Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KRONJO
JL. RAYA KRONJO – BALARAJA KM 01 KRONJO TANGERANG TELP (021) 59390764

NAMA :
UMUR :
ALAMAT :

No. INFORM CONSENT EDUKASI KEPADA PASIEN/KELUARGA


TGL/JAM MATERI EDUKASI TANDA TANGAN DAN NAMA JELAS
Pasien Keluarga Pasien Staf Puskesmas

Anda mungkin juga menyukai