1

BAB 1
TINJAUAN PUSTAKA

1.1 KONSEP DASAR

1.1.1 Pengertian
Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang
ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. (Brunner
dan Suddarth, 2002).
Diabetes berasal dari bahasa Yunani yang berarti “mengalirkan atau
mengalihkan”. Melitus berasal dari bahasa latin yang bermakna manis atau madu.
Penyakit diabetes melitus dapat diartikan idividu yang mengalirkan volume urine
yang banyak dengan kadar glukosa tinggi. Diabetes melitus adalah penyakit
hiperglikemi yang ditandai dengan ketidakadaan absolute insulin atau penurunan
relative insensitivitas sel terhadap insulin (Corwin, 2009).
Diabetes melitus adalah keadaan hiperglikemia kronik disertai berbagai
kelainan metabolik akibat gangguan hormonal, yang menimbulkan berbagai
komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf, dan pembuluh darah (Mansjoer dkk,
2007).
Jadi, dapat disimpulkan bahwa Diabetes melitus adalah suatu penyakit
dimana kadar glukosa atau kadar gula dalam darah tinggi karena tubuh tidak dapat
menghasilkan atau menggunakan insulin secara efektif, hal ini bisa disebabkan
oleh keturunan, pola makan, gaya hidup dan stress dengan tanda dan gejala sering
kencing malam, berat badan menurun, capat lapar, badan gatal-gatal, mudah
mengantuk, penglihatan kabur, dan kesemutan.

1.1.2 Klasifikasi
Klasifikasi diabetes mellitus menurut (Corwin, 2009):
1.1.2.1 Tipe I : Diabetes mellitus tergantung insulin (IDDM)
Lima sampai sepuluh persen penderita diabetik adalah tipe I. Sel-sel beta
dari pankreas yang normalnya menghasilkan insulin dihancurkan oleh proses

1
 2

autoimun. Diperlukan suntik insulin untuk mengontrol kadar gula darah.

Awitannya mendadak biasanya terjadi sebelum usia 30 tahun.
1.1.2.2 Tipe II : Diabetes mellitus tidak tergantung insulin (NIDDM)
Sembilan puluh persen sampai 95% penderita diabetik adalah tipe II.
Kondisi ini diakibatkan oleh penurunan sensitivitas terhadap insulin (resisten
insulin) atau akibat penurunan jumlah pembentukan insulin. Pengobatan pertama
adalah dengan diit dan olah raga. Terjadi paling sering pada mereka yang berusia
lebih dari 30 tahun dan pada mereka yang obesitas.

1.1.3 Etiologi
1.1.3.1 Diabetes tipe I:
1) Faktor genetik
Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri; tetapi mewarisi
suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya DM tipe I.
Kecenderungan genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe
antigen HLA.
2) Faktor-faktor imunologi
Adanya respons otoimun yang merupakan respons abnormal dimana antibodi
terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan
tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing. Yaitu
otoantibodi terhadap sel-sel pulau Langerhans dan insulin endogen.
3) Faktor lingkungan
Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang menimbulkan
destruksi selbeta.
1.1.3.2 Diabetes Tipe II
Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin dan gangguan
sekresi insulin pada diabetes tipe II masih belum diketahui. Faktor genetik
memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin.
Faktor-faktor resiko : Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di
atas 65 tahun), Obesitas, dan Riwayat keluarga
 3

1.1.4 Tanda dan Gejala

Keluhan umum pasien DM seperti poliuria, polidipsia, polifagia pada DM
umumnya tidak ada. Sebaliknya yang sering mengganggu pasien adalah keluhan
akibat komplikasi degeneratif kronik pada pembuluh darah dan saraf. Pada DM
lansia terdapat perubahan patofisiologi akibat proses menua, sehingga gambaran
klinisnya bervariasi dari kasus tanpa gejala sampai kasus dengan komplikasi yang
luas. Keluhan yang sering muncul adalah adanya gangguan penglihatan karena
katarak, rasa kesemutan pada tungkai serta kelemahan otot (neuropati perifer) dan
luka pada tungkai yang sukar sembuh dengan pengobatan lazim.
Menurut Supartondo, gejala-gejala akibat DM pada usia lanjut yang sering
ditemukan adalah :
1) Katarak
2) Glaukoma
3) Retinopati
4) Gatal seluruh badan
5) Pruritus Vulvae
6) Infeksi bakteri kulit
7) Infeksi jamur di kulit
8) Dermatopati
9) Neuropati perifer
10) Neuropati visceral
11) Amiotropi
12) Ulkus Neurotropik
13) Penyakit ginjal
14) Penyakit pembuluh darah perifer
15) Penyakit koroner
16) Penyakit pembuluh darah otak
17) Hipertensi
 4

1.1.5 Patofisiologi
Diabetes tipe I. Diabetes tipe satu terdapat ketidakmampuan untuk
menghasilkan insulin karena sel-sel beta pankreas telah dihancurkan oleh proses
autoimun. Hiperglikemi puasa terjadi akibat produkasi glukosa yang tidak terukur
oleh hati. Di samping itu glukosa yang berasal dari makanan tidak dapat disimpan
dalam hati meskipun tetap berada dalam darah dan menimbulkan hiperglikemia
posprandial (sesudah makan).
Jika konsentrasi glukosa dalam darah cukup tinggi maka ginjal tidak dapat
menyerap kembali semua glukosa yang tersaring keluar, akibatnya glukosa
tersebut muncul dalam urin (glukosuria). Ketika glukosa yang berlebihan di
ekskresikan ke dalam urin, ekskresi ini akan disertai pengeluaran cairan dan
elektrolit yang berlebihan. Keadaan ini dinamakan diuresis osmotik. Sebagai
akibat dari kehilangan cairan berlebihan, pasien akan mengalami peningkatan
dalam berkemih (poliuria) dan rasa haus (polidipsia).
Defisiensi insulin juga akan menggangu metabolisme protein dan lemak
yang menyebabkan penurunan berat badan. Pasien dapat mengalami peningkatan
selera makan (polifagia), akibat menurunnya simpanan kalori. Gejala lainnya
mencakup kelelahan dan kelemahan. Keadaan normal insulin mengendalikan
glikogenolisis (pemecahan glukosa yang disimpan) dan glukoneogenesis
(pembentukan glukosa baru dari dari asam-asam amino dan substansi lain),
namun pada penderita defisiensi insulin, proses ini akan terjadi tanpa hambatan
dan lebih lanjut akan turut menimbulkan hiperglikemia. Disamping itu akan
terjadi pemecahan lemak yang mengakibatkan peningkatan produksi badan keton
yang merupakan produk samping pemecahan lemak. Badan keton merupakan
asam yang menggangu keseimbangan asam basa tubuh apabila jumlahnya
berlebihan. Ketoasidosis yang diakibatkannya dapat menyebabkan tanda-tanda
dan gejala seperti nyeri abdomen, mual, muntah, hiperventilasi, nafas berbau
aseton dan bila tidak ditangani akan menimbulkan perubahan kesadaran, koma
bahkan kematian. Pemberian insulin bersama cairan dan elektrolit sesuai
kebutuhan akan memperbaiki dengan cepat kelainan metabolik tersebut dan
mengatasi gejala hiperglikemi serta ketoasidosis. Diet dan latihan disertai
 5

pemantauan kadar gula darah yang sering merupakan komponen terapi yang
penting.
Diabetes tipe II. Pada diabetes tipe II terdapat dua masalah utama yang
berhubungan dengan insulin yaitu resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin.
Normalnya insulin akan terikat dengan reseptor khusus pada permukaan sel.
Sebagai akibat terikatnya insulin dengan resptor tersebut, terjadi suatu rangkaian
reaksi dalam metabolisme glukosa di dalam sel. Resistensi insulin pada diabetes
tipe II disertai dengan penurunan reaksi intrasel ini. Dengan demikian insulin
menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan.
Untuk mengatasi resistensi insulin dan untuk mencegah terbentuknya
glukosa dalam darah, harus terdapat peningkatan jumlah insulin yang
disekresikan. Pada penderita toleransi glukosa terganggu, keadaan ini terjadi
akibat sekresi insulin yang berlebihan dan kadar glukosa akan dipertahankan pada
tingkat yang normal atau sedikit meningkat. Namun demikian, jika sel-sel beta
tidak mampu mengimbangi peningkatan kebutuhan akan insulin, maka kadar
glukosa akan meningkat dan terjadi diabetes tipe II. Meskipun terjadi gangguan
sekresi insulin yang merupakan ciri khas DM tipe II, namun masih terdapat
insulin dengan jumlah yang adekuat untuk mencegah pemecahan lemak dan
produksi badan keton yang menyertainya. Karena itu ketoasidosis diabetik tidak
terjadi pada diabetes tipe II. Meskipun demikian, diabetes tipe II yang tidak
terkontrol dapat menimbulkan masalah akut lainnya yang dinamakan sindrom
hiperglikemik hiperosmoler nonketoik (HHNK).
Diabetes tipe II paling sering terjadi pada penderita diabetes yang berusia
lebih dari 30 tahun dan obesitas. Akibat intoleransi glukosa yang berlangsung
lambat (selama bertahun-tahun) dan progresif, maka awitan diabetes tipe II dapat
berjalan tanpa terdeteksi. Jika gejalanya dialami pasien, gejala tersebut sering
bersifat ringan dan dapat mencakup kelelahan, iritabilitas, poliuria, polidipsi, luka
pada kulit yang lama sembuh-sembuh, infeksi vagina atau pandangan yang kabur
(jika kadra glukosanya sangat tinggi).
 6

Pathway

DM tipe 1 DM tipe 2

Reaksi autoimun Genetik, pola makan, pola

hidup, stess

Sel β pankreas hancur

Jumlah sel pankreas
menurun

Defisinsi insulin

Hiperglikemi Katabolisme protein Limposis

meningkat meningkat
Fleksibilitas darah Pembatasan diit Penurunan BB
merah
Intake tidak Resiko nutrisi
Pelepasan O2 adekuat kurang
Poliuria
Defisit volume cairan
Hipoksia perifer Perpusi jaringan
ferifer tidak
adekuat
Nyeri
 7

Osmotik diuresis akibat glukosuria tertunda disebabkan ambang ginjal

yang tinggi, dan dapat muncul keluhan nokturia disertai gangguan tidur, atau
bahkan inkontinensia urin. Perasaan haus pada pasien DM lansia kurang
dirasakan, akibatnya mereka tidak bereaksi adekuat terhadap dehidrasi. Karena itu
tidak terjadi polidipsia atau baru terjadi pada stadium lanjut.
Penyakit yang mula-mula ringan dan sedang saja yang biasa terdapat pada
pasien DM usia lanjut dapat berubah tiba-tiba, apabila pasien mengalami infeksi
akut. Defisiensi insulin yang tadinya bersifat relatif sekarang menjadi absolut dan
timbul keadaan ketoasidosis dengan gejala khas hiperventilasi dan dehidrasi,
kesadaran menurun dengan hiperglikemia, dehidrasi dan ketonemia. Gejala yang
biasa terjadi pada hipoglikemia seperti rasa lapar, menguap dan berkeringat
banyak umumnya tidak ada pada DM usia lanjut. Biasanya tampak bermanifestasi
sebagai sakit kepala dan kebingungan mendadak.
Pada usia lanjut reaksi vegetatif dapat menghilang. Sedangkan gejala
kebingungan dan koma yang merupakan gangguan metabolisme serebral tampak
lebih jelas.

1.1.6 Komplikasi
Menurut (Mansjoer, 2007), komplikasi yang berkaitan dengan kedua tipe
DM digolongkan sebagai akut dan kronik.
1.1.6.1 Komplikasi Akut
Komplikasi akut terjadi sebagai akibat dari ketidakseimbangan jangka
pendek dari glukosa darah.
1) Hipoglikemia/koma hipoglikemia
Hipoglikemia adalah kadar gula darah yang rendah. Salah satu bentuk dari
kegawatan hipoglikemik adalah koma hipoglikemik, pada kasus sopor atau
koma yang tidak diketahui sebabnya maka harus dicurigai sebagai suatu
hipoglikemik dan merupakan alasan untuk pemberian glukosa. Koma
hipoglikemik biasanya disebabkan oleh overdosis insulin. Selain itu dapat
pula disebabkan oleh terlambat makan atau olahraga yang berlebihan.
 8

2) Sindrom Hiperglikemik Hiperosmolar Non ketotik (HHNC/HONK)

HONK adalah keadaan hiperglikemi dan hiperosmoliti tanpa terdapatnya
ketosis. Konsentrasi gula darah lebih dari 600mg bahkan sampai 2000, tidak
terdapat aseton, osmolaritas darah tinggi melewati 350 mOsm perkilogram,
tidak terdapat asidosis dan fungsi ginjal pada umumnya terganggu dimana
BUN banding kreatinin lebih dari 30:1, elektrolit kalsium berkisar antara 100-
150 mEq per liter kalium bervariasi.
3) Ketoasidosis Diabetik (KAD)
DM ketoasidosis diabetik adalah komplikasi akut diabetes melitus yang
ditandai dengan dehidrasi, kehilangan elektrolit dan asidosis.
1.1.6.2 Komplikasi Kronik
Umumnya terjadi 10 sampai 15 tahun setelah awitan
1) Makrovaskular (penyakit pembuluh darah besar), mengenai sirkulasi koroner,
vaskular perifer dan vaskular serebral.
2) Mikrovaskular (penyakit pembuluh darah kecil), mengenai mata (retinopati)
dan ginjal (nefropati). Kontrol kadar gula darah untuk memperlambat atau
menunda awitan baik komplikasi mikrovaskular maupun makrovaskular.
3) Penyakit neuropati, mengenai saraf sensorik-motorik dan autonomi serta
menunjang masalah seperti impotensi dan ulkus pada kaki.
4) Rentan infeksi, seperti tuberkulosis paru dan infeksi saluran kemih
5) Ulkus/gangren/kaki diabetik.

1.1.7 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :
1) Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa >120
mg/dl dan dua jam post prandial > 200 mg/dl.
2) Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan dilakukan
dengan cara Benedict (reduksi). Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna
pada urine : hijau (+), kuning (++), merah (+++), dan merah bata (++++).

3) Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai
dengan jenis kuman.
 9

4) Aseton plasma (keton) positif secara mencolok.

5) Asam lemak bebas: kadar lipid dan kolesterol meningkat.
6) Osmolalitas serum: meningkat tapi biasanya < 330 mOsm/I.
7) Elektrolit: Na mungkin normal, meningkat atau menurun, K normal atau
peningkatan semu selanjutnya akan menurun, fosfor sering menurun.
8) Gas darah arteri: menunjukkan Ph rendah dan penurunan HCO3.
9) Trombosit darah: Ht meningkat (dehidrasi), leukositosis dan hemokonsentrasi
merupakan respon terhadap stress atau infeksi.
10) Ureum/kreatinin: mungkin meningkat atau normal.]
11) Insulin darah: mungkin menurun atau tidak ada (Tipe I) atau normal sampai
tinggi (Tipe II).Kultur dan sensitivitas: kemungkinan adanya ISK, infeksi
pernafasan dan infeksi luka.
Kadar darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring diagnosis DM
(mg/dl).
Pemeriksaan Bukan DM Belum pasti DM DM
Kadar glukosa darah sewaktu
- Plasma vena
- Darah kapiler < 100 100-200 >200
Kadar glukosa darah puasa <80 80-200 >200
- Plasma vena
- Darah kapiler
<110 110-120 >126
<90 90-110 >110
Kriteria diagnostik WHO untuk diabetes mellitus pada sedikitnya 2 kali
pemeriksaan :
1. Glukosa plasma sewaktu >200 mg/dl (11,1 mmol/L)
2. Glukosa plasma puasa >140 mg/dl (7,8 mmol/L)
3. Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian sesudah
mengkonsumsi 75 gr karbohidrat (2 jam post prandial (pp) > 200 mg/dl.

1.1.8 Penatalaksanaan
Tujuan utama terapi diabetes mellitus adalah mencoba menormalkan
aktivitas insulin dan kadar glukosa darah dalam upaya untuk mengurangi
komplikasi vaskuler serta neuropati. Tujuan terapeutik pada setiap tipe diabetes
adalah mencapai kadar glukosa darah normal.
1.1.8.1 Diet
 10

Penatalaksanaan nutrisi pada penderita DM diarahkan untuk mencapai

tujuan berikut
1) Mencukupi semua unsur makanan essensial (misalnya vitamin dan mineral).
2) Mencapai dan mempertahankan berat badan (BMI) yang sesuai.
Penghitungan.
BMI=BB (kg)/(TB (m))2
BMI normal wanita = 18,5 – 22,9 kg/m2
BMI normal pria = 20 – 24,9 kg/m2
3) Memenuhi kebutuhan energi.
4) Mencegah fluktuasi kadar glukosa darah setiap harinya dengan
mengupayakan kadar glukosa darah mendekati normal melalui cara-cara yang
aman dan praktis.
5) Menurunkan kadar lemak darah jika kadar ini meningkat
1.1.8.2 Olahraga
Olahraga atau latihan fisik dilakukan sebagai berikut:
5 – 10’ pemanasan.
20 – 30’ latihan aerobic (75 – 80% denyut jantung maksimal).
15 – 20’ pendinginan.
Namun sebaiknya dalam berolahraga juga memperhatikan hal-hal sebagai
berikut.
1) Jangan lakukan latihan fisik jika glukosa darah >250 mg/dL.
2) Jika glukosa darah <100 mg/dL sebelum latihan, maka sebaiknya makan
camilan dahulu.
3) Rekomendasi latihan bagi penderita dengan komplikasi disesuaikan dengan
kondisinya.
4) Latihan dilakukan 2 jam setelah makan.
5) Pada klien dengan gangrene kaki diabetic, tidak dianjurkan untuk melakukan
latihan fisik yang terlalu berat

1.2 MANAJEMEN EPERAWATAN

1.2.1 Pengkajian
1.2.1.1 Aktifitas/Istirahat
1) Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan.
2) Kram otot, tonus otot menurun, gangguan tidur dan istirahat.
3) Disorentasi, koma.
1.2.1.2 Sirkulasi
1) Ada riwayat hipertensi, IMA.
 11

2) Kebas & kesemutan pada extrimitas.

3) Kebas pada kaki.
4) Takikardia/nadi yang menurun/tak ada.
5) Kulit panas, kering & kemerahan, bola mata cekung.
1.2.1.3 Integritas ego
1) Stress, tergantung orang lain.
2) Peka terhadap rangsangan.
1.2.1.4 Eliminasi
1) Poliuria, nokturia.
2) Rasa nyeri/terbakar, kesulitan berkemih (infeksi).
3) Nyeri tekan abdomen.
4) Diare, bising usus lemah/menurun.
1.2.1.5 Makanan/cairan
1) Hilang nafsu makan, mual/muntah.
2) BB menurun, haus.
3) Kulit kering/bersisik, turgor jelek.
4) Distensi abdomen.
1.2.1.6 Neurosensori
1) Pusing/pening, sakit kepala.
2) Parestesia, kesemutan, kebas kelemahan pada otot.
3) Gangguan penglihatan.
4) Disorentasi : mengantuk, letargia, stupor/koma.
1.2.1.7 Nyeri/kenyamanan
1) Abdomen tegang/nyeri.
2) Wajah meringis, palpitasi.
1.2.1.8 Pernapasan
1) Batuk, bernapas bau keton
1.2.1.9 Keamanan
1) Kulit kering, gatal, ulkus kulit.
2) Demam, diaphoresis.
3) Menurunnya kekuatan/rentang gerak.
 12

1.2.2 Diagnosa Keperawatan

1) Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya/menurunnya
aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.
2) Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan iskemik jaringan.
3) Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan
masukan oral, anoreksia, mual, peningkatan metabolisme protein, lemak.
4) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik.

1.2.3 Intervensi Keperawatan

- Diagnosa 1: Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan
melemahnya/menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya
obstruksi pembuluh darah.
- Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 8 kali pertemuan
diharapkan pasien dapat mempertahankan sirkulasi perifer tetap normal.
- Kriteria Hasil: - Denyut nadi perifer teraba kuat dan reguler
- Warna kulit sekitar luka tidak pucat/sianosis
- Kulit sekitar luka teraba hangat.
- Oedema tidak terjadi dan luka tidak bertambah parah.
- Sensorik dan motorik membaik

No. Intervensi Rasional

1. Ajarkan pasien untuk melakukan Mobilisasi meningkatkan sirkulasi
mobilisasi. darah
2. Ajarkan tentang faktor-faktor Meningkatkan melancarkan aliran
yang dapat meningkatkan aliran darah balik sehingga tidak terjadi
darah: Tinggikan kaki sedikit oedema.
lebih rendah dari jantung (posisi
elevasi pada waktu istirahat),
hindari penyilangkan kaki,
hindari balutan ketat, hindari
penggunaan bantal, di belakang
lutut dan sebagainya
 13

3. Ajarkan tentang modifikasi Kolestrol tinggi dapat mempercepat

faktor-faktor resiko berupa: terjadinya arterosklerosis, merokok
Hindari diet tinggi kolestrol, dapat menyebabkan terjadinya
teknik relaksasi, menghentikan vasokontriksi pembuluh darah,
kebiasaan merokok, dan relaksasi untuk mengurangi efek dari
penggunaan obat vasokontriksi stress.

4. Kolaborasi dengan tim kesehatan Pemberian vasodilator akan

lain dalam pemberian vasodilator, meningkatkan dilatasi pembuluh
pemeriksaan gula darah secara darah sehingga perfusi jaringan dapat
rutin dan terapi oksigen (HBO). diperbaiki, sedangkan pemeriksaan
gula darah secara rutin dapat
mengetahui perkembangan dan
keadaan pasien, HBO untuk
memperbaiki oksigenasi daerah
ulkus/gangren

- Diagnosa 2: Ganguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan iskemik

jaringan.
- Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 8 kali pertemuan
diharapkan pasien dapat rasa nyeri hilang/berkurang
- Kriteria hasil : - Penderita secara verbal mengatakan nyeri berkurang/hilang.
- Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk
mengatasi atau mengurangi nyeri.
- Pergerakan penderita bertambah luas.
- Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas normal.(S:
36 – 37,50 C, N: 60 – 80 x /menit, T : 100–130 mmHg, RR :
18 – 20 x /menit).
No. Tindakan Rasional
1. Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi Untuk mengetahui berapa berat nyeri
nyeri yang dialami pasien. yang dialami pasien.
2. Jelaskan pada pasien tentang Pemahaman pasien tentang penyebab
sebab-sebab timbulnya nyeri. nyeri yang terjadi akan mengurangi
 14

ketegangan pasien dan memudahkan

pasien untuk diajak bekerjasama
dalam melakukan tindakan.

3. Ciptakan lingkungan yang tenang. Rangasangan yang berlebihan dari

lingkungan akan memperberat rasa
nyeri.
4. Ajarkan teknik distraksi dan Teknik distraksi dan relaksasi dapat
relaksasi. mengurangi rasa nyeri yang
dirasakan pasien.
5. Atur posisi pasien senyaman Posisi yang nyaman akan membantu
mungkin sesuai keinginan pasien. memberikan kesempatan pada otot
untuk relaksasi seoptimal mungkin.
6. Lakukan massage dan kompres Massage dapat meningkatkan
luka dengan BWC saat rawat vaskulerisasi dan pengeluaran pus
luka. sedangkan BWC sebagai desinfektan
yang dapat memberikan rasa
nyaman.
7. Kolaborasi dengan dokter untuk Obat–obat analgesik dapat membantu
pemberian analgesic. mengurangi nyeri pasien.

- Diagnosa 3: Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

penurunan masukan oral, anoreksia, mual, peningkatan metabolisme protein,
lemak.
- Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 8 kali pertemuan
diharapkan kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi.
- Kriteria Hasil : - Pasien dapat mencerna jumlah kalori atau nutrien yang tepat
- Berat badan stabil atau penambahan ke arah rentang
biasanya
- Intervensi :
1. Timbang berat badan setiap hari atau sesuai dengan indikasi.
2. Tentukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan
dengan makanan yang dapat dihabiskan pasien.
 15

3. Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen / perut

kembung, mual, muntahan makanan yang belum sempat dicerna, pertahankan
keadaan puasa sesuai dengan indikasi.
4. Berikan makanan cair yang mengandung zat makanan (nutrien)
dan elektrolit dengan segera jika pasien sudah dapat mentoleransinya melalui
oral.
5. Libatkan keluarga pasien pada pencernaan makan ini sesuai dengan
indikasi.
6. Observasi tanda-tanda hipoglikemia seperti perubahan tingkat
kesadaran, kulit lembab/dingin, denyut nadi cepat, lapar, peka rangsang, cemas,
sakit kepala.
7. Kolaborasi melakukan pemeriksaan gula darah.
8. Kolaborasi pemberian pengobatan insulin.
9. Kolaborasi dengan ahli diet.

- Diangnosa 4: Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis

osmotik.
- Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 8 kali pertemuan
diharapkan kebutuhan cairan atau hidrasi pasien terpenuhi
- Kriteria Hasil : Pasien menunjukkan hidrasi yang adekuat dibuktikan oleh
vital stabil, nadi perifer dapat diraba, turgor kulit dan pengisian
kapiler baik, haluaran urin tepat secara individu dan kadar
elektrolit dalam batas normal.
- Intervensi :
1. Pantau tanda-tanda vital, catat adanya perubahan TD ortostatik
2. Pantau pola nafas seperti adanya pernafasan kusmaul
3. Kaji frekuensi dan kualitas pernafasan, penggunaan otot bantu
nafas
4. Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membran
mukosa
 16

5. Pantau masukan dan pengeluaran

6. Pertahankan untuk memberikan cairan paling sedikit 2500 ml/hari
dalam batas yang dapat ditoleransi jantung
7. Catat hal-hal seperti mual, muntah dan distensi lambung.
8. Observasi adanya kelelahan yang meningkat, edema, peningkatan
BB, nadi tidak teratur
9. Kolaborasi : berikan terapi cairan normal salin dengan atau tanpa
dextrosa, pantau pemeriksaan laboratorium (Ht, BUN, Na, K)

1.2.4 Implementasi
Implementasi merupakan langkah keempat dalam tahap proses keperawatan
dengan melaksanakan berbagai strategi keperawatan (tindakan keperawatan) yang
telah direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan. Dalam tahap ini perawat
harus mengetahui berbagai hal diantaranya bahaya-bahaya fisik dan perlindungan
pada pasien, teknik komunikasi, kemampuan dalam prosedur tindakan,
pemahaman tentang hak-hak dari pasien serta dalam memahami tingkat
perkembangan pasien. (Hidayat A Alimul, 2004).

1.2.5 Evaluasi
Evaluasi keperawatan langkah terakhir dari proses keperawatan dengan cara
melakukan identifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai atau
tidak. Di dalam melakukan evaluasi perawat seharusnya memilki pengetahuan dan
kemempuan dalam memahami respons terhadap intervensi keperawatan,
kemempuan menggambarkan kesimpulan tentang tujuan yang di capai serta
kemampuan dalam menghubungkan tindakan keperawatan pada kriteria hasil
(Hidayat A Alimul, 2004).
 17

DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, M. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan edisi 3. Jakarta: Buku

Kedokteran ECG.
Muttaqin, Arif. Kumala Sari. 2012. Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem
Perkemihan. Jakarta: Salemba Medika.
Nursalam, M.Nurs (Hons). 2006. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan
Gangguan Sistem Perkemihan. Jakarta : Salemba Medika.
Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. (2001). Buku Ajar Keperawatan
Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta: EGC.
Suharyanto, Toto. 2008. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan
Sistem Perkemihan. Jakarta : TIM.
Syaifuddin. 2006. Anatomi Fisiologi untuk Mahasiswa Keperawatan. Jakarta:
EGC.
 18

Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Kperawatan Ed.7. Jakarta :

EGC.

BAB 2
TINJAUAN KASUS

Tanggal Pengkajian : 14 Januari 2015

2.1 DATA BIOGRAFI

Lansia binaan bernama Ny. K berjenis kelamin perempuan, tempat dan
tanggal lahir Kediri7, 03 Maret 1995 dengan golongan darah AB. Keyakinan yang
dianut oleh Ny. K adalah Katolik dan pendidikan terakhir adalah SLTA serta status
perkawinan Janda (cerai: mati). Tinggi badan Ny. K 164 cm dengan berat badan
65 kg. Penampilan cukup rapi dengan ciri-ciri tubuh Ny. K tinggi, badan sedikit
gemuk dan kulit berwarna putih. Alamat tempat tinggal Jalan Kuti Sari Indah
Utara Gang II no. 48/55. Orang yang dekat yaitu Romo Regi. Alamat Jalan
Kendang Sari
 19

2.2 RIWAYAT KELUARGA

2.2.1 Genogram (tiga) Generasi

Keterangan :
: Pasien : Perempuan : Laki-laki

: Meninggal Dunia : Garis keluarga : Satu Rumah

2.2.2 Tipe/Bentuk Keluarga :

Ny. K merupakan tipe lansia mandiri karena ia melakukan atau mengikuti
kegiatan yang diadakan oleh Panti
19 dan mudah bergaul dengan lansia yang
lain. (lihat kembali jenis2 bentuk keluarga)

2.3 RIWAYAT PEKERJAAN

Pekerjaan Ny. K saat ini tidak ada, Ny. K hanya membantu dan mengikuti
kegiatan di Panti. Jarak pekerjaan Ny. K sebelumnya ± 30 menit dengan
menggunakan becak. Pekerjaan sebelumnya Ny. K adalah karyawan di
Sakura Film dan sumber pendapatan dana kecukupan terhadap kebutuhan Ny.
K dari hasil dari uang usaha kos-kosan Ny. K.

2.4 RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP (DENAH)

Tipe tempat tinggal Ny. K berjenis permanen, jumlah kamar 10 buah, terdapat
4 tongkat di dalam wisma, kondisi tempat tinggal baik, rapi, terawat,
pencahayaan cukup dan lantai keramik. Jumlah orang yang tinggal di wisma
20 orang perempuan. Derajat privasi baik. Tetangga terdekat ada dengan jarak
± 3 meter dan ± 6 meter dengan alamat Panti Bakti Luhur Sidordjo.
 20

2.5 RIWAYAT REKREASI

Hobby/minat Ny. K adalah membantu di Panti, keanggotaan organisasi
adalah mengikuti kegiatan senam, belajar di aula, membantu di wisma dan
berjualan di Panti Bakti Luhur, liburan perjalanan biasanya ke Kota Malang
yaitu ke Kebun Binatang Safari.

2.6 SISTEM PENDUKUNG

Fasilitas kesehatan terdekat yaitu Dokter dan perawat, biasanya ke RKZ,
Klinik ± 1 Km, Pelayanan kesehatan di wisma adalah dokter dan perawat
yang bertugas di Panti (datang 1 kali dalam sebulan), perwatan sehari-hari
yaitu tidak ada perawatn khusus. pemeriksaan yang dilakukan adalah
Laboratorium ± 3 bulan sekali.

2.7 DISKRIPSI KEKHUSUSAN

Ny. K biasanya beribadah (berdoa, kebaktian dan kegiatan keagamaan
lainnya) bersama teman-teman di Panti Bakti Luhur Sidoardjo.

2.8 STATUS KESEHATAN

Status kesehatan umum Ny. K selama 1 tahun yang lalu ialah menglami
(perbaiki ejaan kata yang kurang tepat)batuk dan pilek. Status kesehatan
umum selama 5 tahun yang lalu juga menderita Diabetes Melitus.
Keluhan utama Ny. K mengatakan “kadang-kadang badan saya terasa lemas
apa lagi setelah melakukan aktivitas”.
Ny. K hanya sedikit memahami tentang penyakitnya, terutama tentang diet
dan faktor pencetusnya. Meskipun sebagian sudah tahu pentangan yang harus
dihindari, kadng-kadang Ny. K masih melanggarnya. Apabila Ny. K
mengalami gejala DM maka Ny. K langsung meminum obatnya. Ny. K
mengkomsumsi obat Metformin dengan dosis 500 mg. Indikasi dari obat
tersebut adalah untuk terapi pasien diabetes yang tidak tergantung dengan
insulin dan kelebihan berat badan dimana kadar gula tidak bisa dikontrol
dengan diet saja. Ny. K tidak ada melakukan imunisasi dalam waktu dekat ini.
 21

Ny. K tidak memiliki riwayat alergi obat, makanan, dan faktor lingkung.
Penyakit yang di derita Ny. K sekarang Diabetes Melitus dan Hipertensi.

2.9 AKTIVITAS KEHIDUPAN SEHARI-HARI (ADL)

1) Indeks Katz Ny. K adalah A (kemandirian dalam hal makan, kontinen,
berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan mandi). Oksigenasi Ny. K tidak
ada masalah karena pemenuhan oksigen tercukupi atau terpenuhi dan tidak
ada sesak, Ny. K minum ± 1-1,5 Liter/hari, frekuensi makan Ny. K 3 kali
sehari porsi sedang berupa nasi, sayur, tahu, tempe dan lauk pauk., untuk
frekuensi BAK Ny. K sering (terutama pada malam hari, bisa lebih dari 3
kali), untuk BAB bisa 1 kali sehari atau 1 kali dua hari. Istirahat dan tidur Ny.
K siang 1-2 jam malam 6-8 jam. Personal hygiene Ny. K baik, mandi dan
gosok gigi 3 kali/sehari, Ny. K rekreasi dengan berkunjung ke tempat kebun
binatang Safari di Malang dan mengikuti kegiatan di Panti Bakti Luhur
Sidoardjo. Ny. K memahami bahwa penyakit yang dideritanya
mungkinkarena faktor usia dan gaya hidup karena Ny. K dulu suka minum
atau makan yang manis-manis. Ny. K tidak merasa rendah diri dengan
kondisinya sekarang yang semakin tua karena Ny. K berharap bisa cepat
pulang agar bisa bertemu dengan anaknya dan menghabiskan hari-hari tuanya
dengan anaknya. Ny. K mengatakan jarang marah-marah dan selalu tenang
dalam bersikap. Ny. K dapat atau mampu beradaptasi dengan lingkungan
sekitar dan orang-orang yang baru dikenalnya. Mekanisme pertahanan diri
Ny. K apabila mengalami suatu masalah selalu berdoa kepada Tuhan YME
dan membicarakan dengan teman-teman dan suster yang ada di Panti Bakti
Luhur Sidoardjo. Keadaan umum Ny. K baik dengan tingkat kesadaran
compos menthis, skala koma glasgow untuk Eye 4 verbal 5 psikomotor 6,
tanda-tanda vital Tensi : 120/80 mmHg, N : 82 x/menit, RR : 22 x/menit, S :
36,2 0C. Ny. K tidak mengalami gangguan pada sistem kardiovaskuler karena
tidak mengeluh nyeri dada dan dada tidak berdebar-debar. Sistem pernapasan
juga tidak terganggu karena tidak ada batuk dan sesak napas. Sistem
intergumen, kulit terlihat sudah mulai keriput dan kulit tampak kering. Sistem
perkemihan mengalami poliuria (sering kencing) dan nokturia (kencing pada
 22

malam hari). Sistem muskuloskeletal, Ny. K bisa melakukan aktivitas tetapi

hanya aktivitas yang ringan saja karena Ny. K kadang-kadang mengeluh
badannya terasa lemas apa lagi setelah melakukan aktivitas dan tidak ada
kecacatan serta Ny. K tampak lambat dalam melakukan aktivitas. Sistem
endokrin terjadi masalah karena Ny. Menderita Diabetes Melitus. Sistem
gastrointestinal tidak ada masalah karena pola makan Ny. K baik dan tidak
ada riwayat maag. Sistem reproduksi Ny. K sudah mengalami menopause.
Sistem persayafan Ny. K tidak mengalami masalah karena tidak mengalami
sakit kepala dan tidak terjadi gangguan tidur. Sistem penglihatan Ny. K
mengalami masalah karena penglihatan agak kabur saat melihat tulisan
dengan jarak ± 20-30 cm. Sistem pendengaran tidak mengalami masalah
karena Ny. K dapat mendengan dengar dengan jelas. Sistem pengecapan
tidak mengalami masalah karena Ny. K masih bisa merasakan rasa makanan
yang dimakannya. Sistem penciuman masih baik karena Ny. K bisa
membedakan bau yang harum dan bau tidak sedap. Tactil respon Ny. K masih
baik karena pasien masih merasa sakit saat di cubit pada tanga dan kaki.

2.10 STATUS KOGNITIF/AFEKTIF/SOSIAL

Short Porteble mental status questionnaire (SPMSQ) Tn. K yaitu : fungsi
intelektual mengalami kerusakan ringan (3). Mini mental state exam (MMSE) :
30, Inventaris Depresi Beck : 16 (Depresi Berat), APGAR keluarga : 10.

2.11 DATA PENUNJANG

1) Laboratorium (Tanggal 12 November 2014)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Glukosa Puasa 81 75-115 mg/dL
Glukosa 2 JPP 210 <140 mg/dL
 23

INDEKS KATZ
Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari

Nama : Ny. K Tanggal: 14 Januari 2015

Jenis Kelamin : Perempuan, Umur : 58 tahun TB/BB : -/-
Agama : Katolik Gol. Darah : AB
Pendidikan : SLTA
Alamat : Panti Bakti Luhur Sidoardjo
SKORE KRITERIA
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, kekamar kecil,
A
berpakaian dan mandi.
B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu
fungsi tersebut.
C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
mandi dan satu fungsi tambahan.
D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
mandi, berpakaian, dan fungsi tambahan.
E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
mandi, berpakaian, kekamar kecil dan satu fungsi tambahan.
F Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil, berpindah dan satu
fungsi tambahan
 24

G Ketergantungan pada keenam fungsi tersbut

Lain-lain Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
diklasifikasi sebagai C, D, E atau F.

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUETIONNNAIRE

(SPMSQ)
Penilaian Ini Untuk Mengetahui Fungsi Intelektual Lansia
Nama : Ny. K Tanggal: 14 Januari 2015
Jenis Kelamin : Perempuan, Umur : 58 tahun TB/BB : -/-
Agama : Katolik Gol. Darah : AB
Pendidikan : SLTA
Alamat : Panti Bakti Luhur Sidoardjo
Nama Pewancara : Desy Nor Hidayati
SKORE No Pertanyaan Jawaban
+ -
√ 1 Tanggal berapa hari ini? Saya tidak ingat
√ 2 Hari apa sekarang? Rabu
√ 3 Apa nama tempat ini? Wisma Maria di lantai
atas
√ 4 Berapa nomor telepon anda? Panti Bakti Luhur
4.a Dimana Alamat anda? Sidoarjdo
(Tanyakan bila tidak memiliki
telpon)
√ 5 Berapa umur anda? 59 tahun
(58 tahun)
√ 6 Kapan anda lahir? 1 maret 1957
(3 maret 1957)
√ 7 Siapa presiden Indonesia sekarang? Jokowidodo
√ 8 Siapa presiden sebelumnya? SBY
√ 9 Siapa nama kecil ibu anda? Tarminah
 25

√ 10 Kurngi 3 dari 20 dan tetap 10-2=8, 8-2=6, 6-2=4,

pengurangan 3 dari setiap angka 4-2=2, 2-2=0.
baru, semua secara menurun?
7 3 Jumlah Kesalahan Total 3

KETERANGAN :
1. Kesalahan 0-2 : fungsi intelektual utuh.
2. Kesalahan 3-4 : Kerusakan intelektual ringan.
3. Kesalahan 5-7 : Kerusakan intelektual sedang.
4. Kesalahan 8-10 : Kerusakan intelektual berat.

 Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan bila subjek hanya
berpendidikan SD.
 Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan bila subjek hanya
berpendidikan lebih dari SD.
 Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan untuk subjek kulit hitam,
dengan menggunakan kriteria pendidikan lama.
 26

MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

Menguji Aspek – Kognitif Dari Fungsi Mental

Nilai Maksimum PASIEN PERTANYAAN

ORIENTASI
5 5 (Tahun, musim, Tgl, Hari, Bulan, apa
sekarang? 2015, musim hujan, rabu, 14
Januari 2015.
5 5 Dimana kita : (Negara, bagian, Wilayah,
Kota). Di Indonesia Surabaya.
REGISTRASI
3 3 Nama 3 objek (1 detik untuk mengatakan
masing-masing) tanyakan klien ke 3 obyek
setelah anda telah mengatakan. Beri 1 point
untuk tiap jawaban yang benar, kemudian
ulangi sampai ia mempelajari ke 3 nya
jumlahkan percobaan dan catat.
Percobaan : Baju, Celana dan sendal
PERHATIAN & KALKULASI
5 5 Seri 7’s (1 point tiap benar, berhenti setelah
5 jawaban, berganti eja kata belakang) (7
kata dipilih eja dari belakang).
WISMA MARIA = AIRAM AMSIW
MENGINGAT
3 3 Minta untuk mengulangi ke 3 obyek diatas,
beri 1 point untuk kebenaran.
Baju, Celana dan sendal
BAHASA
9 9 Nama pensil & melihat (2 point)
Mengulang hal berikut tak ada jika (dan
atau tetapi) 1 point.
30 30 Nilai total : 30
KETERANGAN:
Mengkaji tingkat kesadaran klien sepanjang kontinum: Compos menthis.
Nilai maksimum 30 (nilai 21/ kurang indikasi ada kerusakan kognitif Perlu
tindak lanjut.
 27

INVENTARIS DEPRESI BECK

(Penilaian Tingkat Depresi Lansia Dari Beck Dan Decle, 1972)

Nama : Ny. K Tanggal: 14 Januari 2015

Jenis Kelamin : Perempuan, Umur : 58 tahun TB/BB : -/-
Agama : Katolik Gol. Darah : AB
Pendidikan : SLTA
Alamat : Panti Bakti Luhur Sidoardjo
Nama Pewancara : Desy Nor Hidayati
SKORE URAIAN
A KESEDIHAN
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia, dimana saya tidak dapat
menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih/galau
0 Saya tidak merasa sedih

B PESIMISME
3 Merasa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik
2 Merasa tidak punya apa-apa dan memandang ke masa depan
1 Merasa kecil hati tentang masa depan
0 Tidak begitu pesimis/kecil hati tentang masa depan

C RASA KEGAGALAN
3 Merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/ istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat
kegagalan
1 Merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Tidak merasa gagal

D KETIDAKPUASAN
3 Tidak puas dengan segalanya
2 Tidak lagi mendapat kepuasan dari apapun
1 Tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Tidak merasa tidak puas

E RASA BERSALAH
3 Merasa seolah sangat buruk/tidak berharga
 28

2 Merasa sangat bersalah

1 Merasa buruk/tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Tidak merasa benar-benar bersalah

F TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI

3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri

G MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI

3 Saya akan bunuh diri jika saya punya kesempatan
2 Saya punya rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak punya pikiran tentang membahayakan diri sendiri

H MENARIK DIRI DARI SOSIAL

3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak
peduli pada mereka semuanya
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan
mempunyai sedikit perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

I KERAGUA-RAGUAN
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik

J PERUBAHAN GAMBARAN DIRI

3 Merasa bahwa saya jelek/tampak menjijikan
2 Merasa bahwa ada perubahan yang permanen dalam penampilan
1 Saya khawatir saya tampak tua/tidak menarik dan ini membuat saya
tidak menarik
0 Tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya

K KESULITAN KERJA
3 Tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan
sesuatu
1 Memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
 29

0 Saya dapat bekerja sebaik-baiknya

L KELETIHAN
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tidak merasa lebih lelah biasanya

M ANOREKSIA
3 Saya tidak lagi punya nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya

Total 16
Keterangan:
0-4 : Defresi tidak ada/minimal
5-7 : Defresi ringan
8-15 : Defresi sedang
16+ : Defresi berat (perbaiki penulisan ejaan kata yang kurang tepat)
 30

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining Singkat Yang Dapat Digunakan Untuk Mengkaji Fungsi Sosial
Lansia
Nama : Ny. K Tanggal: 14 Januari 2015
Jenis Kelamin : Perempuan, Umur : 58 tahun TB/BB : -/-
Agama : Katolik Gol. Darah : AB
Pendidikan : SLTA
Alamat : Panti Bakti Luhur Sidoardjo
No URAIAN FUNGSI SKORE
1 Saya puas bahwa saya dapat kembali ADAPTATIAON 2
pada keluarga (teman-teman) saya untuk
membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2 Saya puas dengan cara keluarga (teman- PARTNESHIP 2
teman) saya mebicarakan sesuatu dengan
saya dan mengungkapkan masalah
dengan saya
3 Saya puas dengan cara kelaurga (teman- GROWTH 2
teman) saya menerima dan mendukung
keinginan saya untuk melakukan
aktivitas atau arah baru
4 Saya puas enga cara keluarga (teman- AFFECTION 2
teman) saya mengekspresikan afek dan
berespons terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih/ mencintai.
5 Saya puas dengan cara teman-teman RESOLVE 2
saya dan saya menyediakan waktu
 31

bersama-sama.
Penilaian: TOTAL 10
Pertanyaan-pertanyaan yang di jawab:
 Selalu: skore 2
 Kadang-kadang: skore 1
 Hamper tidak pernah: skore 0

ANALISA DATA

No DATA SUBYEKTIF DAN INTERPRESTASI MASALAH

DATA OBYEKTIF (Etiologi) (Problem)
(Sign/Symptom)
1. Data Subyektif: Penurunan produksi Kelelahan
energi metabolik
Ny. K mengatakan “badannya
kadang-kadang terasa lemas Dilihat kembali sesuai
dengan pathwayx DM
apa lagi setelah melakukan
aktivitas”.

Data Obyektif:
2) Ny. K bisa melakukan
aktivitas tetapi hanya
aktivitas yang ringan saja.
3) Ny. K tampak cepat
kelelahan setelah
melakukan aktivitas.
4) Ny. K tampak lambat
dalam melakukan
aktivitas.
5) Tanda-tanda vital:
TD120/80 mmHg,
 32

N : 82 x/menit,
RR : 22 x/menit,
S : 36,2 0C.

PRIORITAS MASALAH

1) Kelelahan berhubungan dengan Penurunan produksi energi metabolik.

33
 2.12 Intervensi Keperawatan

TUJUAN
No DX KEP INTERVENSI RASIONAL
(KRITERIA HASIL)
1. Kelelahan Setelah dilakukan 1. Diskusikan dengan pasien Pendidikan dapat memberikan motivasi untuk
berhubungan perawatan sebanyak 7 kebutuhan akan aktivitas. meningkatkan tingkat aktivitas meskipun klien
dengan penurunan kali pertemuan, pasien mungkin sangat lemah
produksi energi mengungkapkan
metabolik. setelah beraktivitas
rasa lemasnya 4. Berikan aktivitas alternatif Mencegah kelelahan yang berlebihan
berkurang dengan dengan periode istirahat yang
kriteria hasil: cukup.
- Pasien mampu
melakukan 3. Pantau nadi, frekuensi pernapasan Mengindikasikan tingkat aktivitas yang dapat
aktivitas sehari- dan tekanan darah ditoleransi secara fisiologis
hari tanpa bantuan sebelum/sesudah melakukan
orang lain. aktivitas.
- Pasien tidak cepat 4. Tingkatkan partisipasi pasien Meningkatkan kepercayaan diri/harga diri
lelah lagi. dalam melakukan aktivitas sehari- yang positif sesuai tingkat aktivita yang dapat
- Tanda-tanda vital hari sesuai toleransi. ditoleransi
normal Meningkatkan pengetahuan klien tentang
5. Berikan pendidikan kesehatan penyakit yang dia derita.
tentang penyakit Diabetes
Melitus.

35
2.13 Implementasi Keperawatan

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan
1. Kelelahan 1. Mendiskusikan dengan pasien kebutuhan akan S : Ny. K mengatakan “saat ini badan saya masih
berhubungan dengan aktivitas. terasa lemas karena saya baru selesai membantu
penurunan produksi 2. Memberikan aktivitas alternatif dengan periode di dapur”.
energi metabolik. istirahat yang cukup. O:
3. Menganjurkan paseien untuk meningkatkan - Di wisma Maria telah tersedia lingkungan
aktivitas sesuai dengan toleransi. yang tenang untuk oma-oma beristirahat.
4. Mengukur tekanan darah, nadi, frekuensi - Mereka telah memiliki waktu istirahat yang
pernapasan sebelum/sesudah melakukan aktivitas. telah ditentukan.
- Tanda-tanda vital:
TD : 110/80 mmHg, N : 80x/menit, RR:
20x/menit, S : 36,2 0C.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi??? INTERVENSI KE
BERAPA YG ANDA MAKSUD...
2.15 Catatan Perkembangan

No Hari/ Diagnosa Implementasi Evaluasi (SOAP) TTD/

tanggal/ Keperawatan 36 Nama
jam
1. Jum’at, Kelelahan 1. Mengukur tanda-tanda vital. S: Ny. K mengatakan “badan saya masih
16 berhubungan 2. Menganjurkan untuk melakukan
sedikit lemas”.
Januari dengan penurunan aktvitas yang ringan saja.
2015. produksi energi 3. Mengatur pola aktivitas dan O:
Pukul metabolik. istirahat yang cukup.
- Ny. K masih tampak cepat lelah saat
11.00 4. Mendiskusikan dengan klien
WIB. kebutuhan akan aktivitas seperti melakukan aktivitas.
mandi, makan, mencuci piring,
- Ny. K bisa melakukan aktivitas yang
mencuci pakaian, membersihkan
tempat tidur dan lain-lain. telah diberikan oleh perawat.
5. Memberikan aktivitas alternatif
- Tanda-tanda vital:
dengan periode istirahat yang
cukup seperti mewarnai gambar TD : 110/90 mmHg, N 78x/menit, RR
dan membuat gelang, bros dari
22x/menit, S 36 0C.
bahan flanel.
A: Masalah belum teratasi.
P: Lanjutkan Intervensi.

37
No Hari/ Diagnosa Implementasi Evaluasi (SOAP) TTD/
tanggal/ Keperawatan Nama
jam
2. Sabtu, 17 Kelelahan 1. Mengukur tanda-tanda vital. S: Ny. K mengatakan “badan saya sudah
Januari berhubungan 2. Menganjurkan untuk melakukan
tidak terlalu lemas lagi”.
2015. dengan penurunan aktvitas yang ringan saja.
Pukul produksi energi 1. Mengatur pola aktivitas dan O:
10.00 metabolik. istirahat yang cukup.
- Ny. K sudah tidak cepat lelah atau
WIB. 2. Memberikan aktivitas alternatif
dengan periode istirahat yang kecapean lagi saat melakukan aktivitas.
cukup seperti membuat gambar.
- Ny. K masih bisa melakukan aktivitas
yang telah diberikan oleh perawat.
- Tanda-tanda vital:
TD : 110/70 mmHg, N 76x/menit, RR
20x/menit, S 36,4 0C.
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Lanjutkan Intervensi. Intrvensi ke
berapa???

38