Banjarmasin, 03 Mei 2020

Nomor :
Perihal : Pengajuan Etik Penelitian

Yang Terhormat
Ketua Komisi Etik
Universitas Muhammadiyah Banjarmasin

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya penelitian saya, maka dengan ini mengajukan
permohonan untuk mendapatkan Ethical Clearance dari Komisi Etik Universitas
Muhammadiyah Banjarmasin, atas nama :

Nama : Emy Pratama

NPM : 1614201110074
Program Studi : S1 Keperawatan
Judul Penelitian : Hubungan Aktivitas Fisik dengan Status Pernapasan Pada Pasien
Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK) di Poli Paru
RSUD.H.MOCH.ANSHARI SALEH Banjarmasin
Tempat : Rumah Sakit Umum Daerah H.Moch.Anshari Saleh Banjarmasin
Waktu : Mei 2020
Pembimbing : 1. Novia Heriani, Ns.,M.Kep
2. Solikin , Ns., M.Kep., Sp.Kep.MB

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan kesediaannya diucapkan
terimakasih.

Pemohon

(Emy Pratama
 Protokol Pengajuan Etik Penelitian
Hari/Tanggal/Tahun :

(Diisi oleh komisi etik pada saat diterima)

Judul Penelitian : Hubungan Aktivitas Fisik dengan Status Pernapasan pada Pasien Penyakit
Paru Obstuktif Kronis (PPOK) di Poli Paru Rumah Sakit Umum Daerah
H.Moch.Anshari Saleh Banjarmasin

Peneliti Utama : Emy Pratama

Institusi / program Studi : Universitas Muhammadiyah Banjarmasin/S1 Keperawatan

No Telepon : +62 81351154458

Email : emypratamaa33@gmail.com

Alamat : Jl. Martapura Lama KM.14 Komplek Bumi Citra permai

Pembimbing : 1. Novia Heriani, Ns., M.Kep

2. Solikin, Ns., M.Kep., Sp.Kep.MB
Sponsor :

Tanda Tangan Peneliti Utama :

( Emy Pratama )

1. Jelaskan siapa / apa Subyek Penelitian

 Subyek penelitian ini adalah pasien dengan penyakit paru obstruktif kronis (ppok)
yang berobat ke poli paru Rumah Sakit Umum Daerah H.Moch.Anshari Saleh
Banjarmasin

2. Jelaskan perkiraan lama waktu pengumpulan :

a. Lama waktu pengumpulan data Setiap Subyek penelitian
Lama waktu setiap subyek memerlukan total waktu sekitar 20 menit/orang.
b. Lama waktu pengumpulan data Seluruh Subyek penelitian
Pengumpulan data seluruh subyek penelitian ditargetkan selama 30 hari (1 bulan)
penuh.

3. Jelaskan pentingnya penelitian dilakukan

Penelitian ini penting dilakukan untuk mengetahui hubungan aktivitas fisik dengan
status pernapasan pada pasien penyakit paru obstruktif kronis (ppok) di poli paru
Rumah Sakit Umum Daerah H.Moch. Anshari Saleh Banjarmasin. Adanya Penelitian
ini bertujuan untuk mengetahui apakah ada hubungan antara aktivitas fisik yang
dilakukan sehari hari dengan tingkat status pernapasan pada pasien ppok meliputi
saturasi oksigen , respirasi , dan nadi . Agar jika berpengaruh maka kita dapat
mengetahui intervensi apa yang harus dilakukan untuk ke depannya terhadap pasien
tersebut

4. Jelaskan tujuan penelitian

a. Tujuan Umum
Tujuan umum penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan aktivitas fisik
dengan status pernapasan pada pasien penyakit paru obstruktif kronis (ppok) di
Rumah Sakit Umum Daerah H.Moch.Anshari Saleh Banjarmasin
b. Tujuan Khusus ( bila ada )
1) Mengetahui aktivitas fisik pada pasien penyakit paru obstruktif kronis (ppo)
yang berobat di poli paru Rumah Sakit Umum Daerah H.Moch.Anshari SAleh
Banjarmasin
2) Mengetahui status pernapasan pada pasien penyakit paru obstruktif kronis
(ppok) yang berobat di poli paru Rumah Sakit Umum Daerah H.Moch.Ansari
Saleh Banjarmasin
 3) Menganalisis hubungan aktivitas fisik dengan status pernapasan pada pasien
penyakit paru obstruktif kronis (ppok) yang berobat di poli paru Rumah Sakit
Umum Daerah H.Moch.Anshari Saleh Banjarmasin

5. Jelaskan manfaat penelitian

a. Manfaat teoritis
Hasil penelitian ini diharapkan dapat bermanfaat untuk perkembangan ilmu
keperawatan hingga nantinya dapat memperkaya teori-teori mengenai hubungan
aktivitas fisik dengan status pernapasan pada pasien penyakit paru obstruktif
kronis (ppok)
b. Manfaat aplikatif
1) Bagi Rumah Sakit
Sebagai informasi tentang pentingnya aktivitas fisik, serta mengetahui aktivitas
fisik apa saja yang cocok untuk diberikan pelatihan/edukasi kepada pasien
penyakit paru obstruktif kronis (ppok)
2) Bagi Institusi Kesehatan attau Pendidikan
Hasil penelitian dapat dijadikan sebagai masukan bagi institusi kesehatan atau
pendidikan untuk memberikan pengetahuan kepada pasien penyakit paru
obstruktif kronis (ppok) tentang aktivitas fisik yang cocok untuk penderita
ppok
3) Bagi pasien (responden)
Bagi pasien penelitian ini bermanfaat untuk mengetahui tentang pentingnya
aktivitas fisik bagi kesehatan tubuh
4) Bagi peneliti
Penelitian ini dapat menambah pengalaman dan pengetahuan/wawasan bagi
peneliti tentang pentingnya aktivitas fisik dan dapat memahami apa saja
aktivitas yang cocok untuk pasien penyakit paru obstruktif kronis (ppok)

6. Jelaskan etika penelitian anda :

a. ‘’Respect of person’’ pada penelitian anda
 Respect of person dalam penelitian ini dilakukan dengan cara pada saat sebelum
penelitian peneliti terlebih dahulu mengenalkan identitas diri kepada pasien
penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) untuk mengajukan permohonan menjadi
responden sambil membrikan informasi yang sebenar benarnya dari tujuan
penelitian, menjelaskan manfaat ,cara yang digunkan untuk menjadi responden ,
serta dampak/risiko yang mungkin akan didapat ketika menjadi responden . Dan
pasien penyakit paru obstruktif kronik (PPOK)diberi jaminan kerahasiaan terhadap
informasi yang diberikan . Kerahasiaan dalam penelitian ini dilakukan dengan
tidak mencantumkan identittas responden sebenarnya pada proses penelitian ,
setelah penelitian dan pelaporan akhir, misalnya hanya diganti dengan sebuah
inisial . Setelah menjelaskan hal-hal tersebut dengan jelas dan bahasa yang mudah
dipahami pasien diminta tangan bagi yang bersedia menjadi responden dan bagi
pasien yang tidak bersedia maka peneliti akan menerima keputusan tersebut
dengan baik tanpa ada unsure paksaan sedikitpun. Bagi pasien yang bersedia
menjadi responden tetapi tiba- tiba ingin mengundurkan diri karena alasan apapun
maka peneliti juga menerima alasan tersenut
b. ‘’Benefience non malafience’’
Benefience non malefience dalam penelitian ini dilakukan karena akan lebih
banyak mendapatkan manfaat dibandingkan resiko yang akan didapatkan .
Manfaat tersebut tidak hanya semata untuk peneliti tetapi juga untuk pasien
penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) khususnya yang menjadi responden itu
sendiri, institusi pendidikan , serta juga bermanfaat bagi rumah sakit. Sedangkan
resiko yang mungkin terjadi kemungkinan akan merasa ketidaknyaman fisik
(seperti sakit kepala, pusing ,kelelahan)dan ketidaknyaman psikologis (bosan
,tersinggung,stress,cemas) ataupun resiko lainnya . Adapun kerugian yang
diakibatkan dari pelaksanaan penelitian ini kemungkinan kecil hanya dirasakan
oleh pasien penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) yang bersedia menjadi
responden dalam penelitian ini , namun segala sesuatu kerugian tersebut dapat
dihindari peneliti yang salah satunya dengan cara melakukan penelitian sesuai
dengan prosedur dengan sebaik mungkin. Apabila responden merasakan dampak
yang diakibatkan oleh pelaksanaan penelitian ini maka peneliti bertanggung jawab
baik sepenuhnya baik aspek fisik, psikologis serta hokum
c. ‘’Justice’’ pada penelitian anda
 Justice dalam penelitian ini yaitu pada saat melakukan penelitian , peneliti
berusaha sebaik mungkin dapat berlaku adil . Misalnya tidak memilih pasien
penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) yang menjadi responden hanya karena
sudah kenal atau dekat, memberikan informasi sedetail mungkin kepada setiap
responden dengan porsi yang sama, semua pasien yang menjadi responden
diberikan kebebasan yang sama jika ingin mengundurkan diri, semua responden
akan diberi pertanggung jawaban yang sama jika berdampak negative bagi
responden tersebut. Peneliti akan berusaha berlaku adil dalam melaksanakan
penelitian. Misalnya dengan cara responden diberikan informasi yang sama,
masing- masing dijelaskan tanpa melihat latar belakang responden seperti tatus
ekonomi maupun tingkat pendidikan
7. Pelanggaran/ permasalahan etik yang dapat anda prediksi
Pelanggaran/permasalahan etik yang dapat diprediksi antara lain:
a. Peneliti berlaku tidak adil
Peneliti dalam penelitian ini dapat saja berlaku tidak adil misalnya peneliti tidak
memberikan informasi secara detail kepada responden karena peneliti mengetahui
bahwa responden tersebut memiliki latar belakang tingkat pendidikan tinggi
sehingga peneliti menganggap responden tersebut tidak perlu dijelaskan lagi.
b. Peneliti terlambat bertanggungjawab atas resiko/bahaya setelah penelitian ini
Peneliti terlambat bertanggungjawab atas resiko/bahaya yang mungkin dapat
dirasakan setelah penelitian ini yaitu ketidakanyamanan fisik maupun psikologis.
Hal tersebut dapat saja terjadi misalnya ketika responden meminta
pertanggungjawaban dengan cara menghubungi nomor telepon peneliti tetapi
peneliti tidak segera mengangkat telpon karena sesuatu hal misalnya karena
peneliti sedang diperjalanan atau mengikuti perkuliahan.

8. Bila penelitian anda pada manusia langsung, jelaskan alasan melakukannya langsung
pada manusia
Penelitian ini dilakukan pada manusia langsung karena aktivitas fisik dan status
pernapasan sangat mempengaruhi kehidupan seseorang. Aktivitas fisik , dengan
melakukan pengkajian terhadap aktivitas fisik seseorang kita bisa mengetahui pola
hidup seseorang . Kita bisa menentukan apakah aktivitas seseorang tersebut sudah
baik ,cukup ataupun kurang , dengan begitu kita bisa memberikan edukasi atau
pengetahuan kepada subjek/responden tentang manfaat yang menguntungkan atau
 dampak yang merugikan bagi tubuh responden. Status pernapasan juga sangat
berpengaruh dalam kehidupan seseorang , karena itu penelitian ini penting dilakukan
kepada manusia langsung , untuk mengetahui status pernapasan subjek/responden .
Didalam penelitan ini status pernapasan yang diamati meliputi Saturasi oksigen, Nadi
dan Respirasi. Sesuai judul penelitian ‘’Hubungan Aktivitas Fisik dengan Status
Pernapasan pada Pasien Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK)’’ alasan melakukan
penelitian untuk mengetahui aktivitas fisik yang dilakukan oleh pasien ppok sekaligus
untuk mengetahui dampak aktivitas fisik tersebut terhadap status pernapasan
(SpO2,Nadi, dan Respirasi) subjek/responden

9. Rancangan penelitian anda apa ?

Rancangan penelitian yang digunakan adalah analitik dengan pendekatanan cross
sectional yaitu penelitian yang melakukan pengumpulan data pada suatu saat saja.
Adapun data yang dikumpulkan secara bersamaan tersebut yaitu data aktivitas fisik
dan status pernapasan pasien penyakit paru obstruktif kronis

10. Jelaskan tentang

a. Populasi penelitian anda
Populasi pada penelitian ini adalah adalah seluruh pasien penyakit paru obstruktif
kronis (ppok) yang berobat di poli paru Rumah Sakit Umum Daerah
H.Moch.Anshari SAleh Banjarmasin selama 6 bulan terakhir jumlah sebanyak 516
orang
b. Sampel
Sampel penelitian ini yaitu sebagian pasien penyakit paru obstruktif kronis (ppok)
di poli paru Rumah Sakit Umum Daerah H.Moch.Anshari Saleh Banjarmasin
berjumlah sebanyak 84 Orang . Cara pengambilan sampel ini menggunakan rumus
Slovin dengan jumlah hasil 84 pasien namun ditambah 10% (drop out) untuk jaga-
jaga dengan hasil 92 sampel , akan tetapi untuk mempersingkat waktu penelitian
tetap dengan sampel 84 orang karena sudah mencukupi
c. Sampling
Pengambilan sampel dengan menggunakan teknik pengambilan purposive
sampling yaitu pengambilan sampel didasarkan pada suatu pertimbangan tertentu
yang akan dibuat oleh peneliti sendiri berdasarkan ciri atau sifat-sifat populasi
yang sudah diketahui sebelumnya
 d. Kriteria sampel
Kriteria inklusi sampel adalah:
1) Pasien dengan penyakit paru obstruktif kronis (ppok)
2) Bersedia menjadi responden
3) Pasien yang dapat berkomunikasi dengan baik (tidak tuna wicara, tidak tuna
rungu).
4) Pasien tidak memiliki komplikasi dengan penyakit lain
Kriteria eksklusi sampel adalah:
1) Pasien yang memiliki komplikasi dengan penyakit lain
2) Pasien tidak bersediamenjadi responden
3) Pasien tidak bisa berbicara dan mendengar

11. Uraikan dengan singkat teknik pengumpulan data dari subyek penelitian
Teknik pengumpulan data dilakukan dengan teknik membagikan kuesioner kepada
responden dengan langkah-langkah sebagai berikut:
a. Meminta surat izin dari Universitas Muhammadiyah Banjarmasin Fakultas
Keperawatan dan Ilmu Kesehatan tentang rekomendasi melakukan penelitian di
Rumah Sakit Umum Daerah H.Moch Anshari Saleh Banjarmasin
b. Setelah mendapat ijin dari kampus peneliti mengajukan surat ijin ke bagian Diklat
Rumah Sakit Umum Daerah H.Moch.Anshari Saleh Banjarmasin untuk meminta
ijin melakukan penelitian di poli paru Rumah Sakit Umum Daerah H.Moc.Anshari
Saleh Banjarmasin
c. Sesudah mendapat ijin dari bagian Diklat Rumah Sakit, peneliti mengajukan surat
tersebut ke ruang poli paru Rumah Sakit Umum Daerah H.Moch.Anshari Saleh
Banjarmasin
d. Penelitian akan dilaksanakan setelah mendapat ijin dari ruang poli tersebut
e. Peneliti menentukan responden dengan metode yang sudah ditentukan
f. Peneliti memberikan penjelasan tentang tujuan, manfaat , dan prosedur penelitian
yang akan dilaksanakan kepada responden
g. Meminta responden untuk mengisi dan menanda tangani lembar persetujuan
menjadi responden jika bersedia menjadi pastisipan dalam penelitian yang akan
dilaksanakan
h. Peneliti mempersiapkan kuesioner dengan metode Tanya jawab kepada responden
 i. Memeriksa dan mengoreksi kembali data yang didapat apabila ada kekurangan dari
kelengkapan data

12. Instrumen penelitian anda apa ?

Instrumen penelitian ini terdiri dari kuesioner yang berisi karakteristik responden dan
data variabel tingkat nyeri menggunakan kuesioner skala pendeskripsi verbal (verbal
descriptor scale, VDS). Kuesioner tingkat kecemasan dalam penelitian ini
menggunakan kuesioner Zung Self-Rating Anxiety Scale (SAS/SRAS). Kuesioner
pemenuhan kebutuhan istirahat tidur berdasarkan aspek pemenuhan kebutuhan
istirahat tidur Kemenkes RI (2018)..

13. a. Apa bahaya langsung atau tidak langsung yang mungkin akan terjadi.
1) Bahaya langsung
Saat penelitian responden mungkin saja mengalami ketidaknyamanan fisik
seperti rasa sesak /sakit kepala/pusing/kelelahan.
2) Bahaya tidak langsung
Bahaya tidak langsung yang bisa saja dapat dialami responden yaitu dapat
menimbulkan rasa cemas, bosan, terganggu, tersinggung atas pertanyaan yang
diajukan.
b. Cara mengatasi
Cara mengatasi bahaya yang dapat dialami responden meliputi:
1) Cara mengatasi bahaya langsung
Apabila terdapat pasien yang sudah bersedia menjadi responden dalam
penelitian ini ternyata mengalami bahaya langsung maka peneliti segera
memberikan fasilitas dan pertolongan medis yang sesuai dengan bahaya yang
dirasakan responden dan menjamin biaya berobat seluruhnya hingga sembuh
yang besarnya tergantung biaya selama perawatan itu sendiri.
2) Cara mengatasi bahaya tidak langsung
Bahaya tidak langsung dari penelitian ini dapat diatasi dengan cara peneliti
menjelaskan sebaik mungkin agar responden mudah memahaminya sehingga
responden tidak merasa cemas, tersinggung dengan pertanyaan-pertanyaan
atau perintah yang diajukan maka peneliti memohon maaf dan menerima
keputusan responden jika mereka tidak bersedia lagi untuk menjawab isi
kuesioner.
14. Jelaskan situasi / kondisi apa saja yang dialami responden anda yang mengharuskan
anda menghentikan keterlibatan subyek tersebut dari penelitian anda.
Kriteria penghentian tindakan dalam penelitian ini adalah apabila ternyata pasien
secara tiba-tiba merasa terganggu dan tidak ingin atau tidak mampu menjawab
pertanyaan yang diajukan (tidak kooperatif), serta mengalami kesakitan yang
mendadak lainnya.

15. Bagaimana cara anda menjaga kerahasiaan data :

a. Selama penelitian
Menjaga kerahasiaan selama penelitian yaitu dengan cara menjaga kerahasiaan
identitas responden peneliti tidak mencantumkan nama responden pada lembar
pengumpulan data (kuesioner yang diisi oleh responden). Lembar tersebut hanya
diberi inisial tertentu. Peserta berhak diberi jaminan kerahasiaan datanya dan
namanya tidak akan dipublikasikan dalam penjelasan penelitian.
b. Setelah penelitian selesai
Ketika selesai penelitian data disimpan dengan sebaik mungkin yaitu disimpan
dalam lemari pribadi peneliti kemudian dikunci dan kunci tersebut hanya peneliti
yang memegangnya sehingga dapat dipastikan tidak ada seorangpun dapat
mengakses data, selain itu data-data pribadi dalam penelitian ini tidak
dipublikasikan untuk umum, contoh pada naskah publikasi nantinya tidak memuat
secara detail mengenai data-data pribadi.

16. Inform Consent anda harus berisi :

a. Tujuan Penelitian
Informed Concent dalam penelitian ini berisi penjelasan mengenai tujuan
penelitian agar responden mengetahui sesuatu yang ingin dicapai peneliti setelah
melaksanakan penelitian ini, responden juga menjadi tahu dipergunakan untuk apa
nantinya informasi atau data-data yang akan diberikannya. Adapun tujuan
penelitian ini yang disebutkan di informed concent termuat satu paragraf yang
berbunyi “Akan mengadakan penelitian yang bertujuan untuk mengetahui
hubungan Aktivitas fisik denga status pernapasan pada pasien penyakit paru
obstruktif kronis (ppok) di Poli Paru di Rumah Sakit Umum Daerah
H.Moch.Anshari Saleh Banjarmasin
b. Jaminan kerahasiaan
Jaminan kerahasiaan dijelaskan di informed concent dalam penelitian ini agar
pasien penyakit paru obstruktif kronis (ppok) yang menjadi responden yakin dan
percaya bahwa identitasnya maupun data yang telah diberikannya tidak
dibocorkan, agar responden merasa lebih tenang dan merasa aman jika mereka
memberikan data terlebih data yang menyangkut privasi yang dapat
mempermalukan mereka. Jaminan kerahasiaan dalam informed concent dalam
penelitian ini tertuang dalam satu kalimat yaitu “Penulis menjamin kerahasiaan,
baik dalam hal identitas maupun semua pernyataan yang terlampir, untuk itu
penulis tidak meminta Bapak/Ibu untuk melampirkan nama sebenarnya”
c. Metode/cara yang digunakan penelitian
Metode/cara yang digunakan dalam penelitian telah dijelaskan di dalam informed
concent agar pasien penyakit paru obstruktif kronis (ppok) dapat mengetahui
langkah-langkah yang perlu dilakukan jika mereka bersedia menjadi responden
sehingga responden tidak kebingungan dan penelitian ini dapat terlaksana sesuai
dengan prosedur yang telah direncanakan peneliti sebelumnya. Metode atau cara
yang digunakan dalam penelitian termuat dalam satu paragraf di informed concent
yang berbunyi “Untuk keperluan diatas penulis mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk
menjawab pertanyaan berdasarkan isi kuesioner yang telah disiapkan dengan
sejujur-jujurnya sesuai dengan yang Bapak/Ibu Lakukan atau alami”
d. Resiko yang mungkin muncul
Informed concent dalam penelitian juga berisi mengenai risiko yang mungkin
muncul jika bersedia menjadi responden, hal ini dimaksudkan agar responden
mengetahui dampak yang akan terjadi jika mereka menjadi responden, sehingga
responden dan peneliti dapat bersama-sama mengendalikan atau menghindari
resiko tersebut. Penelitian ini sebenarnya tidak menimbulkan risiko yang besar
karena tidak memberikan suatu intervensi terhadap responden. Risiko yang
mungkin muncul dalam penelitian ini termuat dalam satu paragraf di informed
concent yang berbunyi “Penelitian ini tidak akan menyebabkan kerugian ataupun
berdampak negatif bagi responden karena hanya dipergunakan untuk keperluan
penelitian yang bermanfaat sebagai data, informasi dan pedoman dalam upaya
untuk mengetahui hubungan aktivitas fisik dengan status pernapasan Bapak/ibu
yang menjadi responden. Resiko yang mungkin muncul jika Bapak/Saudara
bersedia menjadi responden mungkin akan merasa ketidaknyamanan fisik (seperti
 pusing/sakit kepala/kelelahan/cedera) dan ketidaknyamanan psikologis (seperti
bosan/tersinggung/stres/cemas) ataupun resiko lainnya, namun jika hal tersebut
Bapak/Saudara alami sebelum dan setelah penelitian maka peneliti akan memohon
maaf yang sebesar-besarnya dan akan bertanggungjawab sepenuhnya baik pada
aspek medis maupun aspek hukum”

e. Manfaat penelitian
Informed Concent dalam penelitian ini juga berisi tentang manfaat penelitian. Hal
ini dimaksudkan agar responden mengetahui kegunaan dari penelitian ini
dilaksanakan, dengan kata lain data (informasi) yang akan diberikan akan
dimanfaatkan untuk apa oleh peneliti, terlebih kegunaan bagi responden. Manfaat
penelitin termuat dalam satu paragraf yang berbunyi “Penelitian ini bermanfaat
bagi Bapak/Ibu untuk meningkatkan pengetahuan pasien penyakit paru obstruktif
kronis (ppok) tentang aktivitas fisik yang baik dan status pernapasan yang normal
, sehingga pasien dapat melakukan aktivitas apa saja yang yang bagus dan cocok
untuk pasien penyakit paru obstruktif kronis (ppok) agar status pernapasan nya
tetap bagus (normal)
f. Hak untuk mengundurkan diri
Hak untuk mengundurkan diri tertuang dalam informed concent dalam penelitian
ini agar responden mengetahui bahwa penelitian ini bersifat sukarela dan berhak
mengundurkan diri baik saat pengambilan data berlangsung ataupun sesudah
pengambilan data tanpa konsekuensi apapun. Hak untuk mengundurkan diri dalam
penelitian ini tertuang dalam satu kalimat yang berbunyi “Sebagai bukti kesediaan
menjadi responden dalam penelitian ini, saya mohon Bapak untuk menandatangani
lembar persetujuan pada identitas responden. Bapak/Ibu juga diberi kebebasan
untuk mengundurkan diri jika terdapat suatu hal yang menyebabkan Bapak/Ibu
berkeberatan menjawab pertanyaan-pertanyaan yang diajukan”.
g. Identitas peneliti : Nama, alamat,, telepon, kontak peneliti
Nama : Emy Pratama
NPM : 1614201110074
Alamat : Jl. Martapura Lama KM 14. Komplek Bumi Citra Permai
No. HP : 081351154458
17. Apabila terjadi hal yang tidak diinginkan pada subyek penelitian selama dan setelah
penelitian dilakukan, bagaimana cara peneliti mengatasi ?
Apabila terdapat responden dalam penelitian ini ternyata mengalami hal yang tidak
diinginkan selama proses pengambilan data maka peneliti segera menghentikan
pembagian kuesioner dan akan memohon maaf yang sebesar-besarnya, selain itu
apabila responden merasa ketidaknyamanan fisik (seperti pusing/sakit
kepala/kelelahan/cedera) dan ketidaknyamanan psikologis (seperti
bosan/tersinggung/stres/cemas) ataupun resiko lainnya karena menjawab pertanyaan
yang diajukan maka peneliti akan memberi perawatan medis/fasilitas
kesehatan/petugas kesehatan/psikolog dengan jaminan biaya ditanggung peneliti
hingga sembuh, namun jika responden masih belum terima dan menuntut ke jalur
hukum maka peneliti bersedia mengikuti sesuai prosedur hukum dan bersedia
menerima segala ketetapan ataupun keputusan hukum tersebut.

Banjarmasin, 03 Mei 2020

Peneliti Utama

( Emy Pratama)
FORMULIR TELAAH REVIEWER ETIK PENELITIAN
Nama Penelitian :
Institusi / Program Studi :

No Diterima Revisi Catatan

Pertanyaan
1.*

2.* a

3.

4. a

5.

6.* a.

b.

c.

7.*

8.
9.

10. a.

b.

c.

d.

11.

12.

13.* a.

b.

14.*

15. * a.

b.

16. * a.

b.

c.

d.

e.

No Diterima Revisi Catatan

Pertanyaan
f.
 g.

17.*

( Ditolak apabila 7 kritikal poin (*) tidak dijelaskan pada pertanyaan )

Simpulan / Rekomendasi :
.......................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

Banjarmasin, ..........................................
Reviewer

( )