KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
PERIODE 2021
Jl. Kalimantan No. 37 Kampus Tegal Boto
Telp/Fax (0331) 323450, Email: bempsikunej@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN KEPANITIAAN

Pas Foto

3x4

Bebas, Sopan, dan Rapi

I. BIODATA DIRI
Nama Lengkap : Vigo Agustilano Salim
NIM : 182310101039
Agama : Islam
No. Hp / WA : 082143242751
Motto : Hidup Seperti Patrick

Riwayat Kepanitiaan yang pernah diikuti:

No Kepanitiaan Jabatan
1 PPMB 2019 Sie Perkap
2. Penyambutan Maba Sie Dekdok
3 Diagnostic 2.0 Sie Dekdok
4 Semnas 2020 Sie Acara
5 PKKMB 2020 Sie Komdis

Pilihan Rancangan kegiatan BEM 2021:

Pilihan Rancangan Kegiatan Pilihan
Rancangan Pilihan
No Alasan
Nama Kegiatan Sie Kegiatan Jabatan
(Prioritas)
1 ASC-JNC PH
(Agronursing Sie LKTI/NSCN
Scientific of Sie Poster Publik
Jember Nursing Sie Esai Ilmiah
College) Sie Humas
Sie Dekdok
Sie Danus
Sie Perkap
 Sie KSK
Sie Logistik
2 International PH 1 PH Karena ingin membantu
Conference Sie Acara rekan saya 
Sie Humas
Sie Dekdok
Sie Perkap
Sie Danus
Sie Logistik
Sie KSK
3 Workshop PKM PH
Sie Webinar
Sie Workshop
Sie Humas
Sie Perkap
Sie Dekdok
Sie Danus
4 PPMB PH
Sie Acara
Sie Humas
Sie Dekdok
Sie KPP
Sie Komdis
5 LKMM-TD PH
Sie Acara
Sie Humas
Sie Dekdok
Sie Perkap
6 Festival PH
Muharram Sie Acara
Sie Humas
Sie Dekdok
Sie Perlombaan
Sie Danus
7 Dies Natalis ke- PH
16 FKEP UNEJ Sie Acara
Sie Humas
Sie Perkap
Sie Danus
Sie Dekdok
8 Nursing Sport PH
Sie Acara
Sie Humas
Sie Dekdok
Sie Danus
9 Diagnostic PH
Sie Acara
Sie Perlombaan
Sie Danus
Sie Humas
Sie Dekdok
Sie Perkap
 Sie Konsumsi
10 Webinar PH
Kesehatan dan Sie Acara
Olahraga Sie Dekdok
Sie Danus
Sie Humas

Syarat dan ketentuan BIG OPEN RECRUITMENT:

1. Mahasiswa aktif Fakultas Keperawatan Universitas Jember
2. Dapat bekerja sama dan bertanggung jawab dalam kegiatan
3. Dapat berpikir kritis dan inovatif
4. Mengisi google formulir pendaftaran
5. Mengirimkan berkas persyaratan pendaftaran

NB: Setiap mahasiswa wajib memprioritaskan semua kepanitiaan, akan tetapi prioritas
kepanitiaan diurutkan dengan diberi label angka 1 (satu)-10 (sepuluh) pada tabel. Contoh:
prioritas kepanitiaan yang ingin diikuti, 1. ASC-JNC 2. PPMB 3. LKMM-TD 4. IC. Setelah
itu, kolom tabel prioritas ASC-JNC diisi angka 1, PPMB diisi angka 2, LKMM-TD diisi
angka 3, IC diiisi angka 4, dan seterusnya sampai 10 daftar kepanitiaan telah terisi.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Vigo Agustilano Salim

NIM : 182310101039
TTL : Jember, 23 Agustus 1999
Alamat: Jl. Gatot Subroto IV/ 63 Jember Jawa Timur

Menyatakan dengan sebenarnya:

Telah membaca dan menyetujui syarat pendaftaran serta tata tertib di atas dan siap menerima
keputusan penanggung jawab apabila terjadi pelanggaran

Surat keterangan ini dibuat untuk pemenuhan syarat calon anggota kepanitiaan.

Jember, 14 Februari 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

( Vigo Agustilano S )