STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

PUSKESMAS PEKAUMAN BANJARMASIN

LAPORAN MINI CEX

Pembimbing CT : Kristina Yuniarti, Ns., M.Kep

Pembimbing CI : Marlina, S.Kep., Ns

DISUSUN OLEH :

ANTUNG KHAIRUNNISA, S.Kep

( 2014901110009 )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
2020
1. IDENTITAS
1.1 Nama Klien : Ny. F Nama Suami : Tn. J
1.2 Umur : 32 Th Umur : 34 Th
1.3 Suku Bangsa : Banjar Suku/Bangsa : Jawa
1.4 Agama : Islam Agama : Islam
1.5 Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
1.6 Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Swasta
1.7 Alamat : Jl. KS Tubun no. 30 Alamat : Jl. KS Tubun no. 30
1.8 Status Perkawinan : Sudah menikah Lama perkawinan : 9 Tahun
1.9 Diagnosa Medis : Post SC a/i baby giant + hipertensi

2. RIWAYAT KESEHATAN
2.1 Keluhan Utama
Klien mengatakan balutan luka operasi Sc nya sudah mulai kotor.

2.2 Riwayat kesehatan saat ini

Klien mengatakan pada tanggal 21-12-2020 jam 10:00 Wita, klien datang ke KIA Pkm
Pekauman Banjarmasin untuk melakukan konsultasi operasi SC atas indikasi adanya
resiko tinggi yang berbahaya karena bayinya yang cukup besar, pada saat pemeriksaan di
ketahui bahwa umur kehamilan 36 Minggu, TB 153 cm, BB 68 Kg. Klien mengatakan
nyeri dari luka post op SC sudah sangat jauh berkurang, sekarang sudah bisa berjalan.

2.3 Riwayat kesehatan lalu

Klien memiliki riwayat hipertensi pada saat hamil

2.4 Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga memiliki riwayat hipertensi
3. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN LALU

No Tahun Tempat Penolong Persalinan UK JK BBL H/M Masalah

. Kehamilan
1. 2014 Rumah Dokter SC Aterm L 2,9 H Pembukaan
Sakit Lambat

Pengalaman Menyusui : Ya selama 1 tahun

Asi ekslusif : Ya

4. RIWAYATPERSALINAN
Jenis persalinan
Jenis Anestesi
Jenis kelamin bayi
Perdarahan
Masalah Persalinan
: SC a/i baby giant + hipertensi
: Spinal
: L, BB: 3,3 kg, PB: 52 cm
: 200-250 cc
: baby giant + hipertensi

5. RIWAYAT KONTRASEPSI
Kontrasepsi : Ya (√ ) Tidak ( ) Hormonal (√ ) IUD/AKDR ( )
Ket: (Suntik dan Obat)
Lama Penggunaan: 7-8 Tahun
Keluhan: Menstruasi tidak teratur dan darah tinggi

6. PEMERIKSAAN FISIK DAN PENGKAJIAN GORDON

6.1.1 Tanda-tanda Vital :
Kesadaran : Eye 4, Verbal 5, motorik 6 = Composmentis
TD : 140/100 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Suhu : 36,5ºC
RR : 20 x/menit
6.1.2 Persepsi terhadap penyakit dan Managemen Kesehatan
Klien menerima persalinannya dengan sabar dan tabah, dan klien mempercayai
bahwa dengan operasi SC anaknya bisa lahir dengan selamat dan itu merupakan
keputusan terbaik yang dipilihnya.

6.1.3 Kognitif dan perceptual

Klien merasa bahwa dia mampu melalui proses penyembuhan post op SC
berdasarkan pengalam yang telah lalu.

6.1.4 Persepsi diri dan konsep diri

Klien mengatakan dirinya sudah pernahmelakukan operasi sebelumnya dan sudah
terbiasa dengan proses dari awal sampai proses penyembuhan operasi.

6.1.5 Peran dan hubungan

Hubungan klien dengan keluarga, tetangga, masyarakat terjalin dengan baik, di
rumah sakit klien juga berinteraksi tenaga kesehatan yang merawat nya.

6.1.6 Seksualitas dan reproduksi

Klien mengatakan bahwa ingin mendapatkan anak perempuan, namun mereka
tetap bersyukur dengan apa yang telah diberikan.

6.1.7 Nilai dan kepercayaan terhadap penyakit

Klien dan keluarga tidak ada memiliki nilai maupun kepercayaan yang
bertentangan dengan ilmu kesehatan dalam proses penyembuhan luka post op SC.

6.1.8 Kepala leher

Rambut :Bentuk kepala normal. Rambut klien tampak sehat dan berwarna hitam
lurus panjang. Klien tidak memiliki keluahan pada kepalanya.
Mata :Mata tampak simetris kiri dan kanan, fungsi penglihatan terganggu
karena menderita high myopia dan menggunakan alat bantu
penglihatan berupa kacamata , skelera tidak ikterik, pupil isokor.
 Hidung :Fungsi penciuman klien baik, klien mampu membedakan alkohol dan
bau minyak kayu putih. Tidak ada kelainan pada hidung
Mulut :Gigi klien tampak bersih, klien tidak miliki stomatitis. Klien tidak
memiliki kesulitan dalam menelan
Telinga :Struktur telinga simetris antara kiri dan kanan, kebersihan telinga
cukup bersih, fungsi pendengaran baik
Leher :Tidak terdapat pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid

6.1.9 Dada
Jantung : Suara jantung normal S1 dan S2
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada dada, taktil premitus teraba
Perkusi : Pada dada kanan terdengar suara redup
Auskultasi : Vesikuler
Payudara : Puting menonjol
Pengeluaran ASI : Normal

6.1.10 Abdomen
TFU : 2 jari di atas simpisis pubis Kontraksi : lemah
P. luka operasi: ± 15 cm, luka kering tidak ada menimbulkan pus, tidak ada tanda-
tanda infeksi.
Pigmentasi
Linea nigra : ada
Striae : ada
Scar : ada luka bekas operasi
Fungsi pencernaan : tidak ada gangguan fungsi pencernaan

6.1.11 Fungsi pencernaan

Nafsu makan : nafsu makan klien bagus, selalu menghabiskan makanan yang
diberikan rumah sakit, tetapi klien saat ini sedang dipuasakan
Antropometri : BB 68 kg TB : 153 cm
 Asupan cairan: asupan cairan klien sehari 1200 ml
6.1.12 Istirahat dan kenyamanan
Di RS : klien tidak ada mengeluhkan dengan istirahatnya

6.1.13 Mobilisasi dan latihan

Tingkat mobilisasi :
- Klien sekarang sudah bisa berjalan walaupun perlahan-lahan.
Skala otot

5555 5555
5555 5555

Ket :
0 : parilasis total
1: tidak ada gerakan, teraba/terlihat adanya kontraksi
2 : gerakan otot penuh,menentang gravitasi dengan sokongan
3 : gerakan normal menentang gravitasi
4: gerakan normal penuh, menentang gravitasi dengan sedikit tahanan
5: gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan tahanan penuh

6.1.14 Ekstrimitasital
Varises : Tidak ada
Edema : Tidak ada

6.1.15 Perinium dan genital

Vagina: ingeritas kulit baik, tidak ada edema, tidak ada memar dan tidak ada
hematom. Perineum utuh.
Tanda-tanda REEDA (tidak ada)
Kebersihan: bersih
Lokhea: Jumlah: 1x ganti pempers, jenis/warna: rubra/merah segar, konsistensi:
cair.
Berbau: seperti bau haid
Hemorrhoid: tidak ada
Lokasi: - Berapa lama: -
Nyeri: -
 6.1.16 Eliminasi
Di Rumah Sakit
Klien BAK melalui selang kateter urine sebanyak 400 cc dan ada BAB 1 kali

7. ANALISI DATA
No Tanggal/Ja Data Fokus Etiologi Problem
m
1 19/12/2020 Faktor Risiko : - Risiko Infeksi
10:00 WITA  Terdapat prosedur invasif (luka post op
SC di abdomen) Domain 11:
 Panjang luka ± 15 cm Keamanan /
Perlindungan, NANDA
 TTV:
2018-2020 no. 00004
TD: 140/100 mmHg, N: 90 x/m, S: Hal. 405
36,50C, RR: 20x/m

Banjarmasin, Desember 2020

Preseptor Klinik, Ners Muda,

( Marlina, S.Kep., Ns ) ( Antung Khairunnisa, S.Kep )