PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

PERHATIAN :

1 Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL / CETAK.
.
2 Setelah Formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke Petugas yang menangani Administrasi Kepegawaian pada
. Unit Kerja saudara.
3 Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia.
.
A. IDENTITAS PEGAWAI

1. N I P Baru :
2. N I P Lama :

3. Nama : …………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..
4. Gelar : ……………………………………………..…… (di depan nama) ………………………….
……………………………… (di belakang nama)
5. Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………………. / Tgl Bln Tahun
6. Jenis Kelamin : 1. Laki – Laki 2. Perempuan
7. Agama : 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha
8. Status Kepegawaian : 1. Calon PNS 2. PNS 3. Pensiunan 4. ABRI
9. Jenis Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah
10. Kedudukan Pegawai : 01. Aktif 05. Pemberhentian 09. Pejabat Negara
Sementara
02. CLTN 06. Penerima Uang Tunggu 10. Kepala Desa
03. Perpanjangan CLTN 07. Wajib Militer 11. Keberatan atas penjatuhan
04. Tugas Belajar 08. PNS yang dinyatakan
hukuman disiplin sesuai
hilang
PP. 30/80
11. Status Perkawinan : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda
12. Almt Tmp Tinggal : …………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..RT : …..… RW : …..… Telp : ( )
……………..……..…... HP : ………………………..……..……. Kode Pos : …………………………….
Desa/Kelurahan *) : …………………………………………………. Kecamatan : ………..
……………………………………………………… Kab. / Kota *) :
……………………………………………………….... Provinsi :
………………………………………………………………………
13. Golongan Darah : 1. A 2. B 3. AB 4. O
14. Nomor KARPEG : …………………………………………………………………………………… Nomor Kartu ASKES :
………………………………………………..
15. Nomor Kartu Taspen : …………………………………………………………………………………… Nomor KARIS / KARSU
: ……………………………………………
16. NPWP : …………………………………………………………………………………… Nomor Penduduk :
…………………………………………………..
17. No. Rek Bank JABAR : …………………………………………………………………………………… (untuk pengambilan gaji)

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1. Nota Persetujuan BKN : Nomor ……………………………………………………………….. Tgl. Bln

Tahun
2. Pejabat yang menetapkan : ……………………………………………………………………………..
3. Surat Keputusan CPNS : Nomor ……………………………………………………………….. Tgl. Bln
Tahun
4. Pangkat / Gol. Ruang : ……………………………………………………… / …………………
5. Jabatan : ………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
……..
6. Masa Kerja Dalam Golongan : Th Bln

Halaman 1 dari 10
 7. Gaji Pokok : Rp. ………………………………………………
8. T.M.T CPNS : Tgl. Bln Tahun

*) Coret yang tidak perlu

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1. Pejabat yang menetapkan : ……………………………………………………………………………..

2. Surat Keputusan PNS : Nomor ………………………………………..…….……………….. Tgl. Bln Tahun
3. Pangkat / Gol. Ruang : ……………………………………………………… / …………………
4. Jabatan : ………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
……..
5. Masa Kerja Dalam Golongan : Th Bln
6. Gaji Pokok : Rp. ………………………………………………
7. T.M.T PNS : Tgl. Bln Tahun
8. Sumpah / Janji PNS : 1. Sudah 2. Belum

D. PANGKAT TERAKHIR

1. Pejabat yang menetapkan : ……………………………………………………………………………..

2. Surat Keputusan Pangkat : Nomor ……………………………………………………………….. Tgl. Bln
Tahun
3. Pangkat / Gol. Ruang : ……………………………………………………… / …………………
4. Jabatan : ………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
……..
5. Angka Kredit : …………………… …………………
6. Masa Kerja Dalam Golongan : Th Bln
7. Jenis Kenaikan Pangkat : ………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
……..
8. Gaji Pokok : Rp. ………………………………………………
9. Tanggal Kenaikan Gaji Berkala : Tgl. Bln Tahun
1 T.M.T Pangkat : Tgl. Bln Tahun
0

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1. Surat Kenaikan Gaji : Nomor ……………………………………………………………….. Tgl. Bln

Tahun
2. T.M.T KGB : Tgl. Bln Tahun Masa Kerja Gol. Ruang Gaji : …………
Tahun
3. Kantor Pembayaran Gaji : ………………………………………………………………………………………………..

F. TEMPAT BEKERJA

1. Instansi Induk : 1. Pusat 2. Pemprov JABAR 3. Pemkot / Pemkab

2. Unit Kerja / O P D : …………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
a. Sub Unit Kerja : …………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
b. Sub Sub Unit Kerja : …………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
c. Sub Sub Sub Unit Kerja : …………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
d. Sub Sub Sub Sub Unit : …………………………………………………………………………………………………………………
Kerja …………………………………………………………………………………………………………………

Halaman 2 dari 10
 …………………………………………………………………………………………………………………
……………
3. Alamat Unit Kerja / O P D : …………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………Telp. …………………………………….
4. Alamat Tempat Bekerja : …………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………Telp. …………………………………….

G. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat yang menetapkan : …………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………
2. Surat Keputusan Jabatan : Nomor ……………………………………………………………….. Tgl. Bln
Tahun
3. Jenis Jabatan : 1. Struktural 4. Fungsional Umum (Non Angka Kredit)
2. Fungsional Khusus (Angka Kredit) 5. KORPRI
3. Pejabat Negara

4. Eselon : 11 I.A 12. I.B 21 II.A 22. II.B 31. III.A 32. III.B
. .
41 IV.A 42. IV.B 51 V.A 52. V.B 99. NON ESELON
. .
5. Tunjangan Jabatan : Rp. ………………………………………………
6. Angka Kredit : …………………… …………………
7. Nama Jabatan : …………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
8. T.M.T Jabatan : Tgl. Bln Tahun
9. SK. Pelantikan : Nomor ……………………………………………………………….. Tgl. Bln
Tahun
1 Sumpah Jabatan : 1. Sudah 2. Belum
0

H. RIWAYAT KEPANGKATAN
SURAT KEPUTUSAN
T.M.T
NO PANGKAT/GOL RUANG PEJABAT YANG
PANGKAT NOMOR TANGGAL
MENETAPKAN

Halaman 3 dari 10
 I. RIWAYAT JABATAN
SURAT KEPUTUSAN
UNIT NAMA
NO JENIS JABATAN ESELON T.M.T PEJABAT YANG
KERJA JABATAN NOMOR TANGGAL
MENETAPKAN
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non
Struktural
5. KORPRI
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non
Struktural
5. KORPRI
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non
Struktural
5. KORPRI
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non
Struktural
5. KORPRI
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non
Struktural
5. KORPRI
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non
Struktural
5. KORPRI
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non
Struktural
5. KORPRI
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non
Struktural
5. KORPRI

J. KEANGGOTAAN ORGANISASI

LAMA DALAM JABATAN

JENIS KEDUDUKA NAMA
NO NAMA ORGANISASI TEMPAT
ORGANISASI N/JABATAN PIMPINAN
TGL.
TGL. SELESAI
MULAI

Halaman 4 dari 10
 K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN
SURAT KEPUTUSAN
NO NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN TAHUN TEMPAT
NOMOR TANGGAL

L. RIWAYAT DPPP (3 TAHUN TERAKHIR)

NO KRITERIA PENILAIAN
1. Tahun Penilaian
2. Nilai Kesetiaan
3. Nilai Prestasi
4. Nilai Tanggung Jawab
5. Nilai Ketaatan
6. Nilai Kejujuran
7. Nilai Kerja Sama
8. Nilai Prakarsa
9. Nilai Kepemimpinan
10. Nilai Total
11. Nilai Rata-Rata

M. RIWAYAT HUKUMAN

JENIS SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YANG T.M.T

NO DESKRIPSI HUKUMAN
HUKUMAN NOMOR TANGGAL MENETAPKAN HUKUMAN

Halaman 5 dari 10
 N. RIWAYAT CUTI
SURAT KEPUTUSAN LAMA CUTI
PEJABAT YANG
NO JENIS CUTI TGL. TGL.
NOMOR TGL MENETAPKAN
MULAI SELESAI

O. PENUGASAN LUAR NEGERI

SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN
JENIS PEJABAT
NO NEGARA TUJUAN YANG TANGGA TGL.
PENUGASAN NOMOR TGL. SELESAI
MENETAPKA L MULAI
N

P. PENGUASAAN BAHASA
BAHASA DAERAH BAHASA ASING
NO KEMAMPUAN
NAMA BAHASA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA
BICARA
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
3. Aktif 3. Aktif
4. Pasif 4. Pasif

Q. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

TINGKAT NAMA STTB
NAMA KEPSEK /
NO PENDIDIKA JURUSAN SEKOLAH / TEMPAT
REKTOR NOMOR TANGGAL
N PTS / PTN

Halaman 6 dari 10
 R. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
LAMA PENDIDIKAN STTPP
TEMPAT PENYELENG ANG-
NO NAMA DIKLAT TGL. TGL.
DIKLAT GARA KATAN JAM NOMOR TANGGAL
MULAI SELESAI

S. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

LAMA PENDIDIKAN STTPP
TEMPAT PENYELENG ANG-
NO NAMA DIKLAT TGL. TGL.
DIKLAT GARA KATAN JAM NOMOR TANGGAL
MULAI SELESAI

T. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

LAMA PENDIDIKAN STTPP
TEMPAT PENYELENG ANG-
NO NAMA DIKLAT TGL. TGL.
DIKLAT GARA KATAN JAM NOMOR TANGGAL
MULAI SELESAI

Halaman 7 dari 10
 U. RIWAYAT PENATARAN
LAMA PENATARAN PIAGAM/SERTIFIKAT
TEMPAT PENYELENG ANG-
NO NAMA DIKLAT TGL. TGL.
DIKLAT GARA KATAN JAM NOMOR TANGGAL
MULAI SELESAI

V. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM

LAMA SEMINAR/ LOKAKARYA /
PIAGAM/SERTIFIKAT
TEMPAT PENYELENG ANG- SIMPOSIUM
NO NAMA DIKLAT
DIKLAT GARA KATAN TGL. TGL.
JAM NOMOR TANGGAL
MULAI SELESAI

W. KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI

LAMA KURSUS PIAGAM/SERTIFIKAT
TEMPAT PENYELENG ANG-
NO NAMA DIKLAT TGL. TGL.
DIKLAT GARA KATAN JAM NOMOR TANGGAL
MULAI SELESAI

X. DATA ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Ayah : …………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………..
2. Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………………. / Tgl Bln Tahun
3. Pekerjaan : ……………………………………………………………….
4. Alamat Tempat Tinggal : …………………………………………………………………………………………………………………

Halaman 8 dari 10
 ………………………………………………………………..RT : ………… RW : ………… Telp : ( )
……………………... HP : …………………………………. Kode Pos : …………………………….
Desa/Kelurahan *) : …………………………………………………. Kecamatan : ………..
……………………………………………………… Kab. / Kota *) :
……………………………………………………….... Provinsi :
………………………………………………………………………

1. Nama Ibu : …………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………..
2. Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………………. / Tgl Bln Tahun
3. Pekerjaan : ……………………………………………………………….
4. Alamat Tempat Tinggal : …………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..RT : ………… RW : ………… Telp : ( )
……………………... HP : …………………………………. Kode Pos : …………………………….
Desa/Kelurahan *) : …………………………………………………. Kecamatan : ………..
……………………………………………………… Kab. / Kota *) :
……………………………………………………….... Provinsi :
………………………………………………………………………

Y. DATA ISTERI / SUAMI

1. Nama Istri / Suami : …………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………..
2. Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………………. / Tgl Bln Tahun
3. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………….
2. Tanggal Kawin : Tgl Bln Tahun
Status Tunjangan 1. Dapat Tunjangan 2. Tidak Dapat Tunjangan
4. Pekerjaan : ……………………………………………………………….
5. Alamat Tempat Tinggal : …………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..RT : ………… RW : ………… Telp : ( )
……………………... HP : …………………………………. Kode Pos : …………………………….
Desa/Kelurahan *) : …………………………………………………. Kecamatan : ………..
……………………………………………………… Kab. / Kota *) :
……………………………………………………….... Provinsi :
………………………………………………………………………
Suami / Istri Terakhir 1. Ya 2. Tidak

Z. DATA ANAK
NAMA ANAK TEMPAT/TGL. LAHIR JENIS STATUS
PENDIDIKAN
NO KELA TUNJANGA PEKERJAAN
KELUARGA UMUM
MIN N
1. Anak Kandung 1. Da
2. Anak Angkat pat
3. Anak Tiri 2. Tid
ak
1. Anak Kandung 1. Da
2. Anak Angkat pat
3. Anak Tiri 2. Tid
ak
1. Anak Kandung 1. Da
2. Anak Angkat pat
3. Anak Tiri 2. Tid
ak
1. Anak Kandung 1. Da
2. Anak Angkat pat
3. Anak Tiri 2. Tid
ak
1. Anak Kandung 1. Da
2. Anak Angkat pat
3. Anak Tiri 2. Tid
ak
1. Anak Kandung 1. Da
2. Anak Angkat pat
3. Anak Tiri 2. Tid
ak
*) Coret yang tidak perlu

Halaman 9 dari 10
 Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan
lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.

MENGETAHUI : …………………………….,
………………………….
Atasan Langsung Diisi oleh,

( ………………………………………… ( ………………………………………
………….. ) …………….. )
NIP. NIP.

Halaman 10 dari 10