SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

KHUSUS JALUR PMDK – PMB UNJANI TAHUN 2021

(Diisi dan ditandatangani oleh orang tua/wali)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………................
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………………................
Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………………………………………….............
................................................................................ Kode Pos : ..................................
Adalah orang tua /wali *) dari :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………..............
Tempat,tgl, Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………..............
No. Induk Siswa : …………………………………………………………………………………………………………………..............
Asal SLTA : ……………………………………………………………. Jurusan : ……………………………………………..…
Tahun Lulus SLTA : 2021
Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………………………………………….............
................................................................................ Kode Pos : ...............................

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Mengetahui dan menyetujui putra/putri*) kami untuk mendaftar sebagai calon mahasiswa baru di
Universitas Jenderal Achmad Yani (Unjani) pada Tahun 2021 melalui Jalur PMDK.
2. Sanggup membayar seluruh biaya pendidikan sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan oleh
pihak Unjani dan tidak akan meminta dispensasi pembayaran dengan alasan apapun.

............................., ...... - ....................... 2020

Orang tua/wali *),

Nama Jelas & Tanda tangan

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI KHUSUS JALUR PRESTASI PMB UNJANI 2021 01122020