeri tekan (-),
ektropion (-), entropion (-),
trikiasis (-), sikatriks (-),
fisura palpebra dalam batas
normal
Konjungtiva Hiperemis (-), Folikel (-),
Tarsal Papil (-), Sikatriks (-),
Anemis (-), Kemosis (-)
Konjungtiva Sekret (-), injeksi
Bulbi konjungtiva (-), injeksi
siliar (-), penebalan epitel
konjungtiva (-), nodul (-),
perdarahan subkonjungtiva
(-)
Sklera Warna putih
 Ikterik (-), nyeri tekan (-)
Permukaan jernih, edema
(-), infiltrat (-), ulkus (-),
perforasi (-), sikatriks (-),
arkus senilis (+)
Dalam, Hipopion (-),
hifema (-)
Warna iris : cokelat,
Ukuran pupil : ± 3 mm,
reflek cahaya langsung (+),
reflek cahaya tak langsung
(+)
Keruh, shadow test (+)
Tidak dinilai
Fundus reflex (+)
Ikterik (-), nyeri tekan (-)
Kornea Permukaan jernih, edema
(-), infiltrat (-), ulkus (-),
perforasi (-), sikatriks (-),
arkus senilis (+)
Bilik Mata Dalam, Hipopion (-),
Depan hifema (-)
Iris dan Pupil Warna iris : cokelat,
Ukuran pupil : ± 3 mm,
reflek cahaya langsung (+),
reflek cahaya tak langsung
(+)
Lensa IOL, Pseudofakia
Vitreous Tidak dinilai
Fundus Fundus reflex (+)

d. Pemeriksaan Lainnya
1. Lapang pandang (Test Konfrontasi): OD baik (namun sedikit buram), OS
baik.
2. TIO :
- Per palpasi
Kesan normal

5. Resume
Setelah dilakukan anamnesis dan pemeriksaan yang dilakukan pada pasien
Tn. HMT, 64 tahun yang datang ke ke Poli Mata Klinik Mata dan THT Ayani
dengan keluhan penglihatan mata kanan buram. Keluhan penglihatan buram seperti
tertutup kabut pada mata kanan sudah dirasakan sejak ± 5 bulan yang lalu, kemudian
seiring berjalannya waktu penglihatan berkurang secara perlahan. Keluhan mata
merah, mata berair, gatal, sering menabrak atau jatuh ketika berjalan, melihat
bayangan hitam yang melayang dan perasaan benda asing pada mata disangkal.
 Pada pemeriksaan tajam penglihatan didapatkan tajam penglihatan OD adalah
6/9 + PH maju dengan proyeksi baik dan tajam penglihatan OS adalah 6/6 C -0,25
x 95. Pada inspeksi mata kanan ditemukan bilik mata depan dalam, lensa keruh,
shadow test (+), fundus reflex (+) ODS. Pada inspeksi mata kiri dalam batas
normal.

6. Diagnosis Kerja
- Katarak Senilis Imatur OD
- Astigmatisma myopia simplex OS

7. Diagnosis Banding
- Katarak Senilis Matur OD

8. Penatalaksanaan
a. Medikamentosa
- Pro ekstraksi katarak berupa Phacoemulsification + Intraocular Lens (IOL)
b. Non Medikamentosa
- Menjelaskan kepada pasien tentang prosedur operasi katarak dan persiapan-
persiapan yang perlu dilakukan
- Pasien diminta untuk meneteskan dan menggunakan obat secara teratur dan
istirahat yang cukup untuk mempercepat penyembuhan
- Menjelaskan kepada penderita mengenai komplikasi yang mungkin terjadi
dan kontrol ulang
- Memperbanyak konsumsi sayuran dan buah-buahan
- Menjelaskan kepada pasien untuk berhati-hati saat bekerja karena
keterbatasan penglihatan yang dimiliki pasien sekarang

9. Prognosis

Okuli Dekstra Okuli Sinistra

Ad Vitam Bonam Bonam
Ad Sanationam Bonam Bonam
Ad Functionam Bonam Bonam