KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS TADULAKO
Kampus Bumi Tadulako Tondo
JI. Soekarno Hatta Km. 9 Telp : (0451) 422611 - 422355 Fax: (0451) 422844
Email: untad@untad.ac.id
Palu - Sulawesi Tengah 94118

BERITA ACARA PENGEMBALIAN UKT

No. /UN28.12/KU/2021

Pada hari ini ………… Tanggal ….. Bulan………….Tahun………, telah dilakukan pengembalian
dana UKT kepada mahasiswa penerima beasiswa Bidikmisi atas nama ;

Nama : Alna natasya hasim

NIM : A 241 19 100
Prodi/Jurusan : Pendidikan fisika
Fakultas : keguruan dan ilmu pendidikan
Besaran UKT : 2.500.000.00

Proses pengembalian dana tersebut dilengkapi dengan dokumen dukung sebagai berikut :

1. Surat Pernyataan yang ditandatangani di atas materai 6000,

2. Scan KTM/KTP (Asli),
3. Scan Slip/bukti pembayaran UKT Semester Ganjil TA. 2019/2020 (Asli),
4. Menandatangani berita acara pengembalian UKT,

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Pengelola Keuangan Bantuan UKT, Mahasiswa,

Indra Jaya, S.Sos ___________________________

NIP. 19730214 200910 1 001 Stambuk : A 241 19 100

Mengetahui
Plt. Kepala Biro Akademik Kemahasiswaan
dan Perencanaan,

Drs. Samsumarlin, M.Si

NIP. 19681231 200212 1 008