Kabupaten : BLITAR
…………..,…………………
Menetapkan,
Ketua Komite Sekolah, Kepala Sekolah,
______________________ ____________________________
Mengesahkan,
a.n. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
Kepala Bidang Pembinaan Pendidikan Sekolah Menengah Kejuruan