I.

Keterangan Rumah Tangga

Keterangan
K.1. K.2. K.3. K.4. K.5.
Rumah Tangga
Keterangan K.9.
Nama Kepala K.6. K.7. K.8. K.10.
Rumah Tangga
Rumah Tangga
Nama Kepala
Rumah Tangga
Alamat Rumah
(Jalan/
Alamat Rumah
Kampung……..
(Jalan/
RT/RW)
Kampung……..
RT/RW)
Banyak Anggota
Rumah ………………................... ………………................... ………………................. ………………............... ………………...................
Banyak Anggota Orang Orang .. Orang .... Orang Orang
Rumah ………………................... ………………................... ………………................. ………………............... ………………...................
Orang Orang .. Orang Orang Orang
Banyak Balita (0-59
Bulan) ………………................... ………………................... ………………................ ………………............... ………………...................
Banyak Balita (0- Orang Orang Orang Orang Orang
59 Bulan) ………………................... ………………................... ………………................. ………………............... ………………...................
Orang Orang Orang Orang Orang
II. KETERANGAN RUMAH TANGGA
 III. IMD, ASI dan MP-ASI K.1. K.2. K.3. K.4. K.5. K.6. K.7. K.8. K.9. K.10.
1. Apakah ketika baru lahir anak diletakkan secara
tengkurap di dada atau perut ibu tanpa ada penghalang
(kulit bayi melekat pada kulit ibu)?
1.Ya (lanjutkan ke no.2)
2. Tidak (lanjutkan ke no.4)
2. Jika ya, berapa lama proses tersebut berlangsung ?
1. <1jam
2. ≥ 1jam
Apakah air susu ibu yang pertama kali keluar (kolostrum) di
3.
berikan ke pada bayi?

1. Ya (lanjut no.7)
2. Tidak (lanjut no.6)

Jika tidak, apa alasan ibu tidak memberikannya ?

4.
1. ASI basi atau kotor
2. Dilarang orangtua ,mertua, keluarga
3. Tidak mengerti, tidak tahu
4. Alasan lain, sebutkan

………………………

5. Apakah ibu memberikan ASI eksklusif pada bayi ibu

selama 6 bulan ?
1. Ya
2. Tidak

6. Apabila jawaban tidak, apakah alasan ibu tidak

memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan ?
1. Karena bekerja
2. Produksi ASI sedikit atau tidak ada sama sekali
3. Gaya hidup
4. Lain-lain.....
7. Sejak usia berapa bayi di berikan makanan atau
minuman/makanan selainair susu ibu?
1. > 6 Bulan
2. ≤ 6 bulan

8. Sampai umur berapa bayi diberikan ASI?

1. > 6 Bulan
2. 6 Bulan
3. 1 Tahun
4. 2 Tahun

IV. Pemberian PMT K.1. K.2. K.3. K.4. K.5. K.6. K.7. K.8. K.9. K.10.
9. Apakah selama awal tahun 2019 sampai sekarang anak
ibu pernah mendapat PMT ?

1. Ya
2. Tidak pernah

10. Dimana balita ibu mendapat PMT ?

1. Posyandu
2. Puskesmas
3. Rumah kader
4. Klinik
5. Rumah sakit

11. Apa jenis PMT yang didapat anak ibu ?

1. Biscuit
2. Susu bubuk
3. Susu cair
4. Bahan makanan mentah
Bahan makanan matang
 V. BALITA K.1. K.2. K.3. K.4. K.5. K.6. K.7. K.8. K.9. K.10.
Apakah anak ibu punya KMS ?

12. 1. Ya
2. Tidak

Berapa kali anak ibu ditimbang selama 6 bulan terakhir ?

1. < 6 kali (lanjutkan ke no. 18)

13. 2. 6 kali
3. > 6 kali
4. Tidak pernah

Jika kurang dari 6 kali, mengapa ?

1. Sibuk
2. tidak ada waktu
14. 3. lupa
4. malas
5. lain-lain

Apakah berat badan anak pernah turun ?

15. 1. ya (lanjut no 16)

2. tidak ( lanjut no.17)

Jika ya , mengapa ?

1. sakit (lanjut no.21)

16. 2. malas makan
3. terlalu banyak bermain

Apakah anak pernah mengalami sakit dalam 1 bulan terakhir

17. 1. Ya
2. Tidak
3. Tidak ingat
 Jika ya, apa jenis penyakit yang dialami anak balita dalam 1
bulan terakhir (jawaban bisa lebih dari satu)
1. demam
2. diare/mencret
18.
3. flu atau influensa
4. pilek
5. cacar
6. lainnya,sebutkan........

VI. PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN (PMT) UNTUK K.1. K.2. K.3. K.4. K.5. K.6. K.7. K.8. K.9. K.10.
IBU HAMIL
Apakah selama kehamilan terakhir, ibu mendapatkan
PMT ?
19.
1. Ya
2. Tidak → BLOK VII
Sejak umur kehamilan berapa bulan ibu mendapatkan
20. PMT ?
.................................bulan
Apa bentuk PMT yang di dapatkan ?
1. Biscuit
2. Susu bubuk
21.
3. Susu cair
4. Bahan makanan mentah
5. Bahan makanan matang
Apakah seluruh PMT yang diberikan dikonsumsi oleh IBU
?
22.
1. Ya (lanjut no.23)
2. Tidak
23. Jika ya, apa alasan IBU tidak mengonsumsi atau
menghabiskan PMT yang diberikan
1. Rasanya tidak enak
2. Jenisnya kurang bervariasi
3. Rasanya kurang bervariasi
4. Bentuk tidak menarik
5. Dimakan oleh ART lain
Apakah pada saat pemberian PMT, ibu mendapat
penjelasan ?
24.
1. Ya
2. Tidak
 VII. PENGETAHUAN GIZI IBU/KELUARGA/WUS
a K.2. K.3. K.4. K.5. K.6. K.7. K.8. K.9. K.10.
K.1.
A. Memilih Bahan Makanan
25. Bahan makanan pokok apa yang sering keluarga
konsumsi sehari-hari?
1. Beras Putih
2. Beras Merah
3. Kentang
4. Singkong
5. Lainnya, sebutkan
…………………
26. Bahan makanan hewani apa yang sering dikonsumsi
keluarga?
1. Daging
2. Ikan laut
3. Ikan air tawar
4. Telur
27. Bagaimana cara keluarga memilih ikan yang segar?
1. Masih hidup
2. Tidak busuk
3. Insang merah

28. Bagaimana cara keluarga memilih buah yang akan

dikonsumsi?
1. Buah yang terlalu matang
2. Buah yang mentah
3. Buah yang harga nya murah
29. Bagaimana cara keluarga memilih sayur yang akan
dikonsumsi
1. Sayur yang warnanya menarik
2. Sayur yang memar dibeberapa bagian
3. Sayur yang harganya murah
 VIII. PENGETAHUAN GIZI IBU/KELUARGA/WUS
b. membersihkan dan mengolah makanan K.1. K.2. K.3. K.4. K.5. K.6. K.7. K.8. K.9. K.10.
1. Sebelum mengolah bahan makanan, apakah alat-alat
masak dibersihkan terlebih dahulu ?
1.Ya
2. Tidak
2. Dalam membersihkan bahan makanan, air apakah yang
anda gunakan ?
1. Air PAM
2. Air sumur
3. Air Bor
4. Air Sungai
5. Lainnya
3. Bagaimana perlakuan yang anda lakukan terhadap sayur
sebelum dimasak ?
1. Mencuci terlebih dahulu lalu memotong sayuran
2. Memotong terlebih dahulu lalu mencuci sayuran
 VIII. PENGETAHUAN GIZI IBU/KELUARGA/WUS

c. Menyimpan bahan makanan K.1. K.2. K.3. K.4. K.5. K.6. K.7. K.8. K.9. K.10.
30. Bagaimana perlakuan anda
sebelum menyimpan bahan
makanan ? a. a. a. a. a. a. a. a. a. a.
1. Menyiangi b. b. b. b. b. b. b. b. b. b.
a. Daging 2. Memotong
b. Ikan 3. Mencuci c. c. c. c. c. c. c. c. c. c.
c. Sayur dan Buah 4. Tidak ada

31. Dimanakah anda menyimpan bahan makanan basah

(Daging, Ikan, Sayur & Buah)
1. Kulkas dengan wadah tertutup
2. Kulkas dengan wadah terbuka
3. Suhu ruang dengan wadah terbuka
4. Suhu ruang dengan wadah tertutup
32. Dimanakah anda menyimpan bahan makanan kering
(Beras, tepung, minyak, gula, garam ) ?

1. Kulkas dengan wadah tertutup

2. Kulkas dengan wadah terbuka
3. Suhu ruang dengan wadah terbuka
4. Suhu ruang dengan wadah tertutup
33. Apakah anda memorsikan bahan makanan tersebut
sesuai dengan kebutuhan untuk sekali pakai (Daging –
dagingan)?

1. Ya
2. Tidak
34. Setelah diolah dimana anda menyimpan makanan anda?

1. Lemari makan
2. Wadah terbuka
3. Wadah tertutup
 IX. KESEHATAN LINGKUNGAN K.1. K.2. K.3. K.4. K.5. K.6. K.7. K.8. K.9. K.10.
Apakah ibu mudah memperoleh air bersih?
35. 1. Ya
2. Tidak
Sumber air sepertiapa yang ibu gunakan?
1. Air PAM
36.
2. Air Sungai
3. Air sumur/ mat air
Air minum apa yang ibu konsumsi setiap harinya?
40. 1. Air masak (perebusan)
2. Air isi ulang
Bagaimana kondisi air minum keluarga ?
1. Keruh, berasa dan berbau
41. 2. Bening, tidak berasa dan berbau.
3. Bening, tidak berasa dan tidak berbau

Apakah didalam rumah ibu tersedia tempat sampah ?

1. Ya
42.
2. Tidak

Bentuk rumah yang ditempati adalah ……

1. Bangunan tidak permanen
43.
2. Bangunan setengan permanen (batu)
3. Bangunan permanen (beton)
Bagaiman saluran pembuangan limbah dari
kamar mandi/dapur/cuci
44. 1. Sungai
2. Pekarangan rumah
3. Got/selokan
 X. HYGIENE K.1. K.2. K.3. K.4. K.5. K.6. K.7. K.8. K.9. K.10.
Berapa kali keluarga mandi dalam sehari ?
1. 1 Kali
45.
2. 2 kali
3. 3 kali
Dalam sehari berapa kali keluarga menggosok gigi ?
1. 1 kali
46.
2. 2 kali
3. 3 kali
Berapa kali keluarga memotong kuku dalam 2 minggu ?
47. 1. 1 kali
2. 2 kali
Apakah dalam beraktivitas diluar rumah keluarga selalu
menggunakan alas kaki ?
1. Ya, selalu
48.
2. Ya, sering
3. Ya, kadang kadang
4. Tidak pernah
 XI. PENANGANAN KELUARGA SAKIT K.1. K.2. K.3. K.4. K.5. K.6. K.7. K.8. K.9. K.10.
Apakah dirumah ibu tersedia obat-obatan ?
49. 1. Ya
2. Tidak
Hal pertama yang ibu lakukan saat anggota
keluarga sakit ?
1. Memberi obat
2. Membawa ke klinik
50.
3. Memberi obat tradisional
4. Lainnya, sebutkan

…………………………………
Apakah Bapak/Ibu atau anggota keluarga lainnya sering
melakukan aktifitas fisik (olahraga) ?
51. 1. Tidak pernah
2. Jarang
3. Sering
Apakah Bapak/Ibu atau anggota keluarga lainnya rutin
memeriksakan kesehatan ke tenaga kesehatan ?
52.
1. Ya
2. Tidak
Jika Ya, siapa anggota keluarga lainnya rutin
memeriksakan kesehatan ke tenaga kesehatan?
53.
…………………………………….
Penyakit apa ?
54.
…………………………………….
No XII. VITAMIN A K.1. K.2. K.3. K.4. K.5. K.6. K.7. K.8. K.9. K.10.

55. Apakah sejak umur 6 bulan sampai saat ini, balita ibu sudah
mendapat Vitamin A warna biru
1. Ya
2. Tidak Pernah
3. Tidak Tahu/Tidak Ingat
56. Dari manakah ibu memperoleh vitamin A ?
1. Rumah Sakit
2. Puskesmas
3. Posyandu
57. Berapa kalikah anak mendapatkan vit. A selama
setahun ?
1. kali setahun
2. 2 kali setahun
58. Apakah di saat ibu hamil diberikan vitamin A?
1. Ya
2. Tidak
59. Berapa kalikah ibu mendapatkan vit. A selama hamil?
1. 1 kali setahun
2. 2 kali setahun
60. Apakah setelah ibu melahirkan, ibu mendapatkan kapsul
vitamin A warna merah ?
1. Ya
2. Tidak
3. Tidak Ingat
61. Kalau jawaban tidak, apa alasannya?
1. Tidak diberikan oleh petugas kesehatan
2. Tidak saya minta
3. Saya tidak datang ke posyandu
4. Lain lain .......
 XIII. ZAT BESI (FE) / ANEMIA K.1. K.2. K.3. K.4. K.5. K.6. K.7. K.8. K.9. K.10.

62. Pernahkah anda mengonsumsi tablet penambah darah ?

1. Ya
2. Tidak
63. Dimanakah Anda mendapatkan tablet penambah darah ?
1. Rumah sakit
2. Puskesmas
3. Posyandu
4. Lainnya

……………………....
64. Apakah selama Hamil ibu pernah di berikan Tablet
penambah darah ?
1. Ya
2. Tidak
 XIV. GAKY/IOUDIUM K.1. K.2. K.3. K.4. K.5. K.6. K.7. K.8. K.9. K.10.
65. Jenis Garam Apakah Yang Dikonsumsi Oleh Keluarga

1. GaramKasar
2. GaramHalus
66. Anda Menaruh Garam Ditempat

1. Basah
2. Kering
3. Terbuka
4. Tertutup
67. Wadah Apa Yang Digunakan Untuk Menampung Garam

1. Plastic
2. Toples
3. Kaleng
4. Lainnya, (sebutkan)……….…
68. Saat Kapan Ibu Memasukkan Garam Pada Makanan

1. Sebelum Masakan Mendidih

2. Setelah masakan mendidih
3. Sebelum Mau Dimakan
69. Berapa Banyak Yang Ibu Konsumsi Garam Dalam Sehari

1. < 1 SendokMakan
2. 1 sendok makan
3. > 1 Sendok makan
4. Lainnya, (sebutkan)…………
 XV. KEKURANGAN ENERGI PROTEIN (KEP)

a. Tanda-Tanda Atau Gejala Gizi Buruk K.1. K.2. K.3. K.4. K.5. K.6. K.7. K.8. K.9. K.10.

Apakah anak sering sakit dalam 1 bulan?

70.
1. Ya
2. Tidak
71. Pada saat sakit, apakah anak rewel?
 1. Ya
2. Tidak
Pada saat sakit, apakah anak tidak mau makan?
72.
1. Ya
2. Tidak
Jika anak tidak mau makan, apa yang ibu lakukan?

1. Membujuk anak
73.
2. Memaksa anak
3. Lainya, sebutkan…………………………
Setelah sakit, apakah anak terlihat kurus?
74.
1. Ya
2. Tidak
Jika anak terlihat kurus setelah sakit, apa yang ibu
lakukan?
75.
1. Melaporkan pada petugas posyandu atau
puskesmas
2. Membiarkan saja
3. Lainnya, sebutkan………………………..
Apakah anak mengalami penurunan BB secara berturut-
turut?
76.
1. Ya
2. Tidak
Apakah anak sering buang air besar dalam bentuk encer?
77.
1. Ya
2. Tidak
78. Jika anak sering buang air besar dalam bentuk cair, apa
yang ibu lakukan?

1. Melaporkan pada petugas posyandu atau

puskesmas
2. Memberi oralit atau obat yang ada di rumah
3. Lain, sebutkan…………………………
 X. KURANG ENERGI PROTEIN (KEP)

b. Marasmus K.1. K.2. K.3. K.4. K.5. K.6. K.7. K.8. K.9. K.10.

65. Apakah ibu / bapak pernah mendapat penyuluhan

tentang marasmus?
1. Ya
2. Tidak
66. Jika pernah mendapatkan peyuluhan tentang
marasmus, apakah penyuluh menyampaikan
informasi dengan baik?

1. Ya
2. Tidak
67. Apakahmenurut ibu/ bapak masalah gizi marasmus
itu berbahaya?
1. Ya
2. Tidak
68. Apakah ibu/ bapak mengetahui jika penyakit infeksi
juga dapatmenyebabkan terjadinya marasmus pada
anak?
1. Ya
2. Tidak
69. Apakah marasmus termasuk kedalam gejala gizi
buruk atau tidak
1. Ya
2. Tidak

XVI. KADER / BIDES K.1. K.2. K.3. K.4. K.5. K.6. K.7. K.8. K.9. K.10.
84. Apakah pernah dilakukan pelatihan kader mengenai
pelayanan gizi dan pemantauan pertumbuhan balita ?

1. Ya
2. Tidak
85. Jika ya, dalam berapa waktu sekali kah pelatihan
tersebut dilakukan ?
 1. 1 bulan sekali
2. 2 bulan sekali
3. > 2 bulan sekali

86. Apabila balita diketahui menderita gizi kurang atau gizi

buruk, apakah kader atau bides sering datang
mendampingi ke rumah ?

1. Sering
2. Jarang
3. Tidak pernah
87. Apakah KADER mendata perkembangan pertumbuhan
balita secara rutin dan teratur

1. Ya
2. Tidak
 XVII. KADARZI K.1. K.2. K.3. K.4. K.5. K.6. K.7. K.8. K.9. K.10.

88. Apakah keluarga ini menimbang berat badan secara

teratur ?
1. Ya
2. Tidak
89. Apakah setiap pagi keluargaini sarapan?
1. Setiap pagi
2. 3 – 4 kali seminggu
3. 4-6 kali seminngu
4. Tidak sarapan
90. Jam berapakeluargasarapan?
1. Setelah jam 9 pagi
2. Sebelum jam 9 pagi
91. Apa saja susunan hidangan keluarga ini setiap hari ?
1. nasi+lauk hewani+lauk nabati+sayur+buah
2. nasi+lauk hewani+lauk nabati+sayur
3. nasi+lauk hewani+sayur
4. nasi+lauk nabati+sayur
5. lainnya, sebutkan……..........................
92. Bagaimana frekuensi keluarga ini mengkonsumsi
lauk hewani dalam seminggu?
1. setiap hari
2. 4-6 hari/minggu
3. 2-3 hari/minggu
4. tidak pernah
93. Bagaimana frekuensi keluarga ini mengkonsumsi
buah- buahan dalam seminggu?
1. setiap hari
2. 4-6 hari/minggu
3. 2-3 hari/minggu
4. Tidak pernah
94. Seberapa sering keluarga ini mengkonsumsi sayur
dalam sehari?
1. < 2
2. > 2
95. Apakah keluarga ini minum susu?
1. Ya
2. Tidak
96. Jika “YA” berapa kali dalam seminggu ?
1. < 3 kali
2. > 3 kali
97. Seberapa sering anda menambahkan penyedap
makanan pada saat memasak?
1. Setiap kali memasak
2. Jarang, hanya pada masakan tertentu
3. Tidakpernah
98. Berapa kali keluarga anda mengkonsumsi mie instan
dalam seminggu
1. Seminggu sekali
2. 4-6 kali seminggu
3. Jarang
99. Jenis minyak makan apa yang keluarga ini gunakan
dirumah
1. Minyak curah
2. Minyak kemasan
100. Berapa kali keluarga anda mengganti minyak goreng
yang telah digunakan
1. 2 – 3 kali
2. 4 – 5 kali
3. Lebih dari 5 kali
101. Bagaimana frekuensi keluarga ini mengkonsumsi
buah- buahan dalam seminggu?
1. setiap hari/minggu
2. 4-6 hari/minggu
3. 2-3 hari/minggu
4. Tidak pernah
102. Seberapa sering keluarga ini mengkonsumsi sayur
dalam sehari?
1. < 2
3. > 2
103. Apakah keluarga ini minum susu?
1. Ya
2. Tidak
104. Jika “YA” berapa kali dalam seminggu ?
1. Diatas 3 kali
2. Dibawah 3 kali
105. Seberapa sering anda menambahkan penyedap
makanan pada saat memasak?
1. Setiap kali memasak
2. Jarang, hanya pada masakan tertentu
3. Tidakpernah
106. Berapa kali keluarga anda mengkonsumsi mie instan
dalam seminggu
4. Seminggu sekali
5. 4-6 kali seminggu
6. Jarang
107. Jenis minyak makan apa yang keluarga ini gunakan
dirumah
3. Minyak curah
4. Minyak kemasan
108. Berapa kali keluarga anda mengganti minyak goreng
yang telah digunakan
4. 2 – 3 kali
5. 4 – 5 kali
6. Lebih dari 5 kali
 XVIII. POSYANDU / PUSKESMAS K.1. K.2. K.3. K.4. K.5. K.6. K.7. K.8. K.9. K.10.
109. Apakah posyandu aktif setiap bulannya ?

1. Ya
2. Tidak
110. Apakah kegiatan posyandu berjalan secara produktif
sebagaimana mestinya?

1. Ya
2. Tidak
111. Apakah sudah menerapkan sistem 5 meja pada
posyandu ?

1. Sudah
2. Belum

112. Apakah pelaksanaan posyandu sudah sesuai dengan

jadwal yang telah ditetapkan?

1. Ya
2. Tidak
113. Menurut anda, apakah fasilitas di posyandu / puskesmas
sudah lengkap ?

1. Ya
2. Tidak