KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

I
$ *8&

a,
TINIVERSITAS BRAWIJAYA
t-

PROGRAM PENDIDIKAN VOKASI

Jalan Veteran Nomor l2 - 16, Malang 65 I 45, Indonesia
Telp. +6234 1 -553240l. Fax. +62341-553448
E-mail:vokasi@ub.ac.id Website:http://vokasi.ub.ac.id

FORMULIR PENGAJUAN PENDALAMAN MATERI PRAKTIS KK/OJT)

Kepada:
Yth. Ketua Program Pendidikan Vokasi
Universitas Brawijaya
di tempat

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama
NIM
Program Studi
Bidang Keahlian
No Telephone

Mengajukan permohonan untuk melaksanakan Kuliah Keahlian dengan perusahaan sebagai berikut:

Nama Perusahaan
Pemilik Perusahaan
Alamat Perusahaan
No Telephone/Fax
Kontak Person
Waktu Pelaksanaan sampai dengan
bulan)

Demikian permohonan kami, atas perkenaanya kami sampaikan terimakasih.

Malang, Menyetujui,
Mahasiswa, Ketua Bidang Minat

Program Pendidikan Vokasi 2020 PMP -0t-2020

Form-Kl-Revisi-Pengaj uan-PMP
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
LINIVERSITAS BRAWIJAYA
PROGRAM PENDIDIKAN VOKASI
Jalan Veteran Nomor l2 - 16, Malang 65145, Indonesia
Telp. +6234 I -553240; F ax. +623 41 -5 53 448
E-mail:vokasi@ub.ac.id Website:http://vokasi.ub.ac.id

FORM K2
LEMBAR PERSETUJUAN LAYAK UJIAN PENDALAMAN MATERI PRAKTIS (KISOJT)

Dengan ini saya :

Nama (dengan gelar) :

NIK/NIPAIIDN :

Menyatakan menyetujui bahwa mahasiswa bimbingan saya layak untuk mengikuti Ujian Pendalaman

Materi Praktis (KMJT/PKL). Mahasiswa tersebut atas nama :

Nama I

NIM

Program Studi

Bidang Minat

Tempat PMP

Waktu Pelaksanan PMP :

Demikian, atas perhatiannya disampaikan terimakasih.

Malang,..............
Menyetujui
Dosen Pembimbing

Program Pendidikan Vokasi 2020

PMP -02-2020
Form-K2-Revisi- Ujian-PMP
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
T]}IIVERSITAS BRAWIJAYA
PROGRAM PENDIDIKAN VOKASI
Jalan Veteran Nomor l2 - 16, Malang 65145, Indonesia
Telp. +6234 l-553240; F ax. +62341-553448
E-mail:vokasi@ub.ac.id Website:http://vokasi.ub.ac.id

FORM K3

FORM KELENGKAPAN PENDAFTARAN UJIAN

PENDALAMAN MATERI PRAKTIS (KI(OJT/PKL)

Dengan ini saya :

Nama Mahasiswa
N]M
Program Studi
Bidang Minat

Mengajukan permohonan untuk mendaftar Ujian Pendalaman Materi Praktis (KK/OJT/PKL)

Bersama ini kami lampirkan kelengkapannya :

No KELENGKAPAN CHECKLIST
I Validasi Keuangan
Z Validasi Nilai (Daftar Nilai Sementara )
3 Form Persetujuan Ujian PMP asli (K2) I lembar
4 Form Berita Acara Evaluasi Hasil Pelaksanaan (K4) I
lembar
5 Form Penilaian Hasil Pelaksanaan Ujian PMP (K5) 2
lembar
6 Buku DKM (asli)
7 Fotocopy DKM (l eksemplar)
8 Nilai DUDI (Asli I lembar & Fotocopy I lembar)
9 Setifikat PMP 2 lembar*
l0 Laporan PMP 2 lembar*
1l Map PlastiUBusiness File Merah (2 buah)
*)

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Malang,............ Penerima
Yang Mengajukan Bag. Administrasi Akademik
Mahasiswa
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
iAS B
?/ UNIVERSITAS BRAWIJAYA
* PROGRAM PENDIDIKAN VOKASI
Jalan Veteran Nomor l2 - 16, Malang 65145, Indonesia
Telp. +62341 -5532401'F ax. +62341 -553448
E-mail:vokasi(rlub.ac.id Website:httrr://vokasi.ub.ac.id

FORM K4

BERITA ACARA EVALUASI HASIL PELAKSANAAN (EHP)

Pada hari ini ....... ................ .. Tanggal .... Bulan

Tahun ............. telah melaksanakan Evaluasi Hasil Pelaksanaan (EHP) terhadap
pelaksanaan On The Job Training / Praktik Kerja / Pemagangan :

Tempat
Ruang
Pukul

Atas nama mahasiswa Program Pendidikan Vokasi Universitas Brawijaya :

Nama Mahasiswa
NIM
Program Studi
Bidang Keahlian

Dengan hasil evaluasi / penilaian On The Job Training / Praktik Kerja i Pemagangan adalah :

Nilai Pembimbing
Nitai Penguji
-.1-
Nilai Dudi
3
NILAI AKHIR
Maka Nilai Akhir adalah (diisi A, B+, B, C+,C,D+ dan D)*

Demikian Berita Acara Evaluasi Hasil Pelaksanaan On The JoB Training / Praktik kerja./
Pemagangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, .. .. . . .. ..
Pimpinan Sidang/ Pembimbing

( ,)

Konversi Kisaran Nilai ke dalam Huruf Mutu

A =80.01 -100C =55.01 -60
80D+= 50.01 - 55B+=75.01-
B =69.01 -75 D =45.01-50
[+=(0.01 -69 E=0 -45
t) Nilai yang tercantum didasarkan atas musafarah dan mufakat tim Evaluator
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
TINIVERSITAS BRAWIJAYA
PROGRAM PENDIDIKAN VOKASI
Jalan Veteran Nomor l2- 16, Malang 65 145, Indonesia
Telp. +62341-553240; Fax. +62341-553448
E-mail: vokasi u b.ac. id Website: http://vokasi.ub.ac. id

FORM K5

FORM PENILAIAN HASIL PELAKSANAAN UJIAN

PENDALAMAN MATERI PRAKTIS (KK/OJT/PKL)
Nama Mahasiswa
NIM
Program Studi
Bidang Minat
Tempat OJT
Lama OJT

Dosen Pembimbing

No Kriteria Bobot Skor (S) Nilai Akhir

(%) (Bobot x Skor)
I Pemahaman tentang tempat OJTl5
2 Dapat menjelaskan aktifitas l5
selama OJT
3 Penguasaan materi presentasi 20
dan materi penunjang OJT
4 Produk yang dihasilkan OJT 30
5 Peluang OJT dilanjutkan Tugas 20
Akhir
Jumlah 100
+Skor
diisi l-100
Konversi Kisaran Nilai ke dalam Huruf Mutu
A =80.01 -100 c =55.01 -60
Bl:75.01 - 80 llr= 50.01 - 55
B =69.01 -75 D =45.01 -50
c+= 60.01 -69 E =0 -45
Malang, .
Pembimbing / Penguj i

( ...)
NIPNIK.

CATATAN