FORMULIR JSA

JUDUL PEKERJAAN : JSA NO :

Assembly Crane 250 Ton
Halaman : 1 of 6 TANGGAL : 23 Desember 2019
RKP RU V

PESERTA JSA :
PENGAWAS Supervisor KSO Adhi –
PELAKSANA PEKERJAAN : Rekind
PEKERJAAN :
HSSE KSO Adhi - Rekind
Construction RDMP
RDMP HSSE RDMP

JOB KSO ADHI - REKIND HSSE RU V

SAFETY DIPERIKSA OLEH:
ANALYSIS LOKASI PEKERJAAN
BAGIAN : Ahli Tehnik / GSI :
DILAKSANAKAN :
PENILAIAN RESIKO (lingkari yang sesuai) :
Mechanical Erector Keparahan/Severity : 1 / 2 / 4 / 8 / 16
BALIKPAPAN – 01 Kemungkinan/Probability : 1 / 2 / 4 / 8 / 16
Area : RDMP RU V NILAI RISIKO : 1 / 2 / 4 / 8 / 16 / 32 / 64 / 128 / 256
RISIKO : Rendah / Menengah / Tinggi
Peralatan dan Bahan yang Dipakai:
Peralatan : Crane 250 ton
Bahan : Pipa, H beam, Platform, Ladder
NO TAHAPAN PEKERJAAN POTENSI INSIDEN SAFETY PRECAUTION YANG DIREKOMENDASIKAN

1. Memposisikan Crane 250 Ton  Tanah Amblas  Penataan akses jalur crane
 Crane Terguling  Pemadatan akses jalur crane
 Pemasangan landasan plat untuk crane
 Adanya rigger dan operator crane yang
berkompeten dan bersertifikat
2.  Tanah amblas  Adanya rigger dan operator crane yang
Pemasangan Main Boom  Crane terguling berkompeten dan bersertifikat

- Wire Sling  Material terjatuh  Pemasangan landasan plat untuk crane

 Sling Putus  Barikade area dibawah radius assembly crane
- Sackle  Memasang rambu-rambu safety
 Pastikan SWL Sling dan sackle sesuai kebutuhan
dan saat pengangkatan tidak melebihi kapasitas
yang ditentukan
 Pastikan pekerja menggunakan APD (safety
helmet, sarung tangan,safety shoes, kacamata,
serta fullbody harness)
3.  Terpeleset  Pastikan pekerja menggunakan APD (safety
Pemasangan Pin Section  Pin Terjatuh helmet, sarung tangan,safety shoes, kacamata,
 Terjepit serta fullbody harness)
- Palu
 Barikade area dibawah radius assembly crane
- Tali  Memasang rambu-rambu safety

4.  Tanah amblas  Adanya rigger dan operator crane yang

Pemasangan Counter Weight  Crane terguling berkompeten dan bersertifikat

- Wire sling  Material terjatuh  Pemasangan landasan plat untuk crane

 Sling Putus  Barikade area dibawah radius assembly crane
- Sackle  Terjepit  Memasang rambu-rambu safety
 Terpeleset  Pastikan SWL Sling dan sackle sesuai kebutuhan
dan saat pengangkatan tidak melebihi kapasitas
yang ditentukan
  Pastikan pekerja menggunakan APD (safety
helmet, sarung tangan,safety shoes, kacamata,
serta fullbody harness)
5.  Tanah amblas  Adanya rigger dan operator crane yang
Pemasangan Sling Crane  Crane terguling berkompeten dan bersertifikat

- Wire Sling  Material terjatuh  Pemasangan landasan plat untuk crane

 Sling Putus  Barikade area dibawah radius assembly crane
- Sackle  Terjepit  Memasang rambu-rambu safety
 Terpeleset  Pastikan SWL Sling dan sackle sesuai kebutuhan
dan saat pengangkatan tidak melebihi kapasitas
yang ditentukan
 Pastikan pekerja menggunakan APD (safety
helmet, sarung tangan,safety shoes, kacamata,
serta fullbody harness)
6.  Kebakaran  Pastika tersedia APAR serta Fire Blanket di lokasi
Pekerjaan Malam (Over Time)  Tersengat Aliran Listrik kerja
 Lokasi kerja gelap  Pastikan kabel-kabel terisolasi dengan baik dengan
- Lampu
cara menggantungnya dan tidak menempel pada
- Kabel lokasi pembesian
 Pastikan lampu penerangan terpasang di lokasi
kerja
7.  Terpeleset, tersandung  Pastikan setelah selesai pelaksanaan pekerjaan,
Pembersihan area kerja / House diakibatkan banyak sampah dan peralatan kerja sudah tertata rapi dan
keeping sisa-sisa material yang tidak ada material yang berserakan
berserakan di area kerja  Pastikan sebelum atau sesudah bekerja lakukan
- Tempat sampah
 Lingkungan kotor, Housekeeping
- Sekop Sampah dapat  Pembersihan dilakukan secara rutin
mengganggu kondisi
- Sapu lidi kesehatan pekerja

- Karung

FORMULIR JSA
 Cara Pengisian :
1. Judul Pekerjaan, diisi dengan pekerjaan yang akan dianalisa, lihat judul di Ijin Kerja.
2. No. JSA, diisi dengan nomor Ijin Kerja.
3. Tanggal, diisi dengan tanggal saat dilaksanakan JSA.
4. Baru, revisi diberi tanda V pada baru jika JSA tersebut baru, dan diberi tanda V pada revisi jika JSA tersebut merupakan revisi
dari JSA yang sudah ada.
5. Pelaksana Pekerjaan/yang akan melakukan pekerjaan, diisi dengan bagian yang menjadi direksi pekerjaan atau kontraktor.
6. Pengawas Pekerjaan, diisi dengan pengawas dari direksi pekerjaan.
7. JSA dilakukan oleh/peserta JSA, diisi dengan nama petugas yang melakukan JSA.
8. Level penandatangan di pemeriksaan JSA :
- Level risiko rendah dan menengah : minimal oleh Pengawas Utama yang menjadi Ahli Teknik dan GSI
- Level risiko ”tinggi” (64) : JSA harus ditandatangani hingga level middle management (contoh: Section Head dari
pelaksana pekerjaan).
- Level risiko ”tinggi” (128, 256) : JSA harus ditandatangani oleh level management (contoh: Manager dari Fungsi
pelaksana pekerjaan. Manager lain hingga SMOM/GM dapat ditetapkan turut menandatangani JSA, jika memang dirasakan
perlu oleh Tim Manajemen, mengingat kritikalnya aspek K3 di pekerjaan tersebut)
9. Bagian, diisi dengan nama bagian tempat pekerjaan yang akan berlangsung, misal HCC atau HSC atau yang lain.
10. Lokasi pekerjaan, diisi dengan nama plant tempat pekerjaan akan berlangsung atau nama peralatan.
11. Penilaian Risiko, dicantukan hasil penilaian risiko pekerjaan mengacu kepada Metode Penilaian Tingkat Risiko (sesuai TKO B-
001/E151500/2018-S9 Identification & Risk Assessment).
12. Peralatan & Bahan yang dipakai, dicantumkan peralatan dan bahan yang digunakan untuk bekerja, terutama yang kritikal
terhadap aspek K3.
13. Tahapan pekerjaan, diisi dengan urutan langkah pekerjaan, hati-hati tidak boleh terbalik-balik.
14. Potensi insiden, diisi dengan insiden yang mungkin timbul untuk masing-masing langkah pekerjaan.
15. Safety Precaution, diisi dengan precaution yang harus diambil, seperti : PPE, Prosedur, Alat Pencegah Kebakaran, dll.
 METODE PENILAIAN RISIKO
Penjelasan Tingkat Risiko

1. Penentuan tingkat resiko pekerjaan merupakan fungsi antara tingkat keparahan / konsekwensi (severity) dan kemungkinan
kejadian / frekuensi kejadian (probability). Untuk melakukan penilaian terhadap tingkat keparahan suatu kejadian harus
mempertimbangkan dampak negatif pekerjaan yang akan dilakukan terhadap keselamatan manusia, aset perusahaan,
lingkungan, reputasi, legalitas, production loss.
2. Pembobotan tingkat keparahan tersebut diklasifikasikan dengan angka hingga angka 16 yang menunjukkan tingkat dampak
yang dapat terjadi. Angka 1 menunjukan dampak negatif terkecil terhadap pekerjaan tersebut. Sedangkan angka 16
menunjukkan dampak potensial yang terparah.
3. Kemungkinan / frekuensi kejadian (probability) diklasifikasikan dengan angka 1 hingga 16 yang menunjukkan tingkat frekuensi
kejadian. Angka 1 menunjukkan potensi kejadian yang tidak pernah terdengar di Industri Migas. Sedangkan angka 16
menunjukan potensi kejadian telah terjadi lebih dari satu kali pertahun di Pertamina RU V.
4. Penentuan tingkat resiko pekerjaan dilakukan berdasarkan hasil identifikasi tingkat keparahan (yang berdampak terhadap
keselamatan manusia, aset perusahaan, lingkungan, reputasi, legalitas, production loss) dan kemungkinan / frekuensi kejadian
yang kemudian di petakan dalam Matriks Penilaian Resiko (Risk Assessment Matrix), sebagai berikut :
SEVERITY PROBABILITY
1 2 4 8 16

PRODUCTION LOSS
KEPARAHAN >>

LINGKUNGAN Pernah terjadi di

Pernah Terjadi
ASET PERSH

LEGALITAS
MANUSIA

REPUTASI
Tidak pernah Pernah Pertamina atau Telah teradi
di RU V atau
mendengar mendengar terjadi lebih dari lebih dari satu
lebih satu kali
terjadi di terjadi di satu kali per kali pertahun di
per tahun di
Industri MIGAS Industri MIGAS tahun pada Pertamina RU V
Pertamina
Industri MIGAS
Dampak Minor tidak
Dampak Minor sedikit memiliki dampak
Berpengaruh sangat Terjadi kerusakan
perhatian media masa hukum atau dapat Dampak Minor tidak ada
1 Minor terhadap Minor Biaya kurang Dampak Minor
setempat dan diselesaikan tidak Production Loss
1 2 4 8 16
kesehatan atau injury dari 10,000 US$.
stakeholder melalui proses
pengadilan
Dampak Moderat
Terjadi kerusakan berdampak kecil. Hasil
Berpengaruh Moderat Dampak Moderat
Moderat Biaya antara Dampak Moderat keputusan pengadilan
2 terhadap kesehatan
10,000 dan 100,000
Dampak Moderat
(masyarakat setempat) tidak sampai hukuman
Production Loss ≤ 1 2 4 8 16 32
atau injury Plant x 7 hari
US$. pidana atau denda
dibawah 100.00 US$
Dampak serius
Berpengaruh serius Terjadi Kerusakan berdampak Minor Dampak serius
Dampak serius ( Skala
4 terhadap kesehatan serius Biaya antara Dampak serius
Daerah )
dengan hukuman Production Loss ≤ 1 4 8 16 32 64
atau injury 100,000 - 1 Juta US$. pidana atau perdata Plant x 30 hari
terhadap pekerja
Dampak Mayor
Permanent Total berdampak Mayor
Terjadi kerusakan Dampak Mayor
Disability (PTD) hingga Dampak Mayor ( Skala dengan hukuman
8
maksimal terjadi 3
Mayor Biaya antara 1 Dampak Mayor
Nasuonal ) pidana atau perdata
Production Loss ≤ 1 8 16 32 64 128
juta dan 10 juta US$. Plant x 30 hari
kejadian fatal terhadap pimpinan
tertinggi unit
Permanent Total Dampak Masif
Terjadi kerusakan Dampak Masif
Disability (PTD) hingga Dampak Masif (Skala berdampak Masif
16
lebih dari 3 kejadian
Masif Biaya melebihi Dampak Masif
Internasional) berakibat pencabutan
Production Loss > 1 16 32 64 128 256
10 juta US$. Plant x 30 hari
fatal ijin operasional
5. Tingkat keparahan yang digunakan dalam pemetaan di Matriks Penilaian Resiko adalah dampak yang memiliki tingkat keparahan
paling tinggi terhadap keselamatan manusia, aset perusahaan, lingkungan, reputasi, legalitas, production loss.
6. Penentuan frekuensi kejadian (probability) terhadap dampak potensi bahaya dilakukan berdasarkan data kasus insiden yang pernah
terjadi baik di internal Pertamina maupun di luar Pertamina. Bila data insiden tersebut tidak tersedia, untuk menentukan frekuensi
kejadian tersebut dapat juga dilakukan berdasarkan tingkat kemungkinan insiden (posibility) yang dapat terjadi dalam pekerjaan
tersebut dengan klasifikasi tingkat kemungkinan insiden (posibility) disesuaikan dengan level klasifikasi frekuensi kejadian
(probability).
7. Penentuan tingkat resiko pekerjaan dilakukan dengan memplotkan hasil analisa tingkat keparahan (sumbu X) dengan hasil analisa
frekuensi / kemungkinan kejadian (sumbu Y) ke dalam matriks penilaian resiko. Pertemuan kedua sumbu tersebut merupakan tingkat
resiko pekerjaan yang akan digunakan sebagai acuan dalam menentukan pengesahan JSA. Analisa potensi bahaya yang dilakukan
terhadap pekerjaan tersebut akan digunakan sebagai masukan dalam menentukan rencana mitigasi dari pekerjaan yang akan
dilaksanakan