ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DISARTRIA, HEMIPARESIS,

CVA, DAN HIPERTENSI DI PAVILIUN TERATAI RSU dr. H.

KOESNADI BONDOWOSO

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Dosen Pembimbing: Ns. Jon Hafan Sutawardana M.Kep, Sp.Kep.MB

Oleh :
Fahmi Wildana
NIM 202310101169

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN

TEKNOLOGI
PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2023
 LEMBAR PENGESAHAN
Tugas Laporan Pendahuluan
“ASUHAN KEPERAWATAN DISARTRIA, HEMIPARESIS, CVA, DAN
HIPERTENSI”

Laporan Aplikasi Klinis Keperawatan yang disusun oleh:

Fahmi Wildana
NIM 202310101169

Telah disetujui untuk dikumpulkan pada:

Hari/Tanggal :

Laporan pendahuluan ini dikerjakan dan disusun dengan pemikiran sendiri, bukan
hasil jiplakan atau produksi ulang dari laporan pendahuluan yang telah ada.

Jember, 25 Januari 2023

Penulis,

Fahmi Wildana
NIM 202310101169

Mengetahui,
CI Bugenville Dosen Pembimbing

Ns. Tutik Mujiati, S.kep Ns. Mulia Hakam M.Kep, Sp.Kep.MB.

I. Identitas Klien

Nama : Ny. R No. RM : xx-xx-14-87

Umur : 50 Pekerjaan :-
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam Tanggal MRS : 23 Januari 2023
Pendidikan :- Tanggal Pengkajian : 24 Januari 2023
Alamat : Suger Lor Bondowoso Sumber Informasi : Pasien

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik
Disartria + Hemiparesis + CVA + Hipertensi
2. Keluhan Utama
Nyeri kepala dan ekstremitas atas dan bawah sebelah kiri tidak bisa
digerakkan
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Ny. R dibawa ke RSU dr. Koesnadi pukul 22.30 dengan keluhan Nyeri
kepala dan ekstremitas atas dan bawah sebelah kiri tidak bisa digerakkan.
Ny. R mengatakan keluhan tersebut dterjadi setelah bangun dari tidur siang,
mengetahui gejala tersebut Ny. R kembali melanjutkan tidur dengan
harapan sembuh. Ternyata sore hari setelah bangun masih tetap dengan
keluhan tersebut, setelah di cek tekanan darahnya pada suatu pelayanan
kesehatan diketahui mecapai 220. Dokter mendiagosis Ny. R mengalami
Disartria, Hemiparesis, CVA, dan Hipertensi.
4. Riwayat Kesehatan Terdahulu
-
5. Riwayat Penyakit Keluarga
-
III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsis kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Saat pasien mengalami sakit, pasien akan mengunjungi fasyankes terdekat
untuk mendapatkan perawatan dan pengobatan.
Interpretasi :
 Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan pasien baik
2. Pola nutrisi/Metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat dirumah
sakit)
Antropometeri
BB : -
TB : -
IMT : -
- Biomedical sign :
SGOT : 17.8 U/I
SGPT : 9.1 U/I
Interpretasi :
Hasil pemeriksaan SGOT dan SGPT pasien tinggi.
- Clinical Sign :
-
Interpretasi :
-
3. Pola eliminasi : (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
BAK Sebelum Sakit SAAT di Rumah Sakit
Frekuensi 1-2 kali/hari >3 kali/hari
Jumlah - -
Warna Kuning pekat Kuning Pekat
Bau Bau khas urine (pesing) Bau khas urine (pesing)
Karakter Pekat Pekat
BJ - -
Alat bantu - -
Kemandirian Mandiri Dibantu
Lainnya - -

BAB Sebelum Sakit SAAT di Rumah Sakit

Frekuensi < 3 Kali sehari Belum pernah
Jumlah - -
Warna Kuning kecoklatan Kuning
Bau Bau khas feses Bau khas feses
Karakter Padat Padat
BJ - -
Alat bantu - -
Kemandirian Mandiri Dibantu
Lainnya - -

4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
 c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilitas di tempat tidur V
Berpindah V
Ambulasi / ROM V
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas/keluarga dan alat, 2:
dibantu petugas atau keluarga, 3: dibantu alat, 4: mandiri
Interpretasi :
Terdapat masalah dalam aktivitas kesehariannya
Status Oksigenasi :
Nilai SpO2 pasien normal yaitu 100
Fungsi kardiovaskuler :
Denyut nadi pasien 108x/menit
5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Istirahat dan Tidur Sebelum Sakit Saat di Rumah Sakit
Durasi 6-8 jam per hari Tidak sampai 6 jam
Gangguan tidur Tidak ada Ada
Keadaan bangun tidur Segar Lemah
Lainnya - -

6. Pola kognitif & perseptual

Fungsi Kognitif dan Memori :
Klien dapat menjawab pertanyaan yang diajukan tepat, namun sedikit
kurang jelas akibat disartria
Fungsi dan keadaan indera :
Klien mengatakan tidak ada gangguan dalam panca indera seperti
fungsi penglihatan, pendengaran, perabaan, penciuman, dan
pengecapan.
Interpretasi : Tidak terdapat gangguan pada pola kognitif dan perseptual
klien
7. Pola persepsi diri
Gambaran Umum:
Klien merasakan sedikit cemas dengan keadaan kesehatannya, klien
merasa tidak nyaman karena masih berat menggerakkan ektremitasnya.
 Identitas diri :
Pasien merupakan dalam kategori dewasa
Harga diri :
pasien percaya bahwa dirinya akan segera sembuh sehingga dapat
segera melakukan aktivitas sehari-hari
Ideal Diri :
pasien ingin segera sembuh dan dapat melakukan aktivitas seperti
biasanya Peran Diri :
Ny. R menyadari bahwa beliau merupakan pasien yang sedang
melakukan perawatan dirumah sakit dengan keluhan yang dirasakan.
Interpretasi :
Pasien tidak mengalami kesulitan dalam mengekspresikan gambaran,
identitas, ideal, harga diri serta peran diri hal tersebut dikarenakan pasien
mempercayai bahwa dapat segera sembuh ketika melakukan perawatan
dirumah sakit dan dibantu motivasi dari keluarga yang membuat Ny.M
tidak mengalami kehilangan pola presepsi dalam diri
8. Pola seksualitas & reproduksi
Pola seksualitas
Pasien memiliki hubungan yang baik dengan suami
Fungsi reproduksi
Klien belum memiliki keturunan
Interpretasi :
Terdapat gangguan pada reproduksi klien
9. Pola peran & hubungan

Saat ini klien tengah dijaga oleh suaminya

Interpretasi :
Hubungan pasien dengan keluarga baik
IV. Pemeriksaaan Fisik
Keadaan Umum: Compos mentis
Composmentis, GCS E4V5M6 (15), pasien tampak lemah
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 185/91 mm/Hg
 - Nadi : 108 X/mnt
- RR : 20 X/mnt
- Suhu : 37,3 °C

Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
Inspeksi: warna rambut hitam, kepala simetris, tidak ada lesi.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat benjolan
2. Mata
Tidak ada lesi, warna pupil hitam, tidak ada kelainan mata
3. Telinga
Simetris, bersih, tidak terdapat lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
benjolan
4. Hidung
Berukuran normal, bersih, tidak terlihat adanya lesi, memakai alat bantu
pernapasan
5. Mulut
Mulut kering, tidak ada lesi, tidak gangguan menelan
6. Leher
Tidak ada pembengkakan vena jugularis, tidak ada lesi, tidak ada
pembengkakan kelenjar tiroid
7. Dada
Jantung
Inspeksi : bentuk dada simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : terdengar S1 (lub) dan S2 (dub), tidak ada bunyi tambahan
Paru
Inspeksi : tidak terlihat retraksi dada
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan dan benjolan

Perkusi : sonor pada lapang paru

Auskultasi : suara vesikuler, tidak terdapat suara tambahan wheezing (-
), ronkhi (-)
8. Abdomen
 Inspeksi : tidak terlihat adanya asites, tidak ada lesi
Auskultasi : bising usus
Perkusi : suara timpani
Palpasi : turgor kulit kurang elastis
9. Urogenital
Tidak terpasang kateter
10. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Tidak ditemukan adanya luka, jejas, maupun lesi, tidak terdapat varises
Ekstremitas bawah
Tidak ditemukan adanya luka, jejas, maupun lesi, tidak terdapat varises,
5 3

5 3

11. Kulit dan Kuku

Keadaan kulit kering, CRT< 2 detik
12. Keadaan lokal
 V. Terapi
NO Jenis Terapi Dosis dan rute pemberian

1 Injeksi Citicolin 3 X 500 g (IV)

2 Injeksi Furosemid 2,2 cc/jam

3 Injeksi Aspirin 1x8g

4 Injeksi Nicardipin 0.5-0.6 mg

5 Atorvastatin 1 x 20 g
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
No Jenis pemeriksaan Nilai normal (rujukan) Hasil
(hari/tanggal)
nilai Satuan Tgl: 9-01-2023 Tgl: Tgl:
1 Hemoglobin 11.7-15.5 g/dl 11.5
(HGB)
2 Eritrosit (RBC) 4,4-5,9 x10 3.83
6/ul
3 Leukosit (WBC) 3,6-11.0 10^3/ 6.80
uL
4 Trombosit Ribu/ 267
mm3
5 MPV fL 7.2
6 SGOT (AST) 0-37 U/L 17.8
7 SGPT (ALT) 0-42 U/L 9.1
8 Creatinin 0,62-1,10 Mg/dl 1.14
9 Urea 0.45-0.75 Mg/dl 32
10 Glukosa sewaktu 158

Bondowoso, 25 Januari 2023

Pengambil Data

(Fahmi Wildana)
NIM 202310101169
VII. Analisa Data
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
1 DS: Perasaan tidak Gangguan Pola
nyaman di Tidur
1. Mengeluh sulit tidur
rumah sakit
2. Mengeluh sering terjaga
3. Mengeluh tidak puas tidur
4. Mengeluh istirahat tidak
Hormon
cukup
melatonin
DO:
menurun

Pola tidur
terganggu

Gangguan pola
tidur
2 DS: Stroke sebelah Gangguan
kiri Mobilitas Fisik
1. Mengeluh sulit
menggerakkan
ekstremitas
Kekuatan otot
DO: menurun

1. Kekuatan otot menurun

Ekstremitas
5 3
susah
5 3 digerakkan

2. Rentang gerak (ROM) Gangguan

menurun
- obilitas fisik

3 DS: Stroke pada Risiko Jatuh

- Mengeluh mual ekstremitas kiri
- Merasa ingin muntah
- Tidak berminat makan Tidak memakai
DO: alat bantu
 - Pola napas abnormal
Risiko Jatuh

VIII. Diagnosa Keperawatan

No Diagnosa Tanggal Keterangan
Perumusan
1 Gangguan Pola Tidur b.d Tidak 25-01-2023
nyaman berada di rumah sakit
d.d Mengeluh sulit tidur,
Mengeluh sering terjaga,
Mengeluh tidak puas tidur,
Mengeluh istirahat tidak cukup

2 Gangguan Mobilitas Fisik b.d 25-01-2023

Gangguan neuromuscular d.d
Mengeluh sulit menggerakkan
ekstremitas, Kekuatan otot
menurun, Rentang gerak
(ROM) menurun

3 Risiko Jatuh d.d Ekstremitas 25-01-2023

sebelah kiri masih lemah
IX. Perencanaan Keperawatan
No Diagnosa (Dx) Tujuan dan Kriteria Hasil
1 Gangguan pola Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 3 x 24
tidur
jam, maka mobilitas fisik
meningkat, dengan kriteria
hasil:
1. Pergerakan
ekstremitas meningkat
2. Kekuatan otot
meningkat
3. Rentang gerak (ROM)
meningkat
Intervensi Rasional
Dukungan Tidur: - Mengembalikan pola tidur
- Mengetahui lebih dalam
Observasi
penyebab gangguan tidur
1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur - Mengetahui makanan dan obat
2. Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik
obatan pengganggu tidur
dan/atau psikologis)
3. Identifikasi makanan dan minuman yang - Membuat jadwal rutin tidur
mengganggu tidur (mis: kopi, teh, alcohol,
selama sakit
makan mendekati waktu tidur, minum
banyak air sebelum tidur)
4. Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
Terapeutik
1. Modifikasi lingkungan (mis: pencahayaan,
kebisingan, suhu, matras, dan tempat tidur)
2. Batasi waktu tidur siang, jika perlu
3. Fasilitasi menghilangkan stress sebelum
tidur
4. Tetapkan jadwal tidur rutin
5. Lakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan (mis: pijat, pengaturan posisi,
terapi akupresur)
 6. Sesuaikan jadwal pemberian obat dan/atau
Tindakan untuk menunjang siklus tidur-
terjaga

Edukasi

1. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama

sakit
2. Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
3. Anjurkan menghindari makanan/minuman
yang mengganggu tidur
4. Anjurkan penggunaan obat tidur yang
tidak mengandung supresor terhadap tidur
REM
5. Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi
terhadap gangguan pola tidur (mis:
psikologis, gaya hidup, sering berubah
shift bekerja)
6. Ajarkan relaksasi otot autogenic atau cara
nonfarmakologi lainnya

Edukasi aktivitas dan Istirahat

Observasi

1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan

menerima informasi
 Terapeutik

1. Sediakan materi dan media pengaturan

aktivitas dan istirahat
2. Jadwalkan pemberian Pendidikan
Kesehatan sesuai kesepakatan
3. Berikan kesempatan kepada pasien dan
keluarga untuk bertanya

Edukasi

1. Jelaskan pentingnya melakukan aktivitas

fisik/olahraga secara rutin
2. Anjurkan terlibat dalam aktivitas
kelompok, aktivitas bermain atau aktivitas
lainnya
3. Anjurkan menyusun jadwal aktivitas dan
istirahat
4. Ajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan
istirahat (mis: kelelahan, sesak napas saat
aktivitas)
5. Ajarkan cara mengidentifikasi target dan
jenis aktivitas sesuai kemampuan

-
2 Gangguan Setelah dilakukan intervensi Dukungan Mobilisasi: - Menghindari resiko jatuh
mobilitas fisik keperawatan selama 1 x 24 - Mempercepat penyembuhan
b.d perubahan jam, maka mobilitas fisik Mengetahui kondisi kulit
Observasi
metabolisme meningkat, dengan kriteria - Mengetahui posisi yang
d.d Mengeluh hasil: nyaman
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
sulit - Mempertahankan lingkungan
lainnya
- Pergerakan ekstremitas
mengerakkan nyaman
2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
meningkat
ektremitas,
pergerakan
- Kekuatan otot meningkat
Nyeri saat
3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan
- Rentang gerak (ROM)
bergerak,
darah sebelum memulai mobilisasi
meningkat
Enggan
4. Monitor kondisi umum selama melakukan
melakukan
mobilisasi
pergerakan,
Terapeutik

1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat

bantu (mis: pagar tempat tidur)
2. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
 Edukasi

1. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi

2. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
3. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (mis: duduk di tempat tidur,
duduk di sisi tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi

3 Risiko jatuh Pencegahan Jatuh -

Setelah dilakukan intervensi
Observasi
keperawatan selama 1 x 24
jam, maka risiko jatuh
 Identifikasi faktor jatuh (mis: usia > 65
menurun, dengan kriteria
tahun, penurunan tingkat kesadaran, defisit
hasil:
kognitif, hipotensi ortostatik, gangguan
- Toleransi aktivitas
keseimbangan, gangguan penglihatan,
meningkat
neuropati)
- Gangguan mobilitas
menurun
- Tekanan darah  Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali
membaik setiap shift atau sesuai dengan kebijakan
- Frekuensi napas institusi
membaik  Identifikasi faktor lingkungan yang
- Frekuensi nadi meningkatkan risiko jatuh (mis: lantai
membaik licin, penerangan kurang)
- Pola istirahat membaik  Hitung risiko jatuh dengan menggunakan
skala (mis: fall morse scale, humpty
dumpty scale), jika perlu
 Monitor kemampuan berpindah dari
tempat tidur ke kursi roda dan sebaliknya

Terapeutik

 Orientasikan ruangan pada pasien dan

keluarga
 Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda
selalu dalam kondisi terkunci
 Pasang handrail tempat tidur
  Atur tempat tidur mekanis pada posisi
terendah
 Tempatkan pasien berisiko tinggi jatuh
dekat dengan pantauan perawat dari nurse
station
 Gunakan alat bantu berjalan (mis: kursi
roda, walker)
 Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan
pasien

Edukasi

 Anjurkan memanggil perawat jika

membutuhkan bantuan untuk berpindah
 Anjurkan menggunakan alas kaki yang
tidak licin
 Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
keseimbangan tubuh
 Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki
untuk meningkatkan keseimbangan saat
berdiri
 Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil
untuk memanggil perawat
 X. Implementasi Keperawatan
Waktu/Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf
dan Jam
26-01-2023/16.00 Dx I. Gangguan Pola Tidur S:
Tidur sudah mulai
- Lama tidur dibawah 6 jam
nyenyak
dengan
O:
- Frekuensi terjaga saat tidur
RR: 24, SPO2: 96, TD:
sering
176/112, Nadi: 93,
- Psikologis menjadi faktor
Suhu: 35.8
pola tidur yang berubah
A:
- Tidak ada hubungan untuk
Masalah teratasi
makanan
P:
- Klien tidak meminum obat
Hentikan tindakan
yang memengaruhi pola
tidur

26-01-2023/16.00 Dx II. Gangguan Mobilitas Fisik S:

Klien mengatakan
- Nyeri pada kepala terkadang
ektremitas sebelah kiri
- Mampu melakukan
sudah kembali normal
pergerakan ektremitas
O:
namun lemah
Mampu menggerakan
- TD : 176/112, Nadi : 93
ektremitas atas dan
- Mengajari keluarga untuk
bawah sebelah kiri
rutin menggerakkan tangan
A:
klien
Masalah teratasi
P:
Hentikan intervensi
26-01-2023/16.00 Dx III. Risiko Jatuh S:
Klien mengatakan
- Ektremitas sebelah kirim
Ekstremitasnya sudah
masih lemah
kembali normal
- Mobilisasi untuk eliminasi
O:
- Lantai licin di kamar mandi
A:
- Mampu berpindah-pindah
Masalah teratasi
- Roda tempat tidur dan kursi
P:
roda selalu dalam kondisi
Hentikan intervensi
terkunci
- Anjurkan memanggil
perawat jika membutuhkan
bantuan untuk berpindah
- Anjurkan menggunakan alas
kaki yang tidak licin
- Anjurkan berkonsentrasi
untuk menjaga
keseimbangan tubuh
- Anjurkan melebarkan jarak
kedua kaki untuk
meningkatkan
keseimbangan saat berdiri
- Ajarkan cara menggunakan
bel pemanggil untuk
memanggil perawat

XI. Catatan Perkembangan

Waktu/Tanggal Evaluasi Paraf
dan Jam
26-01- DX I : Gangguan Pertukaran Gas
2023/16.00 S:
Tidur sudah mulai nyenyak
O:
RR: 24, SPO2: 96, TD: 176/112, Nadi: 93, Suhu: 35.8
A:
Masalah teratasi
P:
Hentikan tindakan
26-01- DX II : Gangguan Mobilitas Fisik
2023/16.00 S:
Klien mengatakan masih nyeri dan tidak kuat mengangkan kaki
yang bengkak
O:
Terdapat bengkak pada kaki dan kulit terlihat kering
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan tindakan tirah baring
26-01- DX III: Risiko Jatuh
2023/16.00 S:
Klien mengatakan Ekstremitasnya sudah kembali normal
O:
A:
Masalah teratasi
P:
Hentikan intervensi