PIMPINAN ANAK CABANG

GERAKAN PEMUDA ANSOR

KECAMATAN TANJUNGSARI
KABUPATEN BOGOR
Sekretariat :
Jl. Transyogi KP Dukut Rt/Rw 01/01 Desa Sirnarasa KecamatanTanjungsari Kabupaten
Bogor. Tlp. 085795244920 Email : ansortanjungsari26@gmail.com

No : 030 /PAC.AI.22/SR-01/II/2021 Bogor , 24 Rajab 1442 H

Lamp : II 8 Maret 2021 M
Hal : Undangan

Kepada Yth.
Sahabat Ketua PAC Cariu
Di.
Tempat
Assalamualaikum Warahmatullah Wabarakatuh
Salam silaturahim kami sampaikan semoga kita senantiasa mendapatkanpetunjuk dan
pertolongan dari Allah SWT dalam menjalankan aktifitas sehari-hari. Amin.
Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Pendidikan dan Latihan Dasar (DIKLATSAR)
BANSER Satuan Koordinasi Rayon Kecamatan Tanjungsari, bersama ini kami
mengundang sahabat untuk mengirimkan anggotanya untuk mengikuti kegiatan Diklatsar
akan dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Jum’at – Minggu, 19 – 21 Maret 2021

Tempat : Yayasan Pendidikan Al – ITTIHAD, Kp Dukut RT 01/01 Desa
Sirnarasa Kecamatan Tanjungsari Kabupaten Bogor
Waktu : 13:00 sd Selesai

Berkenaan dengan hal tersebut, untuk masing – masing PAC mengirimkan anggotanya
maksimal 2 (Orang), dan batas akhir pndaftara Tanggal 15 Maret 2021.
Atas perhatian dan kerjasamanyadisampaikan terima kasih.
Wallahul Muwaffiq Ila Aqwamith Thoriq
Wassalamualaikum Warahmatullah Wabarakatuh

Pimpinan Anak Cabang Tanjungsari

Gerakan Pemuda Ansor

Ketua Sekretaris

M Salman Alfarisi,M.P M.Syahrul Mubarok

 PANITIA DIKLATSAR BANSER
PAC GP ANSOR TANJUNGSARI
KABUPATEN BOGOR
Jl. Transyogi KP Dukut Rt/Rw 01/01 Desa Sirnarasa KecamatanTanjungsari
Kabupaten Bogor. Tlp. 085795244920 Email : ansortanjungsari26@gmail.com

FORMULIR PESERTA DIKLATSAR BANSER PAC GP ANSOR TANJUNGSARI

NAMA LENGKAP
TEMPAT TGL LAHIR

ALAMAT Provinsi JAWA BARAT Kabupaten/Kota

Kecamatan
Desa
Dusun/Jalan
RT RW

RIWAYAT PENDIDIKAN
TINGKAT PENDIDIKAN NAMA & ALAMAT/DAERAH LEMBAGA PENDIDIKAN TAHUN LULUS
 SD/MI
 SMP/MTS
 SMA/MA
 Perg. Tinggi
 Pondok Pesantren

PEKERJAAN *)  Petani  Pedagang  Guru/Dosen  Wiraswasta

 Karyawan  Mahasiswa  PNS  Lainnya

Pernikahan *)  Belum  Sudah  Pernah

Jumlah Anak **)

No. HP
Email

PENGALAMAN ORGANISASI
NAMA ORGANISASI ALAMAT/DAERAH JABATAN TAHUN PERIODE

PENGALAMAN KADERISASI (PENDIDIKAN/PELATIHAN KADER)

NAMA KADERISASI TEMPAT PELAKSANA TAHUN

Dengan ini saya mendaftarkan diri sebagai peserta DIKLATSAR Banser PAC GP Ansor Tanjungsari
tanggal 19 – 21 Maret 2021, dan siap mentaati serta melaksanakan semua keputusan dan
peraturan organisasi.

...................................................... 2021

Mengetahui,
Ketua PAC GP Ansor ........................ Yang menyatakan

................................. ...................................