IKATAN BIDAN INDONESIA

PRAKTEK MANDIRI BIDAN

STATUS PESERTA KB
PMB Siti Nurul Aini, Amd.Keb
I. IDENTITAS
NAMA Ny O................................
: NAMA SUAMI : Tn. H
UMUR 28 tahun...........................
: UMUR : 33 Tahun
PEKERJAAN Guru.................................
: PEKERJAAN : Ekspedisi
AGAMA Islam................................
: AGAMA : Islam
PENDIDIKAN S1.....................................
: PENDIDIKAN : SMA
ALAMAT Jl Tambak Wedi Baru VIII no.85.... Kecamatan............................
:
Kabupaten....Surabaya................. No.Telp...085645xxxxxx....................
JUMLAH ANAK HIDUP : …1 (satu)……………………..
UMUR ANAK TERKECIL :…2 bulan……………………..
STATUS PESERTA KB : ( Baru / Pernah KB ) CARA
KB TERAKIR : …belum pernah………………

II. SKRINING/ PENAPISAN

III. ANAMNESE
A. Haid terakir : terakhir Nifas tgl 8-12-2020
B. Hamil/di duga hamil : Tidak Hamil
C. Jumlah GPA : P1001
D. Menyusui / tidak : Menyusui
E. Riwayat Penyakit Sebelumnya : Tidak Semua
1. Sakit kuning :
2. Perdarahan pervagina yang tidak diketahui penyebabnya :
3. Keputihan yang lama :
4. Tumor :
IV. PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM: Baik BB : 51 Kg kg
TENSI : 120/80 mmHg SUHU : 36.9 0
C,
NADI : 88 Kali permenit PERNAPASAN : 20 Kali permenit
IV. PEMERIKSAAN TAMBAHAN :
Sebelum Pemasangan IUD : 1. Ada tanda radang : tidak
2. Ada Tumor/keganasan : tidak

ALAT KONTRASEPSI YANG BOLEH DIGUNAKAN : Suntik

V.
( IUD, IMPLAN, SUNTIK, PIL, KONDOM )
VI. ALAT KONTRASEPSI YANG DIPILIH : ( IUD, IMPLAN, SUNTIK, PIL, KONDOM ) suntik 3 bulan
VII. TANGGAL DILAYANI ; 23-12-2020
VIII. TANGGAL DICABUT : -
17-3-2021
IX. TANGGAL DIPSAN KEMBALI :

PERSETUJUAN KLIEN
Saya yang bertandatangan dibawah ini
Nama : …Ny O…………………….
Umur :…28 th….………………….
Alamat :…tambak wedi baru VII - 85 Sby
Selaku kien setelah mendapat penjelasan dan mengerti spenuhnya prihal kontrasepsi yang akan kami pakai maka secara
sukarela mmberikan persetujuan untuk dilakukan tindakan medic dan atas pelayanan kontrasepsi sesuai standar profesi berupa
IUD, Implan, Suntik, Pil, Kondom

PERSETUJUAN SUAMI
Saya yang bertandatangan dibawah ini
Nama : …tn.H…………………….
Umur :…33 tahun…………………….
Alamat :…Tambak wedi baru VII - 85 Sby
Kami telah dapat penjelasan, memahami dan ikut menyetujui terhadap tindakan medis dan atau pelayanan KB tersebut
pernyataan ini dibuat deengan kesadaran penuh atas segala resiko tindak medic trsebut
Surabaya, 23 Desember 2020

Bidan Pemberi Pelayana Klien Suami

(Siti Nurul Aini, Amd.Keb) (………Ny O……………) (………Tn.H..….…….)

 IKATAN BIDAN INDONESIA
PRAKTEK MANDIRI BIDAN
ASUHAN PELAYANAN KONTRASEPSI
PMB Siti Nurul Aini, Amd.Keb

TGL S O A P TTD
Ingin suntik KU Baik p1001 dengan 1. menjelaskan hasil
23 -12
2020 KB 3 bulan akseptor baru pemeriksaan dan
tensi 110/80 kontrasepsi suntik 3 kondisi pada pasien
bulan dan keluarga
bb 51 kg
2. menjelaskan tentang
wajah tidak putih kontrasepsi suntik 3
konjungtiva merah bulan, efek samping
yang terjadi pada
abdomen: tidak ada pengguna suntik KB 3
bekas jahitan operas bulan dan ibu mengerti
tidak ada massa penjelasan yang
abnormal diberikan

ekstrimitas tidak 3. memberikan injeksi

ada oedema KB 3 bulan pada ibu
secara IM di Bokong,
tidak ada reaksi alergi

4. KIE untuk
kunjungan ulang pada
tgl 14-3-2021