Berat Badan : Kg
Tinggi Badan : Cm
Riwayat Sakit :
1. Jenis Penyakit :
2. Tanggal Sakit :
3. Lama Sakit :
Jumlah Anggota Keluarga :
Anak ke : dari Bersaudara
Data Ayah
Nama Lengkap Ayah :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Alamat Lengkap :
No. Telp/Hp :
Data Ibu
Nama Lengkap Ibu :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Alamat Lengkap :
No. Telp/Hp :
Catatan*: Data ini paling lambat dikirimkan ke walas paling lambat hari Senin / 18 Juli 2022 disertai fotocopy
akte kelahiran. ( Dikumpul ke walas ketika masuk sekolah).