FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Mariatul Rochmawati Nuris Wahyuni, S.Kep

NIM : 202311101049
Tempat Pengkajian : Ruang Catleya RSD dr. Soebandi Jember

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. Identitas
Nama : Sdr. R No. RM : 312XXX
Tanggal lahir : 4 November 1999 Pekerjaan :-
Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam Tanggal MRS : 16/02/2021 Jam : 00.30
Pendidikan : SMA Tanggal Pengkajian : 22/02/2021 Jam : 07.30
Alamat : Ledokombo Sumber Informasi : Klien dan keluarga
Sumberbulus II

II. Riwayat kesehatan

a. Diagnosa Medik :
Meningitis Tuberculosis
b. Keluhan Utama :
Pusing dan sakit kepala
c. Riwayat Penyakit Sekarang:
Keluarga mengatakan bahwa klien sebelumnya dirawat di RS Ajung selama
empat hari. Namun, karena kondisi klien yang tidak kunjung membaik
disertai klien mengalami penurunan kesadaran maka klien di bawa ke RSD.
Soebandi pada 16 Februari 2021 dan dirawat di Ruang Cateleya. Keluarga
mengatakan selama dirawat klien sempat amuk hingga di tangan dan kakinya
diikat
 d. Riwayat Penyakit Dahulu
1) Penyakit yang pernah dialami
Keluarga mengatakan bahwa klien tidak pernah mengalami sakit yang
serupa dimasa lalu. Hanya saja klien sempat mengeluhkan sakit kepala
sejak empat bulan yang lalu
2) Alergi (obat, makanan, plester, dll)
Keluarga mengatakan Sdr. R tidak memiliki alergi terhadap makanan,
obat, plester dan sebagainya.
3) Imunisasi
Sdr. R telah melakukan imunisasi lengkap.
4) Kebiasaan/pola hidup/life style
Keluarga mengatakan bahwa Sdr. R sebelumnya bekerja bersama dengan
ayahnya. Namun untuk beberapa waktu kemudian hanya tinggal di rumah
dan tidak memiliki kegiatan khusus. Keluarga mengatakan Sdr. R jarang
keluar rumah walaupun hanya untuk menyapa rekan-rekannya
e. Riwayat penyakit keluarga:
Keluarga mengatakan tidak ada riwayat penyakit dari keluarga Sdr. R
Genogram:
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
// : Cerai
Sdr.R : Anak kandung
: Anak angkat
: Anak kembar
: Klien
: Meninggal
: Tinggal serumah

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
 Keluarga mengatakan jika klien sakit maka akan diobati terlebih dahulu
dengan obat warung atau jamu

Interpretasi:
Persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan klien tidak memiliki
gangguan
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)
Antropometry:
BB: 45 Kg BB(Kg)
IMT=
TB: 170cm TB 2( m)
45
¿
2.89
¿ 15,57

Intrepretasi: IMT 15,57 (18,5-22,9), artinya IMT klien abnormal

Biomedical Sign :
Hemoglobin : 10,6 g/dl (13,4 – 17,7 g/dl)
Albumin : 3,42 g/dl (3,8 – 5,1 g/dl)
Intepretasi : Tanda biomedikal klien abnormal, hemoglobin dan albumin
mengalami penurunan
Clinical Sign :
Kulit dan kuku : kering, hangat, cukup pucat, CRT <2 detik
Rambut : ikal hitam
Membran mukosa : lembab, pucat
Interpretasi: Klien tidak mengalami abnormalitas pada tanda klinis

Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

Pola makan Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Asupan makanan 24 1 porsi/makan Tidak mau makan,
jam terakhir hanya satu sendok
tiap makan
Frekuensi makan 1-2 kali/hari Jika klien berminat
Pembatasan makan - -
Interpretasi: Klien mengalami gangguan pada intake makanan

3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 3-4 x/hari 2-3 x/hari
Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
Warna Kuning Kuning
Bau Khas Khas
Karakter Jernih Jernih
BJ - -
Alat bantu - -
Kemandirian Mandiri Dibantu
 (mandiri/dibantu
)
Lainnya - -
Interpretasi: Klien tidak mengalami masalah untuk BAK

BAB Sebelum sakit Saat di rumah sakit

Frekuensi 1x/2 hari Belum BAB selama di
rawat
Jumlah Tidak terkaji -
Warna Kuning -
Bau Khas -
Karakter Semi padat -
Alat bantu - -
Kemandirian Mandiri -
(mandiri/dibantu
)
Lainnya - -
Interpretasi: Klien mengalami masalah BAB

4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Klien tirah baring dan melakukan aktivitasnya ditempat tidur
Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:
dibantu alat, 4: mandiri
Status Skor ADL : Skor ADL Klien 18, klien melakukan sebagian
aktivitasnya dengan bantuan
Status Oksigenasi : Klien nafas spontan (RR 22 kali/menit), suara nafas
vesikuler
Terapi oksigen : Klien tidak diberikan terapi oksigen
Interpretasi : Klien tidak mengalami gangguan dalam beraktivitas

5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Istirahat dan Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Tidur
Durasi ± 7 jam 6 jam
Gangguan tidur Tidak ada Sering terbangun
Keadaan bangun Segar Lemas
tidur
 Lain-lain - Klien sering mengalami
periode bangun – tidur
saat malam hari
Interpretasi : Klien mengalami gangguan pola tidur

6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori
Klien mampu menjawab sejumlah pertanyaan dari mahasiswa dengan baik
dan jelas namun pada sebagian interaksi klien harus dibantu dengan
keluarga untuk menerjemahkan yang dimaksud oleh mahasiswa. Klien
memiliki orientasi yang baik terkait waktu, tempat dan orang
Fungsi dan keadaan indera
Klien tidak mengalami gangguan penglihatan, pendengaran, rasa,
sentuhan, dan bau, dan kompensasi atau prostesis yang saat ini digunakan.
Interpretasi: Klien tidak mengalami gangguan pola kognitif dan
perseptual
7. Pola persepsi diri
Gambaran diri
Klien merasa semakin kurus setelah beberapa waktu merasakan sakit
Identitas diri
Identitas sebagai seorang laki-laki tidak memiliki gangguan
Harga diri
Klien tidak mengalami gangguan harga diri
Ideal diri
Klien mengatakan kehidupannya sederhana dan biasa saja
Peran diri
Klien mengatakan tidak ada perubahan terkait posisi dirinya sebagai anak
yang dirawat oleh kedua orang tuanya
Intrepretasi Klien tidak mengalami pola persepsi diri
8. Pola seksualitas & reproduksi
Klien belum menikah
9. Pola peran & hubungan
Klien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga, walaupun jarang
bersosialisasi dengan lingkungannya Sdr. R masih biasa dikunjungi
temannya di rumah
Interpretasi: Klien tidak memiliki gangguan pada pola peran dan
hubungan
10. Pola manajemen koping-stress
Klien mengatakan ingin segera keluar dari rumah sakit dan pulang.
Keluarga mengatakan jika klien terkadang mengamuk jika ada hal yang
tidak sesuai dengan kemauannya.
Interpretasi: Klien memiliki gangguan pada pola manajemen koping-
stress
11. Sistem nilai & keyakinan
 Keluarga mengatakan bahwa klien tidak dapat beribadah selama di rumah
sakit karena merasa lemah
Interpretasi: Klien memiliki gangguan pada sistem nilai & keyakinan

IV. Pemeriksaan Fisik

A. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
Tingkat kesadaran : Compos mentis E4V5M6
Kesadaran umum : lemah
Tanda-tanda vital
Suhu Tubuh : 36,2 ºC Respirasi : 22 x/mnt
Denyut Nadi : 105 x/mnt SpO2
: 98 %
Tensi / Nadi : 80/60 mmHg
1. Pemeriksaan Kepala
Inspeksi : kepala simetris, rambut bergelombang, panjang dibawah telinga,
bersih, distribusi rambut baik, warna rambut hitam, tidak ada
luka, tidak ada massa
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
2. Mata
Inspeksi : sklera putih, ikterik (-), konjungtiva anemis (+), palpebra turun
(-), kantung mata (-), simetris, pupil isokor, tidak luka atau
bintil
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
3. Telinga
Inspeksi : serumen berlebih (-), timpani normal, tidak ada tanda
peradangan, tidak ada bisul atau benjolan, simetris, dapat
mendengar dengan baik
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
4. Hidung
Inspeksi : simetris, tidak ada deviasi hidung, lubang hidung tampak
bersih, tidak ada sumbatan jalan napas
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada krepitasi
5. Mulut
Inspeksi : tidak ada stomatitis, tidak ada luka, mukosa pucat (-), bibir
kering (-)
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
6. Leher
Inspeksi : tidak ada luka, tidak ada memar, tidak nampak tekanan vena
jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar
Palpasi : tidak ada deviasi leher
7. Dada
Pemeriksaan Paru
Inspeksi : warna kulit merata, tidak ada jejas, pergerakan dada simetris,
tidak ada penarikan dada berlebih
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan abnormal
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Ronchi +/+
Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : tidak ada denyut abnormal iktus kordis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : suara redup, indikasi kardiomegali (-)
Auskultasi : tidak suara tambahan SIII atau suara abnormal jantung
8. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Warna kulit merata, tidak ada alergi, tidak ada luka, ikterik
(-), acites (-)
Auskultasi : Bising usus 20 kali/ menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Hipersonor pada seluruh lapang abdomen
9. Genetalia dan Anus
Tidak terkaji
10. Ekstremitas
Atas : Kebersihan kuku tidak terjaga, kuku panjang, skala kekuatan
otot 4, nyeri pada tangan kiri
Bawah : Terpasang selang infus NaCl 20 tpm pada kaki kiri, skala
kekuatan otot 4, kebersihan kuku tidak terjaga, nyeri pada
bagian yang terpasang infus
kekuatan otot
4 4
4 4

11. Kulit dan kuku

Kulit
Inspeksi: Warna kulit sawo matang, kulit lembab, akral hangat, kulit
tampak bersih, lesi (-), rambut pada kulit (-), tidak ada jaundice, tidak ada
kemerahan abnormal, terdapat luka dan kebiruan bekas insersi di tangan
kiri
Palpasi: Turgor kulit >2 detik, terdapat nyeri sentuh pada tangan kiri
Kuku
Inspeksi: kotor, kuku panjang, tidak ada penebalan
Palpasi: CRT <2 detik

V. Pemeriksaan Fisik Persistem (B1 –B6)

1. B1 (Breathing)
Inspeksi : bentuk dada normochest; dada simetris; RR = 22x/menit;
tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan; pernapasan
cuping hidung (-); terapi oksigenasi (-)
Palpasi : tarikan dada pada saat inspirasi tidak berlebihan; kontraksi
diafragma saat inspirasi dan ekspirasi baik
 Perkusi : suara perkusi dada redup
Auskultasi : suara napas rochi +/+
2. B2 (Blood)
Inspeksi : warna kulit dada merata; tidak ada luka maupun bekas
luka pada dada; denyut apeks abnormal tidak nampak; CRT
>2 detik
Palpasi : tidak ada nyeri tekan; batas jantung normal; arteri karotis
teraba; akral hangat, pucat, kering; TD = 80/60 mmHg; nadi
= 105x/menit
Perkusi : suara perkusi dada redup
Auskultasi : S1 dan S2 terdengar tidak ada suara tambahan S3 ataupun
murmur
3. B3 (Brain)
 GCS = E4V5M6
 Tingkat kesadaran = kompos mentis
 Pemeriksaan neurologi = klien dapat mencium bebauan dengan baik;
klien dapat melihat dengan baik; kemampuan mengunyah klien baik;
klien dapat mengecap rasa dengan baik; klien dapat mendengar dengan
jelas jika lawan bicara menjelaskan dekat dengan telinganya
 Tanda meningeal : tanda brudzinki (neck sign) (+)
4. B4 (Bladder)
Inspeksi : klien tidak menggunakan kateter urin
Palpasi : tidak ada distensi kandung kemih
5. B5 (Bowel)
Inspeksi : abdomen simetris; ascites (-); muntah (-)
Auskultasi : 20x/menit
6. B6 (Bone)
Inspeksi : kulit sawo matang; tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada krepitasi; turgor baik

VI. Pemeriksaan Laboratorium

No Jenis Nilai normal Hasil Tanggal
pemeriksaan Nilai Satuan
1 Hemoglobin 13.5-17.5 gr/dL 10,6 16/02/2021
2 Leukosit 4.5-11.0 109/ L 7,5
3 Hematokrit 41-53 % 36
4 Trombosit 150-450 109/ L 551
5 GDS < 200 mg/dL 84
6 Kreatinin Serum 0.6-1.3 mg/dL 0,7
7 BUN 6-20 mg/dL 64
8 Natrium 135-155 mmol/L 138,4
9 Kalium 3.5-5.0 mmol/L 3,7
10 Klorida 90-110 mmol/L 111,7
11 SGOT 10-31 u/L 12
12 SGPT 9-36 u/L 9
Jalur Nama Obat Dosis Manfaat Efek Samping
Infus NaCl 0,9%  Menggantikan  Detak jantung cepat
cairan tubuh yang  Demam
hilang  Gatal-gatal atau ruam
 Mengatur kerja  Suara serak
dan fungsi otot  Iritasi
jantung  Nyeri sendi, kaku, atau
 Mendukung bengkak
metabolisme  Dada sesak
tubuh  Pembengkakan pada wajah,
 Merangsang kerja bibir, tenggorokan, atau lidah
saraf
Injeksi Paracetamol 4x1 Mengobati nyeri Penurunan fungsi hati
gr ringan sampai sedang
dan dapat
menurunkan demam
Injeksi Cefotaxime 4x2 Menangani infeksi  Diare parah dengan feses
gr bakteri dan mencegah bercampur darah
infeksi luka operasi  Sakit atau kram perut yang
berat
 Denyut jantung cepat atau
tidak teratur
 Mudah memar
 Mual atau muntah yang berat,
penyakit kuning, atau hilang
nafsu makan
 Kejang, lelah yang tidak biasa,
kebingungan
 Mual atau muntah
Pump Norepineprin 0,05 - Vasokonstriksi,  Iskemia (kurangnya asupan
0,3 sehingga darah ke otak)
mcg meningkatkan  Bradikardia (denyut jantung
tekanan darah sistolik lambat)
dan diastolik dengan  Gelisah
refleks yang  Sakit kepala sementara
memperlambat denyut  Nekrosis (kematian sel)
jantung  Ekstravasasi (rembesan
cairan) di tempat injeksi
Oral Streptomycin 1x Mengobati penyakit  Ototoksisitas
750 tuberculosis dan  Nefrotoksisitas
gr infeksi lain yang  Syok
diindikasikan  Kekurangan vitamin K dan
Streptomisin vitamin B
 Sindrom Stevens-Johnson
Oral Rifampicin 450 Mengobati TBC dan  Kemerahan pada wajah dan
mg Lepra gatal
 Ruam
 Mual
 Muntah
 Diare
 Flu
Oral INH 300 Mengobati dan  Anemia
mg mencegah  Agranulositosis (sumsum
tuberkulosis (TB) tulang gagal membentuk
granulosit)
 Trombositopenia (jumlah
trombosit darah kurang dari
normal)
 Eosinofilia (kadar eosinofil
darah lebih tinggi dari normal)
 Reaksi hipersensitivitas
 Demam
 Mual
 Muntah
 Mulut kering
 Sembelit
 Vertigo
 Berpotensi Fatal: Hepatitis
Oral PZA 1000 Terapi tuberculosis  Mual
mg  Muntah
 Anoreksia
 Gout
 Malaise
 Demam
 Disuria
Oral Etambutol 1000 Mengobati  Trombositopenia (jumlah
mg tuberculosis paru trombosit kurang dari normal)
 Leukopenia (jumlah leukosit
kurang dari normal)
 Neutropenia (kadar neutrofil
dalam darah kurang dari
normal)
 Mual, muntah, sakit perut,
gangguan pencernaan.
 Badan lemas, demam.
 Reaksi hipersensitivitas,
eritema multiforme.
 Asam urat.
 Sakit kepala, pusing
 Gatal
Nebul Combivent 3x1 Pengobatan  Gemetar pada otot skelet
bronkospasme  Jantung berdebar
(penyempitan pada  Sakit kepala, pusing
jalan udara yang  Gugup
dihirup) yang  Mulut kering
berhubungan dengan  Iritasi tenggorokan
penyakit penyumbatan
 Sulit berkemih
paru kronis sedang
sampai berat pada
pasien yang
memerlukan lebih dari
satu bronkodilator
(memperlebar luas
permukaan bronkus
dan bronkiolus pada
paru-paru)
Nebul Pulmicort 2x1 Mengobati penyakit  Iritasi ringan pada
saluran pernafasan tenggorokan dan suara serak
 Iritasi lidah dan mulut,
kandidiasis oral, batuk dan
mulut kering

Jember, 22 Januari 2021

Mahasiswa

(Mariatul Rochmawati N.W, S.Kep)

ANALISA DATA
NO. HARI/TGL JAM ANALISA DATA ETIOLOGI
1 Senin/ 22 Januari DS : Reaksi sistemik TBM
2021 / 08.00 WIB 1. Klien mengatakan nafsu makan ↓
menurun Ansietas karena
2. Keluarga mengatakan klien penurunan kondisinya
hanya makan satu suapan ↓
3. Keluarga mengatakan berat Anoreksia
badan klien menurun jauh ↓
semenjak sakit Keengganan untuk
DO : makan
1. IMT 15,57 (18,5-22,9), artinya
IMT klien abnormal
2. Hemoglobin : 10,6 g/dl (13,4 –
17,7 g/dl)
3. Albumin : 3,42 g/dl (3,8 – 5,1
g/dl
2 Selasa/ 22 Januari DO: TBM
2021/ 08.00 WIB 1. Klien terdiagnosa TBM ↓
DS: Inflamasi meningeal
1. Keluarga mengatakan klien ↓
sempat mengalami kehilangan Eksudat
kesadaran ↓
2. Keluarga mengatakan klien Penyumbatan vaskular
sempat mengalami disorientasi

3 Selasa/ 22 Januari DS: Infeksi Mycobacterium

2021/ 08.00 WIB
DO:
Rumusan Diagnosa
1. Klien mengatakan kepalanya Tuberculosis
sakit ↓
2. Klien mengatakan cukup pusing Invasi meningeal
3. Klien mengatakan tidak bisa ↓
tidur Kerusakan durameter
↓
1. Klien nampak gelisah Ruptur subarachnoid
2. Klien nampak meringis ↓
3. Pengkajian nyeri : P = inflamasi Inflamasi
akibat infeksi; Q = tertusuk-
tusuk; R = kepala depan; S =
skala 3; T = terus menerus
 1. Resiko perfusi serebral tidak efektif d.d klien terdiagnosa TBM,
keluarga mengatakan klien sempat mengalami kehilangan kesadaran,
keluarga mengatakan klien sempat mengalami disorientasi
2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (inflamasi) d.d klien
mengatakan kepalanya sakit, klien mengatakan cukup pusing, klien
mengatakan tidak bisa tidur, klien nampak gelisah, klien nampak
meringis, pengkajian nyeri : P = inflamasi akibat infeksi; Q = tertusuk-
tusuk; R = kepala depan; S = skala 3; T = terus menerus
3. Defisit nutrisi b.d faktor psikologis (keengganan untuk makan) d.d
Klien mengatakan nafsu makan menurun, keluarga mengatakan klien
hanya makan satu suapan, keluarga mengatakan berat badan klien
menurun jauh semenjak sakit, IMT 15,57 (18,5-22,9), Hemoglobin :
10,6 g/dl (13,4 – 17,7 g/dl), Albumin : 3,42 g/dl (3,8 – 5,1 g/dl)

PERENCANAAN / NURSING CARE PLAN

HARI/
DIAGNOSA
TANGGAL/ TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENS
KEPERAWATAN
JAM

Senin/ 22 Resiko perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen P

Februari 2021 serebral tidak selama 1x5 jam, diharapkan resiko Intrakranial (I.0
/ 10.00 WIB efektif d.d klien perfusi serebral dapat teratasi dengan Observasi
terdiagnosa TBM, kriteria hasil : 1. Identifika
keluarga Perfusi serebral (L.02014) TIK (mis, les
mengatakan klien Kriteria hasil Skala Skala edema serebra
sempat mengalami awal akhir 2. Monitor
kehilangan Sakit kepala 3 4 TIK (mis . t
kesadaran, keluarga Gelisah 3 4 takaran nadi
mengatakan klien napas ireguler
sempat mengalami 3. Monitor s
disorientasi 4. Monitor i
Terapeutik
5. Berikan p
6. Hindari
hipotonik
7. Pertahank
Kolaborasi
 8. Kolaboras
osmosis , jika

Edukasi Program
Observasi
1. Identifikasi
pengobatan y
Terapeutik
2. Berikan duk
program peng
benar
3. Libatkan kelu
dukungan
pengobatan
Edukasi
4. Jelaskan man
pengobatan
5. Jelaskan str
samping obat
Senin/ 22 Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen Nye
Februari 2021 pencedera fisiologis selama 1x5 jam, diharapakan nyeri akut Observasi
/ 10.00 WIB (inflamasi) d.d teratasi dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi
klien mengatakan Tingkat Nyeri L.08066 durasi, fre
kepalanya sakit, Kriteria hasil Skala Skala intensitas ny
klien mengatakan awal akhir 2. Identifikasi s
cukup pusing, klien Meringis 4 5 3. Identifikasi r
mengatakan tidak Kesulitan tidur 3 5 Terapeutik
bisa tidur, klien Nafsu makan 1 3 4. Berikan tek
nampak gelisah, untuk mengu
klien nampak Edukasi
meringis, 5. Jelaskan p
pengkajian nyeri : P periode nyer
= inflamasi akibat Kolaborasi
infeksi; Q = 6. Kolaborasi p
tertusuk-tusuk; R = Pemberian Anal
kepala depan; S = Observasi
skala 3; T = terus 1. Identifikasi r
menerus 2. Monitor TT
analgesik
3. Monitor efek
Terapeutik
4. Dokumentas
analgesik
Edukasi
 5. Jelaskan efek
Kolaborasi
6. Kolaborasi p
obat
Senin/ 22 Defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen Nut
Februari 2021 faktor psikologis selama 1x5 jam, diharapakan defisit Observasi
/ 10.00 WIB (keengganan nutrisi menurun dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi st
makan) d.d klien Status Nutrisi (L.03030): 2. Identifikasi m
mengatakan nafsu Skor Skor 3. Identifikasi
makan menurun, No Indikator selang nasoga
awal Akhir
keluarga Porsi makan 1 3 4. Monitor asup
mengatakan klien 5. Monitor
hanya makan satu 1. yang laboratorium
dihabiskan
suapan, keluarga Terapeutik
mengatakan berat Frekuensi 1 3 6. Fasilitasi men
badan klien 2. makan 7. Hentikan pe
menurun jauh selang nasog
semenjak sakit, Nafsu makan 1 3 dapat ditolera
3.
IMT 15,57 (18,5- Edukasi
22,9), 8. Anjurkan pos
Hemoglobin : 10,6 Kolaborasi
g/dl (13,4 – 17,7 9. Kolaborasi pe
g/dl), Albumin : sebelum maka
3,42 g/dl (3,8 – 5,1
g/dl)
IMPLEMENTASI

No Dx
Hari/ Tgl/ Jam Implementasi Evaluasi Formatif/R
Kep
Senin/ 22 Januari Memberikan injeksi paracetamol 4 x 1 Klien menerima
2 2021 gram paracetamol
08.30 WIB
1 11.30 WIB Melakukan observasi keadaan umum  GCS E4V5M6
dan TTV (tekanan darah, nadi,  TD : 80/60 mmHg
pernapasan, suhu) pada klien  Nadi : 105x/menit
 RR : 22x/menit
 Suhu : 36,2oC
11.40 WIB Melakukan observasi pada Napas spontan;
kemampuan pernapasan klien menggunakan alat bant
(frekuensi napas, kedalaman, suara klien tidak sesak; tid
napas tambahan) retraksi dada abnorma
pernapasan ronchi
11.50 WIB Menanyakan jumlah air yang Keluarga mengatakan
diminum klien dalam sehari minum setidaknya tiga
putih

12.00 WIB Menyarankan keluarga untuk Klien mengatakan tidak

memberikan kenyamanan pada klien panas dan sudah nyaman
jika klien merasa panas
(menggunakan selimut atau pakaian
yang tidak terlalu tebal)

12.05 WIB Menanyakan pada klien terkait posisi Klien sudah nyaman
tirah baring yang nyaman posisi semi fowler

12.10 WIB Memonitor pemberian cairan Nacl Klien terpasang caira

0,9% NaCl 0.9% 20 tpm
 12.15 WIB Menanyakan pada keluarga terkait Keluarga mengatakan
mual dan muntah selama pengobatan minum obat, klien aka
dan hendak muntah

12. 20 WIB Menjelaskan pada keluarga bahwa Keluarga nampak me

sebagian obat yang diberikan pada adanya efek sampin
klien memiliki efek samping mual dan pengobatan dan cara
muntah namun dapat disiasati dengan mengatasinya
memberikan minuman hangat sesaat
setelah minum obat
2 12.30 WIB Menanyakan pada klien terkait sakit Klien mengatakan masih
kepala yang sebelumnya dikeluhkan kepala namun tidak sepa
apakah sudah berkurang atau belum sebelumnya

12.35 WIB Melakukan pengkajian nyeri Klien mengatakan saki

menggunakan PQRST bagian belakang
tertimpa yang terjadi
terusan

12.40 WIB Mengajarkan teknik napas dalam pada Klien dapat mendemons
klien untuk memberikan efek napas dalam dengan bai
relaksasi pada sakit kepala

3 12.45 WIB Menanyakan pada klien apakah dapat Klien mengatakan tida
makan dengan baik makan

12.50 WIB Menanyakan pada klien seberapa Keluarga mengatakan

banyak porsi dan seberapa sering hanya makan satu send
makan namun masih mau untuk
makan yang lain

12.50 WIB Memberikan saran kepada klien untuk Keluarga mengatakan b

sering makan walaupun tidak banyak untuk menawarkan klien
sesering mungkin
12.55 WIB Menganjurkan klien untuk Keluarga mengatakan
mengajukan makanan apa saja yang mengajukan pertanyaa
ingin dikonsumsi sehingga dapat sama
dipenuhi keluarga

13.00 WIB Menganjurkan klien untuk makan Klien makan dengan

dengan duduk setengah duduk
CATATAN PERKEMBANGAN / PROGRESS NOTE
HARI/ TANGGAL/
No DIAGNOSA EVALUASI
JAM
1 Senin/ 22 Februari Resiko perfusi serebral tidak S:
2021/ 13.00 WIB efektif d.d klien terdiagnosa  Keluarga mengatakan bahw
TBM, keluarga mengatakan menjelaskan keadaan di
klien sempat mengalami perawatan
kehilangan kesadaran,  Keluarga mengatakan kl
keluarga mengatakan klien mengamuk, mungkin hanya
sempat mengalami pulang
disorientasi  Klien mengatakan sakit kepa
 Keluarga mengatakan bahw
dan tidak sampai memuntahk
O:
 Klien dapat berorientasi d
interaksi
 Keluarga mampu berkontribu
klien
 GCS E4V5M6; TD : 80/
105x/menit; RR : 22x/menit;
 Napas spontan; tidak meng
napas; klien tidak sesak; tida
abnormal; bunyi pernapasan
A: Masalah resiko perfusi serebral ti
sebagian.
P: Lanjutkan intervensi
2 Senin/ 22 Februari Nyeri akut b.d agen S:
2021/ 13.10 WIB pencedera fisiologis  Klien mengatakan masih s
(inflamasi) d.d klien tidak separah sebelumnya
mengatakan kepalanya O:
sakit, klien mengatakan  Pengkajian nyeri : P = inflam
cukup pusing, klien = kepala belakang; S = s
mengatakan tidak bisa tidur, menerus
klien nampak gelisah, klien  Klien dapat mendemonstra
nampak meringis, dalam
pengkajian nyeri : P = A: Masalah nyeri akut teratasi sebag
inflamasi akibat infeksi; Q = P: Lanjutkan intervensi
tertusuk-tusuk; R = kepala
depan; S = skala 3; T = terus
menerus
3 Senin/ 22 Februari Defisit nutrisi b.d faktor S:
2021/ 13.10 WIB psikologis (keengganan  Klien mengatakan masih
makan) d.d klien makan
mengatakan nafsu makan  Keluarga mengatakan klien
menurun, keluarga suap nasi
mengatakan klien hanya O:
makan satu suapan, keluarga  Klien nampak kurus
mengatakan berat badan  Klien hanya makan sedikit da
klien menurun jauh  IMT = 15,57
semenjak sakit, IMT 15,57 A : Masalah teratasi sebagian
(18,5-22,9), Hemoglobin : P : Lanjutkan intervensi
10,6 g/dl (13,4 – 17,7 g/dl),
Albumin : 3,42 g/dl (3,8 –
5,1 g/dl)