KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
PERIODE 2021
Jl. Kalimantan No. 37 Kampus Tegal Boto
Telp/Fax (0331) 323450, Email: bempsikunej@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN KEPANITIAAN

Pas Foto

3x4

Bebas, Sopan, dan Rapi

I. BIODATA DIRI
Nama Lengkap : Lina Fikriyah
NIM : 202310101042
Agama : Islam
No. Hp / WA : 085648546727
Motto : Mencoba Hal Baru Pasti Pikiran Maju

Riwayat Kepanitiaan yang pernah diikuti:

No Kepanitiaan Jabatan
1
2.
3
4
5

PilihanRancangankegiatan BEM 2021:

PilihanRancangan Kegiatan Pilihan
Rancangan Pilihan
No Alasan
Nama Kegiatan Sie Kegiatan Jabatan
(Prioritas)
1 ASC-JNC PH
(Agronursing Sie LKTI/NSCN
Scientific of Sie Poster Publik
Jember Nursing Sie Esai Ilmiah
College) Sie Humas
Sie Dekdok
Sie Danus
Sie Perkap
 Sie KSK
Sie Logistik
2 International PH 3 Sie Logistik Karena, kegiatan ini sangat
Conference Sie Acara menarik
Sie Humas
Sie Dekdok
Sie Perkap
Sie Danus
Sie Logistik
Sie KSK
3 Workshop PKM PH
Sie Webinar
Sie Workshop
Sie Humas
Sie Perkap
Sie Dekdok
Sie Danus
4 PPMB PH
Sie Acara
Sie Humas
Sie Dekdok
Sie KPP
Sie Komdis
5 LKMM-TD PH 2 Sie Perkap Karena, saya ingin menjadi
Sie Acara salah satu bagian organisasi
Sie Humas yang sangat berpengaruh
Sie Dekdok ketika awal masuk di FKEP
Sie Perkap UNEJ dan dapat pengalaman
baru
6 Festival PH
Muharram SieAcara
SieHumas
Sie Dekdok
SiePerlombaan
Sie Danus
7 Dies Natalis ke- PH 1 Sie Dekdok Karena, saya ingin ikut serta
16FKEPUNEJ Sie Acara dalam acar Dies Natalis Fkep
Sie Humas Unej dan memilih Sie
SiePerkap Dekdok karena saya lumayan
Sie Danus bisa dalam pengeditan dan
Sie Dekdok senneg memfoto
8 Nursing Sport PH 4 Sie Dekdok Karena, saya ingin ikut serta
Sie Mobile dalam acara Nursing Sport
Legend dan memilih Sie Dekdok
Sie Catur karena saya lumayan bisa
Sie Humas dalam pengeditan dan senneg
Sie Dekdok memfoto
Sie Danus
9 Diagnostic PH
Sie Acara
Sie Perlombaan
Sie Danus
 Sie Humas
Sie Dekdok
Sie Perkap
Sie Konsumsi
10 Webinar PH 5 Sie Dekdok Karena, saya ingin ikut serta
Kesehatan dan Sie dalam ini dan memilih Sie
Olahraga Sie Dekdok Dekdok karena saya lumayan
Sie Danus bisa dalam pengeditan dan
Sie Humas senneg memfoto
11 ILM (Iklan PH 6 Sie Acara Karena, saya ingin ikut serta
Layanan Sie Acara dalam kegiatan ini
Masyarakat) Sie Humas
Sie Dekdok
Sie Danus

Syarat dan ketentuan BIG OPEN RECRUITMENT:

1. Mahasiswa aktif Fakultas Keperawatan Universitas Jember
2. Dapat bekerjasama dan bertanggungjawab dalam kegiatan
3. Dapat berpikir kritis dan inovatif
4. Mengisi google formulir pendaftaran
5. Mengirimkan berkas persyaratan pendaftaran

NB: Setiap mahasiswa wajib memprioritaskan semua kepanitiaan, akan tetapi prioritas
kepanitiaan diurutkan dengan diberi label angka 1 (satu)-10 (sepuluh) pada tabel. Contoh:
prioritas kepanitiaan yang ingin diikuti, 1. ASC-JNC2. PPMB 3. LKMM-TD 4. IC. Setelah
itu, kolom table prioritas ASC-JNC diisi angka 1, PPMB diisi angka 2, LKMM-TDdiisi
angka 3,IC diiisi angka 4, dan seterusnya sampai10 daftar kepanitiaan telah terisi.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Lina Fikriyah

NIM : 202310101042
TTL : Banyuwangi, 18 November 2002
Alamat : Jln. Malar no 05 Dusun Banyuputih Rt 002 Rw 002 Desa Macanputih
Kecamatan Kabat Kabupaten Banyuwangi

Menyatakan dengan sebenarnya:

Telah membaca dan menyetujui syarat pendaftaran serta tata tertib di atas dan siap menerima
keputusan penanggung jawab apabila terjadi pelanggaran

Surat keterangan ini dibuat untuk pemenuhan syarat calon anggota kepanitiaan.

Jember,08 Februari 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

( Lina Fikriyah )
 ( CONTOH FORM YANG SUDAH DIISI )

FORMULIR PENDAFTARAN KEPANITIAAN

Pas Foto

3x4

Bebas, Sopan, dan Rapi

2. BIODATA DIRI
Nama Lengkap :Aqidatun Ayu Wulandari
NIM : 192310101108
Agama : Islam
No. Hp / W.A : 081xxxxxxxx
Motto :
Riwayat Kepanitiaan yang pernah diikuti :
No Kepanitiaan Jabatan
1
2.
3
4
5

Pilihan Rancangan Kegiatan BEM 2021:

PilihanRancangan Kegiatan Pilihan
Rancangan Pilihan
No Alasan
Nama Kegiatan Sie Kegiatan Jabatan
(Prioritas)
1 ASC-JNC PH 1 PH Karena...
(Agronursing Sie LKTI/NSCN
Scientific of Sie Poster Publik
Jember Nursing Sie Esai Ilmiah
College) Sie Humas
Sie Dekdok
Sie Danus
Sie Perkap
Sie KSK
Sie Logistik
2 International PH 3 Sie Acara Karena...
Conference Sie Acara
Sie Humas
Sie Dekdok
Sie Perkap
Sie Danus
Sie Logistik
Sie KSK
3 Workshop PKM PH
Sie Webinar
Sie Workshop
Sie Humas
Sie Perkap
Sie Dekdok
Sie Danus
4 PPMB PH 2 Sie KPP Karena...
Sie Acara
Sie Humas
Sie Dekdok
Sie KPP
Sie Komdis
5 LKMM-TD PH 4 Sie Acara Karena...
Sie Acara
Sie Humas
Sie Dekdok
Sie Perkap
6 Festival PH
Muharram SieAcara
SieHumas
Sie Dekdok
SiePerlombaan
Sie Danus
7 Dies Natalis ke- PH
16 FKEPUNEJ Sie Acara
Sie Humas
SiePerkap
Sie Danus
Sie Dekdok
8 Nursing Sport PH
Sie Mobile
Legend
Sie Catur
Sie Humas
Sie Dekdok
Sie Danus
9 Diagnostic PH
Sie Acara
Sie Perlombaan
Sie Danus
Sie Humas
Sie Dekdok
Sie Perkap
Sie Konsumsi
10 Webinar PH
Kesehatan dan Sie Acara
Olahraga Sie Dekdok
Sie Danus
Sie Humas
11 ILM (Iklan PH
Layanan Sie Acara
 Masyarakat) Sie Humas
Sie Dekdok
Sie Danus
NB:Semua wajib diprioritaskan, tetapi prioritas diurutkan mulai dari angka 1-11 dari sebelas
kepanitiaan yang telah disediakan di tabel.