LAMPIRAN

Lampiran 1 Kuesinoner Penelitian

FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)

Kami mahasiswa/i Program Profesi Kedokteran Universitas Tanjungpura.

Saat ini kami sedang melakukan penelitian tentang “Tingkat Kepatuhan
Penggunaan Obat Anti Tuberkulosis pada Pasien di Puskemas Gang Sehat
Kecamatan Pontianak Selatan Periode Maret – September 2021”. Penelitian ini
merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Stase Ilmu
Kedokteran Komunitas

Untuk keperluan tersebut kami mohon kesediaan Bapak/ Ibu untuk

menjadi responden dalam penelitian ini dan mengisi kuesioner yang telah kami
persiapkan. Kami mohon agar mengisi kuesioner dengan jujur dan apa adanya.
Kami akan menjamin kerahasiaan identitas dan jawaban Bapak/Ibu, informasi
yang diberikan akan hanya digunakan untuk proses penelitian.

Peneitian ini bersifat sukarela, Bapak/Ibu bebas menerima menjadi

responden penelitian atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Jika bersedia,
silahkan menandatangani lembar persetujuan ini sebagai bukti bersedia menjadi
responden pada penelitian ini. Terimakasih atas perhatian Bapak/Ibu untuk
penelitian ini.

Pontianak, September 2021

Responden

( )

55
 TINGKAT KEPATUHAN PENGGUNAAN OBAT ANTI TUBERKULOSIS
PADA PASIEN DI PUSKESMAS GANG SEHAT KECAMATAN
PONTIANAK SELATAN PERIODE
MARET-SEPTEMBER 2021

I. Identitas Responden

Berikan tanda ceklist (√) pada pilihan yang Anda anggap benar.

1. No. Responden :

2. Umur Responden : …….. Tahun

3. Jenis Kelamin : 1. ( ) Perempuan

2. ( ) Laki-laki

4. Agama : 1. ( ) Islam
2. ( ) Kristen Protestan
3. ( ) Hindu
4. ( ) Budha
5. ( ) Katolik
6. ( ) Konghucu
5. Pendidikan Terakhir : 1. ( ) Tidak Sekolah
2. ( ) SD
3. ( ) SMP
4. ( ) SMA
5. ( ) Perguruan Tinggi

6. Pekerjaan : 1. ( ) Pensiunan Pegawai

Negeri/TNI/Polri
2. ( ) Ibu Rumah Tangga
3. ( ) Wiraswasta
4. ( ) Lain-lain..........................(Sebutkan)

56
 II. Kuesioner Kepatuhan MMAS (Morisky Medication Adherence Scale)
TINGKAT KEPATUHAN PENGGUNAAN OBAT ANTI
TUBERKULOSIS PADA PASIEN DI PUSKESMAS GANG SEHAT
KECAMATAN PONTIANAK SELATAN PERIODE MARET-
SEPTEMBER 2021
Jawaban Pasien
No Pertanyaan
Ya Tidak
1. Pernahkah Anda lupa minum obat ?
Selain lupa, mungkin Anda tidak minum obat karena alasan
lain. Dalam 2 minggu terakhir, apakah Anda pernah tidak
2.
minum obat? (Misalnya karena obat habis dan belum membeli
yang baru)
Pernahkah Anda mengurangi atau berhenti minum obat tanpa
3. sepengetahuan dokter karena Anda merasa obat yang
diberikan membuat keadaan Anda menjadi lebih buruk?
4. Pernahkah Anda lupa membawa obat ketika bepergian ?
Apakah Anda masih meminum obat Anda
5.
kemarin?
Apakah Anda berhenti minum obat ketika Anda merasa gejala
6.
yang dialami telah teratasi?
Meminum obat setiap hari merupakan sesuatu
ketidaknyamanan untuk beberapa orang. Apakah Anda merasa
7.
terganggu harus minum obat setiap
hari?
Berapa sering Anda lupa minum obat?
a. Tidak Pernah
b. Sesekali
c. Kadang – kadang
d. Biasanya
e. Selalu
8.
Keterangan :
Selalu : 7 kali dalam seminggu
Biasanya : 4-6 kali dalam seminggu
Kadang- kadang : 2-3 kali dalam seminggu
Sesekali: 1 kali dalam seminggu
Tidak Pernah: Tidak pernah lupa

Total

57
58
Lampiran 2 SPSS

Distribusi data berdasarkan Kelompok Umur

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid 1 2 7.1 7.1 7.1
2 6 21.4 21.4 28.6
3 5 17.9 17.9 46.4
4 3 10.7 10.7 57.1
5 7 25.0 25.0 82.1
6 3 10.7 10.7 92.9
7 2 7.1 7.1 100.0
Total 28 100.0 100.0

DIstribusi data berdasarkan Jenis kelamin

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid Pria 21 75.0 75.0 75.0
Wanita 7 25.0 25.0 100.0
Total 28 100.0 100.0

Distribusi data berdasarkan Agama

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid Budha 1 3.6 3.6 3.6
Islam 20 71.4 71.4 75.0
Katolik 3 10.7 10.7 85.7
Konghucu 1 3.6 3.6 89.3
Kristen Prostestan 3 10.7 10.7 100.0
Total 28 100.0 100.0

Distribusi data berdasarkan Pendidikan

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid Perguruan Tinggi 3 10.7 10.7 10.7
SD 3 10.7 10.7 21.4
SMA 11 39.3 39.3 60.7
SMP 9 32.1 32.1 92.9
Tidak sekolah 2 7.1 7.1 100.0
Total 28 100.0 100.0

Distribusi data berdasarkan Pekerjaan

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

59
Valid Buruh 5 17.9 17.9 17.9

Guru 1 3.6 3.6 21.4

IRT 7 25.0 25.0 46.4

Petani 1 3.6 3.6 50.0

PNS 2 7.1 7.1 57.1

Swasta 2 7.1 7.1 64.3

Tidak bekerja 8 28.6 28.6 92.9

Wiraswasta 2 7.1 7.1 100.0

Total 28 100.0 100.0

Distribusi data berdasarkan Wilayah

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid A 6 21.4 21.4 21.4
BMD 4 14.3 14.3 35.7
BML 2 7.1 7.1 42.9
KB 16 57.1 57.1 100.0
Total 28 100.0 100.0

Frekuensi Tingkat Kepatuhan

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid SEDANG 6 21.4 21.4 21.4

TINGGI 22 78.6 78.6 100.0

Total 28 100.0 100.0

60
 Kelompok Umur * Tingkat_Kepatuhan Crosstabulation
Tingkat_Kepatuhan
SEDANG TINGGI Total
Kelompok Umur 1 Count 1 1 2
% of Total 3.6% 3.6% 7.1%
2 Count 1 5 6
% of Total 3.6% 17.9% 21.4%
3 Count 3 2 5
% of Total 10.7% 7.1% 17.9%
4 Count 0 3 3
% of Total 0.0% 10.7% 10.7%
5 Count 1 6 7
% of Total 3.6% 21.4% 25.0%
6 Count 0 3 3
% of Total 0.0% 10.7% 10.7%
7 Count 0 2 2
% of Total 0.0% 7.1% 7.1%
Total Count 6 22 28
% of Total 21.4% 78.6% 100.0%

Jenis_kelamin * Tingkat_Kepatuhan Crosstabulation

Tingkat_Kepatuhan
SEDANG TINGGI Total
Jenis_kelamin Pria Count 4 17 21
% of Total 14.3% 60.7% 75.0%
Wanita Count 2 5 7
% of Total 7.1% 17.9% 25.0%
Total Count 6 22 28
% of Total 21.4% 78.6% 100.0%

A_gama * Tingkat_Kepatuhan Crosstabulation

Tingkat_Kepatuhan
SEDANG TINGGI Total
A_gama Budha Count 0 1 1
% of Total 0.0% 3.6% 3.6%
Islam Count 4 16 20
% of Total 14.3% 57.1% 71.4%
Katolik Count 0 3 3
% of Total 0.0% 10.7% 10.7%
Konghucu Count 0 1 1
% of Total 0.0% 3.6% 3.6%
Kristen Prostestan Count 2 1 3
% of Total 7.1% 3.6% 10.7%
Total Count 6 22 28
% of Total 21.4% 78.6% 100.0%

61
 Pen_didikan * Tingkat_Kepatuhan Crosstabulation
Tingkat_Kepatuhan
SEDANG TINGGI Total
Pen_didikan Perguruan Tinggi Count 0 3 3
% of Total 0.0% 10.7% 10.7%
SD Count 0 3 3
% of Total 0.0% 10.7% 10.7%
SMA Count 4 7 11
% of Total 14.3% 25.0% 39.3%
SMP Count 1 8 9
% of Total 3.6% 28.6% 32.1%
Tidak sekolah Count 1 1 2
% of Total 3.6% 3.6% 7.1%
Total Count 6 22 28
% of Total 21.4% 78.6% 100.0%

Pe_kerjaan * Tingkat_Kepatuhan Crosstabulation

Tingkat_Kepatuhan
SEDANG TINGGI Total
Pe_kerjaan Buruh Count 1 4 5
% of Total 3.6% 14.3% 17.9%
Guru Count 0 1 1
% of Total 0.0% 3.6% 3.6%
IRT Count 2 5 7
% of Total 7.1% 17.9% 25.0%
Petani Count 0 1 1
% of Total 0.0% 3.6% 3.6%
PNS Count 0 2 2
% of Total 0.0% 7.1% 7.1%
Swasta Count 1 1 2
% of Total 3.6% 3.6% 7.1%
Tidak bekerja Count 1 7 8
% of Total 3.6% 25.0% 28.6%
Wiraswasta Count 1 1 2
% of Total 3.6% 3.6% 7.1%
Total Count 6 22 28
% of Total 21.4% 78.6% 100.0%

W_ilayah * Tingkat_Kepatuhan Crosstabulation

Tingkat_Kepatuhan
SEDANG TINGGI Total
W_ilayah A Count 3 3 6
% of Total 10.7% 10.7% 21.4%
BMD Count 0 4 4
% of Total 0.0% 14.3% 14.3%
BML Count 0 2 2
% of Total 0.0% 7.1% 7.1%

62
 KB Count 3 13 16
% of Total 10.7% 46.4% 57.1%
Total Count 6 22 28
% of Total 21.4% 78.6% 100.0%

Lampiran 3 Dokumentasi

63
64