KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
Jalan Kalimantan No. 37 Kampus Tegal Boto. Telp/Fax (0331)323459 Jember

FORMULIR PENDAFTARAN KEPANITIAAN

Pas Foto

4X6

Beralmamater

I. BIODATA DIRI
Nama Lengkap : Fahmi Wildana
NIM : 202310101169
Agama : Islam
No. Hp / WA : 088803130748
Alasan memilih kepanitiaan : Saya yakin dengan apa yang saya miliki dan pengalaman
yang saya tempuh sehingga saya pun percaya diri ampu
mensuksekan acara yang saya pilih bersama teman teman
lainnya

Riwayat Kepanitiaan yang pernah diikuti

No Kepanitiaan Jabatan
1 Forum Aspirasi Mahasiswa (FORASMA) 2021 Ketua
2. Webinar Kesehatan dan Olahraga Wakil Ketua
3 Sekolah Legislatif (SELEGTIF) Humas
4 TEO Kognit
5 Kongres Mahasiswa Co Dekdok

Pilihan Rancangan kegiatan BEM 2022 :

Pilihan Rancangan Kegiatan Pilihan
Rancangan Pilihan
No Alasan
Nama Kegiatan Sie Kegiatan Jabatan
(Prioritas)
1. ISC (International PH 1 Saya memiliki pengalaman
Student Conference) Sie Acara sebagai ketua dan wakil
Sie Ilmiah ketua dalam kepanitiaan
Sie Humas baik di dalam Fakultas
Sie Dekdok PH maupun diluar, sehingga
Sie Perkap saya merasa percaya diri
Sie Danus dalam mendaftar divisi PH
Sie Logistik ISC ini untuk membantu
Sie KSK menyukseskan acara
 KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
Jalan Kalimantan No. 37 Kampus Tegal Boto. Telp/Fax (0331)323459 Jember

terbesar di FKEP
2. ASC-JNC PH 10
(Agronursing Sie KTI
Science Competition Sie Essai
of Jember Nursing Sie Poster
College) Sie Olimpiade
Saya ingin mengikuti
Sie Humas
lombanya saja, tidak mau
Sie Dekdok
jadi panitia
Sie KSK
Sie Logistik
Sie Perkap
Sie Danus

3 PPMB PH 3 Humas Saya memiliki pengalaman

(Pengembangan Dan Sie Acara menjadi divisi humas pada
Pembinaan Mahasiswa Sie Humas kegiatan sekolah legislatif,
Baru) Sie Konsumsi oleh karena itu saya ingin
Sie Perkap mencoba lagi berkontribusi
Sie Dekdok pada divisi humas di PPMB
Sie Kesehatan
Sie Komdis
4. LKMM-TD PH 4
(Latihan Sie Acara
Keterampilan Sie Humas
Manajemen Sie Perkap
Mahasiswa Tingkat Sie KSK
Dasar) Siie PDD
Sie Konsumsi
5 DIESNATALIS PH 6
FKEP UNEJ-17 Sie.Acara
Sie.Humas
Sie.Dekdok
Sie.Danus dan
Konsumsi
Sie.Perkap
6 Webinar Kesehatan PH 5
dan Olahraga Sie Acara
Sie Humas
Sie Danus
Sie Dekdok
7 DIAGNOSTIC PH 7
Sie Acara
Sie Humas
Sie Dekdok
Sie Danus
Sie Perkap
Sie Konsmsi
8 Workshop PKM PH 8
(Program Kreativitas Sie workshop
Mahasiswa) Sie Webinar
Sie Humas
Sie Dekdok
 KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
Jalan Kalimantan No. 37 Kampus Tegal Boto. Telp/Fax (0331)323459 Jember

Sie Danus
Sie Perkap
Sie KSK
9 NSW (Nursing PH 2 PH Saya memiliki pengalaman
Scientific Webinar) Sie Acara sebagai ketua dan wakil
Sie Workshop ketua dalam kepanitiaan
Sie Dekdok baik di dalam Fakultas
Sie Perkap maupun diluar, sehingga
Sie Humas saya merasa percaya diri
Sie Danus dalam mendaftar divisi PH
10 AGROFEST PH 9
(Agronursing Sie.Acara
Festival) Sie.Humas
Sie.Dekdok
Sie.Perkap
Sie
Perlombaan

Syarat dan ketentuan BIG OPREC :

1. Mahasiswa aktif Fakultas Keperawatan Universitas Jember
2. Mahasiswa mampu bekerja sama, berkomitmen, dan bertanggung jawab selama
rangkaian kegiatan berlangsung
3. Mahasiswa dapat berpikir kritis dan inovatif
4. Mahasiswa mengisi formulir pendaftaran dan mengirim berkas persyaratan
pendaftaran
5. Mahasiswa dapat mengikuti serangkaian kegiatan baik secara daring maupun luring

NB : Setiap Mahasiswa harus memprioritaskan semua kepanitiaan, akan tetapi kepanitiaan

yang di prioritaskan di beri label angka 1 (satu) pada tabel. Contoh : prioritas kepanitiaan
yang ingin diikuti, 1. LKMM-TD 2. ISC 3. PPMB. Kemudian mengisi di kolom tabel
prioritas LKMM-TD adalah angka 1. Kemudian ISC angka 2 ppmb angka 3 dan seterusnya
sampai 10 daftar kepanitiaan itu terisi.
 KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
Jalan Kalimantan No. 37 Kampus Tegal Boto. Telp/Fax (0331)323459 Jember

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Fahmi Wildana

NIM : 202310101169
TTL : Jember, 14 09 2000
Alamat : Jl. Untung Suropati Mayang

Menyatakan dengan sebenarnya:

Telah membaca dan menyetujui syarat pendaftaran serta tata tertib di atas, siap menerima
keputusan penanggung jawab apabila terjadi pelanggaran, dan bersedia mengikuti rangkaian
kegiatan baik secara daring maupun luring.

Surat keterangan ini dibuat untuk pemenuhan syarat calon Anggota kepanitiaan.

Jember, 19 Februari 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai

10.000

( Fahmi Wildana )