PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA

Jalan Kolonel Masturi KM. 3,5 No.11 Kota Cimahi Telepon (022) 6649371
Faksimil : (022) 6649463 Website : bpsdm.jabarprov.go.id
KOTA CIMAHI– 40511

Cimahi, 9 Maret 2021

Kepada
Nomor : 427/PSM.16.01/BPSDM Yth. Kepala Perangkat Daerah/
Sifat : Segera Instansi/ Lembaga (Terlampir)
Lampiran : 1 (satu) berkas di
Hal : Pemanggilan Calon Peserta TEMPAT
Pelatihan Dasar (Latsar) CPNS Gol.
III Angkatan I dan II Tahun 2021

Dipermaklumkan dengan hormat, sesuai dengan Peraturan Lembaga

Administrasi Negara RI Nomor 1 Tahun 2021 Tentang Pelatihan Dasar Calon
Pegawai Negeri Sipil dan kalender akademik penyelenggaraan pelatihan pada
BPSDM Provinsi Jawa Barat Tahun 2021. Badan Pengembangan Sumber
Daya Manusia Provinsi Jawa Barat akan menyelenggarakan Pelatihan Dasar
Calon Pegawai Negeri Sipil (LATSAR CPNS) Angkatan I dan II Tahun 2021,
yang penyelenggaraannya akan dilaksanakan secara Blended Learning mulai
tanggal 14 Maret 2021 sampai dengan 4 Juni 2021.
Sehubungan hal tersebut di atas, dimohon kepada Saudara untuk dapat
menyampaikan kepada nama calon peserta Pelatihan Dasar Calon Pegawai
Negeri Sipil sebagaimana daftar pada Lampiran I.
Selanjutnya kepada para calon peserta agar melaksanakan registrasi
peserta paling lambat pada tanggal 12 Maret 2021 dengan melengkapi
persyaratan dan membaca serta memahami informasi awal tentang jadwal,
tata cara dan ketentuan dalam penyelenggaraan pelatihan sebagaimana pada
Lampiran II.
Untuk informasi dan konfirmasi lebih lanjut dapat menghubungi Bidang
Pengembangan Kompetensi Manajerial BPSDM Provinsi Jawa Barat melalui
sdr. Koko Kurniawan, S.Ikom. (081221513911) / dan sdr. SARMIDIN
(08122083905).
Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

KEPALA BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA

PROVINSI JAWA BARAT,
Ditandatangani secara elektronik oleh :
KEPALA BADAN PENGEMBANGAN SUMBER
DAYA MANUSIA PROVINSI JAWA BARAT,

Dr. Ir. H. DICKY SAROMI, M.Sc.

Pembina Utama Madya

Tembusan :
1. Yth. Kepala Lembaga Administrasi Negara RI
2. Yth. Sekretaris Daerah Provinsi Jawa Barat
LAMPIRAN I : Surat Kepala Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi Jawa Barat
Nomor : 427/PSM.16.01/BPSDM
Tanggal : 09 Maret 2021

NO INSTANSI ANGKATAN JUMLAH

I II
1 Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat 23 27 50 orang

2 Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi Jawa Barat 1 - 1 orang

3 Dinas Komunikasi dan Informatika Provinsi Jawa Barat 2 - 2 orang

4 Dinas Lingkungan Hidup Provinsi Jawa Barat 3 - 3 orang

5 Dinas Ketahanan Pangan dan Peternakan Provinsi Jawa Barat 2 3 5 orang

6 Dinas Tanaman Pangan dan Hortikultura Provinsi Jawa Barat 3 2 5 orang

7 Dinas Bina Marga dan Penataan Ruang Provinsi Jawa Barat 2 - 2 orang

8 Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat 4 7 11 orang

9 Sekretariat Daerah Provinsi Jawa Barat - 1 1 orang

Jumlah 40 40 80 orang

KEPALA BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA

PROVINSI JAWA BARAT,
Ditandatangani secara elektronik oleh :
KEPALA BADAN PENGEMBANGAN SUMBER
DAYA MANUSIA PROVINSI JAWA BARAT,

Dr. Ir. H. DICKY SAROMI, M.Sc.

Pembina Utama Madya
LAMPIRAN II : Surat Kepala Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi Jawa Barat
Nomor : 427/PSM.16.01/BPSDM
Tanggal : 9 Maret 2021

INFORMASI AWAL
PENYELENGGARAAN PELATIHAN LATSAR CPNS
ANGKATAN I DAN II PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
TAHUN 2021

A. PERSYARATAN ADMINISTRASI CALON PESERTA

Calon peserta harus memenuhi Persyaratan Administrasi sebagai berikut :
1. CPNS dengan pangkat dan golongan II dan III yang sudah memiliki NIP dari Badan
Kepegawaian Negara (BKN);
2. Surat Keputusan Pengangkatan sebagai CPNS;
3. surat pernyataan melaksanakan tugas dari PPK Instansi Pemerintah asal peserta

B. JADWAL PELAKSANAAN PELATIHAN

1. Penyelenggaraan Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan III

Angkatan I dan II diselenggarakan secara Blended Learning (perpaduan
pembelajaran melalui media E-Learning, Video Converence dan Tatap Muka) yang
dilaksanakan selama 58 hari kerja sebagai berikut :

No Tahapan Waktu Metode Keterangan

Pembelajaran
1 Registrasi Peserta Paling lambat
12 Maret 2021
2 Verifikasi Administrasi Sampai dengan Online
12 Maret 2021
3 Registrasi Ulang Peserta 14 Maret 2021
4 Agenda Sikap Prilaku
Bela Negara
5 Agenda Nilai-nilai Pembelajaran
Dasar PNS
Jarak Jauh
Agenda Kedudukan 15 Maret s.d (E-Learning, Dari tempat
dan Peran PNS dalam 06 April 2021 masing-masing
6 Video
Negara Kesatuan
Conference, dll)
Republik Indonesia
7 Agenda Habituasi
 Seminar Rancangan E-Learning Dari tempat
8 19 April 2021 BPSDM /
Aktualisasi Penugasan masing-masing
Learning Journal
9 Implementasi 08 April s.d Instansi Masing – Masing
Aktualisasi 22 Mei 2021
Kampus BPSDM
Prov. Jabar dengan
menerapkan
Pembedajaran dan 24 Mei s.d protokol kesehatan
10 Seminar Laporan Klasikal secara ketat.
30 Mei 2021
Aktualisasi Pelaksanaannya
menyesuaikan
situasi dan kondisi
pandemi covid-19

C. KETENTUAN PENYELENGGARAAN PELATIHAN

1. Pendaftaran calon peserta dan berkas kelengkapan persyaratan dilaksanakan
online paling lambat pada :
• Hari/tanggal : Kamis, 12 Maret 2021
•Waktu : sampai dengan Pukul 15.00 WIB
• Alamat pendaftaran :

Angkatan I : http://bit.ly/PendaftaranLatsarCPNSGol_IIIAngk_1ProvJabar
Angkatan II : http://bit.ly/PendaftaranLatsarCPNSGol_IIIAngk_2_ProvJabar
2. Calon Peserta diwajibkan mengisi Biodata Calon Peserta dan Mengupload
Kelengkapan Dokumen sebagai berikut:
a. Surat Keputusan tentang pengangkatan sebagai CPNS;
b. Surat pernyataan melaksanakan tugas PPK Instansi Pemerintah asal Peserta;
c. Surat Keterangan sehat dari dokter pemerintah;
d. Surat penugasan dari PPK Instansi pemerintah adal peserta :
e. Surat pernyataan mematuhi ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan
Pelatihan Dasar yang dituangkan dalam bentuk sebagaimana Format pada
Lampiran III, dan
f. Pas Photo Berwarna Latar Merah ukuran 3 x 4.
3. Biaya Perjalanan Dinas dan uang saku pelatihan peserta dalam rangka Pelatihan
Dasar CPNS menjadi tanggung jawab instansi pengirim.
4. Penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS dilaksanakan secara blended learning,
sehingga menuntut peserta untuk selalu terhubung dengan jaringan internet yang
baik dan kondisi kesehatan yang baik.
5. Selama proses pembelajaran peserta dibebastugaskan dari pelaksanaan tugas
keseharian dan wajib mengikuti seluruh rangkaian pembelajaran yang dapat
dilaksanakan dari tempat masing-masing peserta.
 6. Peserta Pelatihan Dasar CPNS diwajibkan untuk melakukan konsultasi kepada
Coach minimal 4 X pertemuan melalui sarana tatap muka atau sarana TI (e-learning,
email, SMS, WAP dll).
7. Pakaian harian yang digunakan selama pembelajaran online adalah kemeja warna
putih dan polos berdasi warna gelap dan celana panjang /rok warna gelap.
8. Peserta Mengikuti Rangkaian Kegiatan Pelatihan Dasar CPNS serta melaksanakan
pengisian daftar hadir secara elektronik yang disediakan oleh penyelenggara.
9. Peserta wajib menjaga etika dalam pembelajaran online seperti tidak merokok, tidak
menutup aktivasi kamera pada saat virtual learning (syncronus) menggunakan aplikasi
virtual meeting, dan mengikuti arahan serta panduan dari penyelenggara pelatihan.
10. Ketentuan lainnya yang belum diatur akan disampaikan pada saat pelaksanaan
kegiatan.

D. DAFTAR NAMA CALON PESERTA

1. ANGKATAN I

NO NAMA / NIP PANGKAT / JABATAN / INSTANSI

GOL
1 TITIK INDAH WATI, S.Pd. Penata Muda AHLI PERTAMA - GURU SENI
199601022020122017 III/a BUDAYA DINAS PENDIDIKAN

2 DINI NURHAYATI, S.Pd. Penata Muda AHLI PERTAMA - GURU FISIKA

199602032020122008 III/a DINAS PENDIDIKAN

3 AHDA SAHIDAPELLA, S.Pd. Penata Muda AHLI PERTAMA - GURU TEKNIK

199508272020121007 III/a AUDIO - VIDEODINAS PENDIDIKAN

4 ISA MUHAMMAD IBRAHIM, Penata Muda AHLI PERTAMA - GURU

S.Pd. Gr. III/a MATEMATIKA
199310052020121011 DINAS PENDIDIKAN
5 RENDY ADRISTA Penata Muda ANALIS PERTAMBANGAN
FARRAND, S.T. III/a DINAS ENERGI DAN SUMBER DAYA
199710082020121007 MINERAL

6 ROBY JULIANSYAH, S.T. Penata Muda AHLI PERTAMA - PRANATA

199407202020121005 III/a KOMPUTER
DINAS KOMUNIKASI DAN
INFORMATIKA
7 SUKIM, S.Pd. Penata Muda AHLI PERTAMA - GURU PPKN
199301292020121008 III/a DINAS PENDIDIKAN

8 SYAMSUL FALAH, S.Pd.I. Penata Muda AHLI PERTAMA - GURU AGAMA

198609142020121004 III/a ISLAM
DINAS PENDIDIKAN
9 IRANY MINORITA PUTRI, Penata Muda AHLI PERTAMA - GURU
S.Pd. III/a KEWARGANEGARAAN
199402022020122019 DINAS PENDIDIKAN
10 BINTAR PERMANA, S.Pd. Penata Muda AHLI PERTAMA - GURU GEOGRAFI
198710192020121005 III/a DINAS PENDIDIKAN

11 RIYANTO, S.S.T., Par. Penata Muda AHLI PERTAMA - GURU

198802292020121006 III/a AKOMODASI PERHOTELAN
DINAS PENDIDIKAN
NO NAMA / NIP PANGKAT / JABATAN / INSTANSI
GOL
12 PRATIKNO GAYUH Penata Muda AHLI PERTAMA - GURU TIK
SAMBODO, S.Pd. III/a DINAS PENDIDIKAN
198909292020121010
13 RAIFIL IMAN, S. Pd. Penata Muda AHLI PERTAMA - GURU BIOLOGI
198411262020121004 III/a DINAS PENDIDIKAN

14 ILHAM SAPARI, S.Sos. Penata Muda ANALIS PENYIDIK PEGAWAI

198909232020121005 III/a NEGERI SIPIL
DINAS LINGKUNGAN HIDUP
15 MUHAMAD CHATAM Penata Muda PENGAWAS PENYAKIT DAN
ALFARID, S. Pt. III/a PENGENDALI PENYAKIT HEWAN
199309042020121012 DINAS KETAHANAN PANGAN DAN
PETERNAKAN
16 HANNA FADHILAH, S.Pd. Penata Muda AHLI PERTAMA - GURU SOSIOLOGI
199704072020122015 III/a DINAS PENDIDIKAN

17 NUR LAELA, S.P. Penata Muda AHLI PERTAMA - PENYULUH

199601012020122031 III/a PERTANIAN
DINAS TANAMAN PANGAN DAN
HOLTIKULTURA
18 SHINTA REZKYANA, S.Pd. Penata Muda AHLI PERTAMA - GURU PPKN
199209152020122019 III/a DINAS PENDIDIKAN

19 INDRI PUTRI DWI YULIANI, Penata Muda AHLI PERTAMA - GURU SEJARAH
S.Pd. III/a DINAS PENDIDIKAN
199707172020122019
20 ARTITI ADITYA, Sp.P.K Penata Muda AHLI PERTAMA - DOKTER
198407202020122001 Tk. I III/b SPESIALIS PATOLOGI KLINIK
DINAS KESEHATAN
21 SAFIRA URFAN ADILAH, Penata Muda AHLI PERTAMA - GURU BIMBINGAN
S.Pd. III/a KONSELING
199603132020122022 DINAS PENDIDIKAN
22 ADITYA DEVA PRATAMA, Penata Muda ANALIS PERENCANAAN, EVALUASI
S.A.P. III/a DAN PELAPORAN
199703022020121009 DINAS LINGKUNGAN HIDUP
23 RULI KRISTIAN Penata Muda AHLI PERTAMA - GURU TIK
NIRMAWAN, S.T. III/a DINAS PENDIDIKAN
198805042020121007
24 ESA ASSIFA NURAINI, Penata Muda AHLI PERTAMA - GURU BUSANA
S.Pd. III/a BUTIK
199011192020122018 DINAS PENDIDIKAN
25 DINAH AZIZAH JAUHARO, Penata Muda AHLI PERTAMA - PENYULUH
S.T. III/a PERTANIAN
199606012020122024 DINAS TANAMAN PANGAN DAN
HOLTIKULTURA
26 RICKY PRAMASWARA, Penata Muda AHLI PERTAMA - GURU BAHASA
S.Pd. III/a DAN SASTRA INDONESIA
199504272020121009 DINAS PENDIDIKAN

27 BILLAL MOCHAMMAD Penata Muda PENGELOLA PEMELIHARAAN

FEBRIAN IMAN SOEBRATA, III/a JALAN DINAS BINA MARGA DAN
S.T. PENATAAN RUANG
198902012020121011
28 AI RUSMIYANTI, S.Si. Penata Muda AHLI PERTAMA - STATISTISI
198903292020122015 III/a DINAS KOMUNIKASI DAN
INFORMATIKA
29 NESSIA SEPTIANA, S.Pd. Penata Muda AHLI PERTAMA - GURU BIMBINGAN
198909232020122013 III/a KONSELING DINAS PENDIDIKAN
NO NAMA / NIP PANGKAT / JABATAN / INSTANSI
GOL
30 ARIF RAHMATULLAH, S.Pd. Penata Muda AHLI PERTAMA - GURU AGAMA
199609182020121009 III/a ISLAM DINAS PENDIDIKAN

31 EDWIN ALDRIN, S.Pd. Penata Muda AHLI PERTAMA - GURU

199206182020121017 III/a PENJASORKES DINAS PENDIDIKAN

32 YULFARINDI, S.Tr.P. Penata Muda AHLI PERTAMA - PENYULUH

199707102020121012 III/a PERTANIAN DINAS TANAMAN
PANGAN DAN HOLTIKULTURA
33 M. FARRY ADISTIO, S.T. Penata Muda PENGELOLA PEMELIHARAAN
198702032020121005 III/a JALAN DINAS BINA MARGA DAN
PENATAAN RUANG
34 AMALIA KHUSNUL Penata Muda AHLI PERTAMA – BIDAN DINAS
CHOTIMAH, S.T.Keb. III/a KESEHATAN
199101312020122014
35 DRG. RAUDHATUL Penata Muda AHLI PERTAMA - DOKTER GIGI
JANNAH, Sp.Ort Tk. I III/b SPESIALIS ORTHODONTI DINAS
198209222020122001 KESEHATAN
36 SYAHBANIATI PUTRI, S.T. Penata Muda ANALIS LINGKUNGAN HIDUP
199202132020122019 III/a DINAS LINGKUNGAN HIDUP

37 PRAMESTI NUGRAHENI, Penata Muda AHLI PERTAMA - MEDIK

199307282020122024 Tk. I III/b VETERINER DINAS KETAHANAN
PANGAN DAN DAN PETERNAKAN
38 NOVIANTI, S.Gz. Penata Muda ANALIS KESEHATAN KERJA
199401102020122020 III/a DINAS KESEHATAN

39 MAULIDIA NURROHMANI, Penata Muda AHLI PERTAMA - GURU TIK DINAS

S.Pd. III/a PENDIDIKAN
199308312020122027
40 YUYUN YUNINGSIH, S.Pd. Penata Muda AHLI PERTAMA - GURU BAHASA
198506112020122006 III/a DAN SASTRA INDONESIA
DINAS PENDIDIKAN
2. ANGKATAN II

NO NAMA / NIP PANGKAT / JABATAN / INSTANSI

GOL
1 FARISYALIANA RIZKIA SIDIK Penata Muda AHLI PERTAMA – DOKTER DINAS
199211112020122014 Tk. I III/b KESEHATAN
2 YUSUF ZAMZAM, S.E. Penata Muda ANALIS SUMBER DAYA MANUSIA
199701032020121006 III/a APARATUR DINAS KETAHANAN
PANGAN DAN PETERNAKAN
3 DIDDA DINULHAKIM, S.Ds. Penata Muda AHLI PERTAMA – GURU DESAIN
198912052020121010 III/a KOMUNIKASI VISUAL
DINAS PENDIDIKAN
4 CAESARYA APRILIANTI Penata Muda ANALIS HUKUM DINAS KESEHATAN
PINGKAN, S.H. III/a
199604262020122019
5 PURNAMA NUR RACHMAN, Penata Muda AHLI PERTAMA - PRANATA
S.T. III/a KOMPUTER DINAS KESEHATAN
199008312020121012
6 HILDA PUSPA INDAH, dr., Penata Muda AHLI PERTAMA - DOKTER SPESIALIS
Sp.KJ Tk. I III/b JIWA
198601052020122005 DINAS KESEHATAN
7 ADE YUNIARSA NUGRAHA, Penata Muda AHLI PERTAMA - GURU
S.Pd. III/a MATEMATIKA DINAS PENDIDIKAN
198906152020121004
NO NAMA / NIP PANGKAT / JABATAN / INSTANSI
GOL
8 IRFAN HAMDANI, S.Kom. Penata Muda ANALIS DATA DAN INFORMASI
199704212020121007 III/a SEKRETARIAT DAERAH

9 MAKHRUS LU'AY CHOLIS, Penata Muda AHLI PERTAMA - GURU TIK

S.Pd III/a DINAS PENDIDIKAN
199705302020121010
10 FARAH MEGA JANASTRI, Penata Muda AHLI PERTAMA - GURU SOSIOLOGI
S.Pd. III/a DINAS PENDIDIKAN
198901182020122007
11 ADITYA RAMADHAN, S.Pd. Penata Muda AHLI PERTAMA - GURU TEKNIK
199402242020121013 III/a KOMPUTER DAN JARINGAN
DINAS PENDIDIKAN
12 DWI SATRIO WICAKSONO, Penata Muda ANALIS PENGOLAH HASIL
S.P. III/a PERTANIAN DINAS KETAHANAN
198910042020121006 PANGAN DAN PETERNAKAN
13 INDRA PERMANA, S.T. Penata Muda ANALIS PERENCANAAN, EVALUASI
199001182020121004 III/a DAN PELAPORAN DINAS
KESEHATAN
14 IRHAM FADHILA, S.Pd. Penata Muda AHLI PERTAMA - GURU TEKNIK
198605082020121004 III/a SEPEDA MOTOR DINAS
PENDIDIKAN
15 TRI MARJOKO, S.T. Penata Muda AHLI PERTAMA - GURU TEKNIK
198503102020121007 III/a SEPEDA MOTOR DINAS
PENDIDIKAN
16 ELSA WIDIYANTI, S.Pd. Penata Muda AHLI PERTAMA - GURU BIMBINGAN
199006012020122012 III/a KONSELING DINAS PENDIDIKAN

17 WINNA ISLAMIYATHI, S.Pd. Penata Muda AHLI PERTAMA - GURU AKUNTANSI

198501072020122002 III/a DINAS PENDIDIKAN

18 QORI SITI RAHMAWATI, Penata Muda AHLI PERTAMA - GURU SENI

S.Pd. III/a BUDAYA DINAS PENDIDIKAN
199102242020122011
19 DEWI OKTAVIANI, S.Pd Penata Muda AHLI PERTAMA - GURU TIK
199710262020122017 III/a DINAS PENDIDIKAN
20 NIKEN JANUARI PUSPA, S. Penata Muda AHLI PERTAMA - GURU
Pd. III/a MATEMATIKA DINAS PENDIDIKAN
199601012020122032
21 DESI KUSUMAH DIANTI, Penata Muda AHLI PERTAMA - GURU BIMBINGAN
S.Pd.Gr. III/a KONSELING DINAS PENDIDIKAN
199311232020122019
22 ABDUL MAJID, S.Pd.I. Penata Muda AHLI PERTAMA - GURU AGAMA
198607172020121003 III/a ISLAM DINAS PENDIDIKAN

23 VERENA MEIRIKE ARBELLA, Penata Muda AHLI PERTAMA – BIDAN DINAS

S.S.T. III/a KESEHATAN
199105012020122015
24 DANI SUSANTO, S.Pd. Penata Muda AHLI PERTAMA - GURU TEKNIK
199701312020121013 III/a KENDARAAN RINGAN DINAS
PENDIDIKAN
25 WIDDY NURIL AHYAR, S.Pd. Penata Muda AHLI PERTAMA - GURU SEJARAH
198905092020121009 III/a DINAS PENDIDIKAN

26 NURUL FAUZIAH, S.T. Penata Muda AHLI PERTAMA - ANALIS

199403092020122025 III/a KETAHANAN PANGAN
DINAS KETAHANAN PANGAN DAN
PETERNAKAN
27 SAFA'AT, S.Pd. Penata Muda AHLI PERTAMA - GURU SENI
199502182020121011 III/a BUDAYA DINAS PENDIDIKAN
NO NAMA / NIP PANGKAT / JABATAN / INSTANSI
GOL

28 YUDHA ADHI WIJANA, S.Pd. Penata Muda AHLI PERTAMA - GURU TIK
199012182020121006 III/a DINAS PENDIDIKAN

29 ARTIN AR. HERMAWANTI, Penata Muda AHLI PERTAMA - GURU AKOMODASI

S.Par. III/a PERHOTELAN DINAS PENDIDIKAN
199609282020122020
30 HILMI HAROSILIA, S.T.P. Penata Muda AHLI PERTAMA - PENYULUH
199311022020122021 III/a PERTANIAN DINAS TANAMAN
PANGAN DAN HOLTIKULTURA
31 WINDA MARDATILLAH, Penata Muda AHLI PERTAMA - PERAWAT
S.Kep.,Ners. III/a DINAS KESEHATAN
199509252020122029
32 ADE NURIANA, S.Pd. Penata Muda AHLI PERTAMA - GURU
199306252020121006 III/a PENJASORKES DINAS PENDIDIKAN

33 INDRA MISBAH, S.S.T. Penata Muda AHLI PERTAMA - GURU REKAYASA

198808252020121007 III/a PERANGKAT LUNAK DINAS
PENDIDIKAN
34 CINDY PEDEKAWATI, S.P. Penata Muda AHLI PERTAMA - PENYULUH
198601192020122008 III/a PERTANIAN DINAS TANAMAN
PANGAN DAN HOLTIKULTURA
35 RIZAKY RADITYO, S.Pd., Penata Muda AHLI PERTAMA - GURU SOSIOLOGI
M.M. III/a DINAS PENDIDIKAN
199005272020121010
36 INTAN WULANDARI, S.Pd. Penata Muda AHLI PERTAMA - GURU SEJARAH
199212042020122021 III/a DINAS PENDIDIKAN

37 ARTY EVNAKA YUNIAR, S.S. Penata Muda AHLI PERTAMA - GURU BAHASA
198506092020122008 III/a INGGRIS
DINAS PENDIDIKAN
38 RIZKI AMELIA WULANDARI, Penata Muda AHLI PERTAMA - GURU
S.Pd. III/a MATEMATIKA DINAS PENDIDIKAN
198806032020122013
39 TIARA NURAENI, S.Pd. Penata Muda AHLI PERTAMA - GURU TIK DINAS
199411142020122018 III/a PENDIDIKAN

40 UMAR, S.Par. Penata Muda AHLI PERTAMA - GURU AKOMODASI

199307012020121010 III/a PERHOTELAN DINAS PENDIDIKAN

KEPALA BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA

MANUSIA
PROVINSI JAWA BARAT,
Ditandatangani secara elektronik oleh :
KEPALA BADAN PENGEMBANGAN SUMBER
DAYA MANUSIA PROVINSI JAWA BARAT,

Dr. Ir. H. DICKY SAROMI, M.Sc.

Pembina Utama Madya
 BIODATA CALON PESERTA
PELATIHAN DASAR CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
PADA BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2021

DATA PRIBADI PESERTA PELATIHAN DASAR CPNS

Nama Lengkap (berikut gelar
pendidikan)
NIP

Pangkat / Golongan

Jabatan

Angkatan
(sesuai daftar calon peserta)

Tempat & Tgl.Lahir

Jenis Kelamin

Alamat Rumah
Email : Telp/HP :
Pendidikan Terakhir Bidang Studi :

Agama

Status kawin

Catatan Riwayat Sakit

DATA INSTANSI
Nama Instansi

Alamat Kantor
Telepon : Fax : Email :
Nama Atasan Langsung /
Mentor
Jabatan Atasan Langsung /
Mentor
Dengan ini menyatakan kesediaan untuk mengikuti Pelatihan Dasar CPNS di BPSDM Provinsi Jawa Barat
secara penuh dan mengikuti semua ketentuan yang berlaku :
Untuk menjadi perhatian persyaratan yang harus dibawa: , Februari 2021
1. Surat Keputusan tentang pengangkatan CPNS;
2. Surat Penugasan dari PyB atau PPK Instansi Pemerintah asal Peserta;
3. Surat Keterangan sehat dari dokter pemerintah;
4. Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang berlaku dalam
penyelenggaraan LATSAR yang dituangkan dalam bentuk pakta
integritas, dan _____________________________
5. Pas Photo Berwarna Latar Merah ukuran 3 x 4. NIP.
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan Dasar

CPNS pada Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi Jawa Barat Golongan

III Tahun 2021 saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………………….

NIP : …………………………………………………………………………………………

Jabatan : …………………………………………………………………………………………

Instansi : …………………………………………………………………………………………

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam

penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS. Apabila dikemudian hari saya ingkar terhadap
surat pernyataan kesediaan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………, ………………….2021

Yang Membuat Pernyataan,

materai
Rp.6.000,-

(..........................................................)
NIP.