Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis ternyata tidak mampu diatasi. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap, tetapi pemeriksaan harus disertai pasien yang bersangkutan. Apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan pemeriksaan, pengobatan dan perawatan di fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih mampu. Mencantumkan terapi sementara Mencantumkan tindakan yang telah diberikan Mencantumkan tanda tangan dokter yang merujuk Pasien di dampingi tenaga kesehatan saat merujuk Menggunakan ambulance transport Memberikan edukasi pada pasien tentang proses rujukan Komunikasi dengan RS yang akan menjadi tujuan rujukan sebelum mengirim pasien Pasien dirujuk 1x24 jam sejak diagnosa ditegakkan Pasien membutuhkan pelayanan kesehatan spesialistik atau subspesialistik. Perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan/ atau ketenagaan