IKATAN BIDAN INDONESIA

PRAKTEK MANDIRI BIDAN

STATUS IBU HAMIL
PMB Siti Nurul Aini, Amd.Keb
NAMA : …Ny.N.………………….. NAMA SUAMI : …tn.O……………….…
UMUR : …37 tahun......……….. UMUR : ……37 Thun….………
AGAMA : …Islam………………….. AGAMA : …Islam…………………
PENDIDIKAN : …SMA…………………… PENDIDIKAN : …SMA…………….……
PKERJAAN : …Ibu Rumah Tangga PKERJAAN : …Sopir………..…….…
ALAMAT : …Jl. Ambengan Batu DKA 37 NO TEEPON : ...08527xxxxx..…..…

RIWAYAT KEHAMILAN
Ana APIA Umu P/ BB Cara Penolon Tempat Keteranga
k Ke H r L L Persalina g Persalina n
Anak n n
1 Aterm 16 th 3.1 kg spontan bidan PMB
L
2 Abortus Curetage Dokter RS
3 Aterm 11 th P 3.2 kg Normal bidan PMB
RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG RR 18x / menit RT / RST
G: IV P: 20012 HPHT: 13-7-2020 TP: 20-4-2021
KU : baik
Muntah – muntah : sejak awal kehamilan, 1 bulan ini tidak
Pusing – pusing : kadang -kadang
Nyeri perut : negative
Nafsumakan : berkurang sejak awal hamil
Perdarahn : negative
Penyakit yang diderita : pasien tidak pernah menderita penyakit kronis atau menular
Riwayatpenykeluarga : keluarga pasien tidak pernah menderita penyakit kronis atau menular
Kebiasaan : tidak merokok, tidak minuman keras dan tidak minum jamu
Keluhan : kadang masih mual
Pasangan sex suami/Istri : suami tidak menderita HIV dan PMS
Mendiskusikan HIV/AIDS dan PMS

PEMERIKSAAN

Bentuktubuh ======
: Normal/Kelainan Paru : Normal/ =======
Btk dada
Kesadarran ===========
: Baik/ Ada gangguan =====
Jantung :Nafas Normal/Sesak
Mata =========
: Normal/ Kuning/pct ===========
Hati : Normal/Pembesaran
Leeher ===
: BesarTidak ======
Suhu : Normal/Demam
Payudara : Normal/Ab=========
normal Genetalialuar/dlm:Varises, Jengger,
=============
================
Condilo, Barhtolinitis
Tinggi Badan : 151 cm LILA : 26
Status TT : 5 lengkap
Pemeriksaan Lab :
TGL JENIS HASIL

PEMERIKSAAN IBU HAMIL

TGL S O A P
Keluhan BB T TFU UK Let DJJ Odem DX/Masalah Penatalaksanaan
Cm (MGG) Janin
100/ Perte 1. Menjelaskan hasil
8/11 Mual 68 15/16 mg BALT+ 142
negative
GIVP20012
70 ngah UK15-16mg pemeriksaan pada pasien,
an dengan resti kehamilannya baik
PX/ 2. menyarankan pasien untuk
Pusat melakukan pemeriksaan
ANC terpadu + laborat ke
puskesmas
3. KIE makan sedikit-sedikit
tapi sering dengan
memperhatikan TKTP,
istirahat cukup, minum air
putih minimal 8 gelas / hari
4. memberikan terapi vitamin
B6, Caveplex, asam folat
5. menjelaskan untuk kontrol
ulang 1 bulan lagi

PERSETUJUAN PELAYANAN PEMERIKSAAN HAMIL

Kami yang
bertandatangan dibawah ini:………Ny.N…………………..Telah mendapat Penjelasan
dan mengerti sepenuhnya segala hal yang berkaitan dengan kehamilan serta
telah kami sepakati berdua ( Suami/Istri), Bersama ini kami menyatakan secara
sukarela untuk memeriksakan kehamilan saya pada pada bidan: Siti Nurul Aini,
Amd.Keb.

Surabaya, 8 - 11- 2020

Yang MemberiPenjelasan Yang MembuatPernyataan
Bidan

(Siti Nurul Aini, Amd.Keb) (………………Ny.N…………………)