DAFTAR NAMA PEMAIN

NAMA KLUB :
PUTRA / PUTRI :
ALAMAT :
TELP./HAND PHONE :

NO. FOTO BIODATA ATLET KET

Nama Lengkap :
Tempat/Tgl. Lahir :
:
Alamat
:
1 Tinggi Badan :
Berat Badan :
No. Punggung :
Spesialisasi :
Asal Sekolah :

Nama Lengkap :
Tempat/Tgl. Lahir :
:
Alamat
:
2 Tinggi Badan :
Berat Badan :
No. Punggung :
Spesialisasi :
Asal Sekolah :

Nama Lengkap :
Tempat/Tgl. Lahir :
:
Alamat
:
3 Tinggi Badan :
Berat Badan :
No. Punggung :
Spesialisasi :
Asal Sekolah :
NO. FOTO BIODATA ATLET KET
 Nama Lengkap :
Tempat/Tgl. Lahir :
:
Alamat
:
4 Tinggi Badan :
Berat Badan :
No. Punggung :
Spesialisasi :
Asal Sekolah :

Nama Lengkap :
Tempat/Tgl. Lahir :
:
Alamat
:
5 Tinggi Badan :
Berat Badan :
No. Punggung :
Spesialisasi :
Asal Sekolah :

Nama Lengkap :
Tempat/Tgl. Lahir :
:
Alamat
:
6 Tinggi Badan :
Berat Badan :
No. Punggung :
Spesialisasi :
Asal Sekolah :

Nama Lengkap :
Tempat/Tgl. Lahir :
:
Alamat
:
7 Tinggi Badan :
Berat Badan :
No. Punggung :
Spesialisasi :
Asal Sekolah :

NO. FOTO BIODATA ATLET KET

8 Nama Lengkap :
Tempat/Tgl. Lahir :
:
Alamat
:
Tinggi Badan :
 Berat Badan :
No. Punggung :
Spesialisasi :
Asal Sekolah :

Nama Lengkap :
Tempat/Tgl. Lahir :
:
Alamat
:
9 Tinggi Badan :
Berat Badan :
No. Punggung :
Spesialisasi :
Asal Sekolah :

Nama Lengkap :
Tempat/Tgl. Lahir :
:
Alamat
:
10 Tinggi Badan :
Berat Badan :
No. Punggung :
Spesialisasi :
Asal Sekolah :

Nama Lengkap :
Tempat/Tgl. Lahir :
:
Alamat
:
11 Tinggi Badan :
Berat Badan :
No. Punggung :
Spesialisasi :
Asal Sekolah :

NO. FOTO BIODATA ATLET KET

Nama Lengkap :
Tempat/Tgl. Lahir :
:
Alamat
:
12 Tinggi Badan :
Berat Badan :
No. Punggung :
Spesialisasi :
Asal Sekolah :
1 Manager : WONOSARI, 09 JULI 2019
2 Pelatih : KETUA PBV MAJU LANCAR
3 Ass. Pelatih :
4 Trainer :
5 Wasit :

WARNA KAOS TEAM

KAOS CELANA Mengesahkan:
Pengkab PBVSI Gunungkidul
1 Sekretaris Umum
2
3

HERI WIBOWO
 BLANGKO CEK LIST PENGESAHAN ATLET
KEJURDA ANTAR CLUB REMAJA TAHUN 2019
GOR AMONGRAGA YOGYAKARTA, 18 JULI 2019 S/D 21 JULI 2019

KLUB : MAJU LANCAR ( PUTRI )

ASLI FOTO COPY
NO NAMA LENGKAP TEMPAT TANGGAL LAHIR SURAT SURAT KET
IJAZAH KET IJAZAH KET
SEKOLAH SEKOLAH
1 POPI DIAN ADIWINATA GUNUNGKIDUL, 09 MEI 2003
2 REFICA YULIANTI GUNUNGKIDUL, 12 JULI 2004
3 AFIFAH PUTRI MAKHDANILA WONOGIRI, 09 AGUSTUS 2002
4 CHANTIKA JUNIOVADRINA GRAHAYANTI GUNUNGKIDUL, 04 MEI 2008
5 AYUNDA ADERIYA GRAHAYANTI GUNUNGKIDUL, 31 JULI 2009
6 FADIA AYU PRABAWATI BANTUL, 20 JULI 2004
7 NANIK RUSWATI WONOGIRI, 20 MARET 2004
8 AMANDA ENGGAL AGESTI WONOGIRI, 17 OKTOBER 2004
9 NOVITA NURFITRIANI GUNUNGKIDUL, 3 NOVEMBER 2005
10 DODOT LIMAR KETANGI WONOGIRI, 12 MARET 2002
11 BETI RAHAYU DWI HANDAYANI GUNUNGKIDUL, 06 MARET 2002
12 EVA APRYANI GUNUNGKIDUL, 16 APRIL 2005

Keterangan:
Pelatih PBV Maju Lancar Yogyakarta, 15 Juli 2019
Untuk Memperlancar pengesahan Atlit , mohon blangko sudah diisi Pengda PBVSI DIY
lengkap, sesuai dengan atlit yang didaftarkan, dilampiri persyaratan yang
sudah ditentukan diurutkan sesuai daftar

Wahyu Nur Setyawan ________________________