SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, adalah Orang Tuas/Wali Mahasiswa Atas
Nama:
Nama : Syena Tania Valentina
NIM : 191030100300
Kelas : 3i
Prodi : Keperawatan
Melalui surat ini menyatakan MENGIZINKAN/TIDAK MENGIZINKAN* anak saya
untuk datang ke kampus dan berkatifitas khususnya di labrotaroium. Saya siap dan
tidak akan menuntut kepada pihak manapun jika terjadi hal-hal yang tidak diinginkan
seperti bahaya terinfeksi Covid-19 selama sudah berusaha dengan menjalankan
Protokol Kesehatan yang telah Ditetapkan kampus.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Tangerang, 04 November 2020

Saksi/Mahasiswa Orang Tua/Wali

(Syena Tania Valentina) (Yuliana Worung)

(088210138513) (0882101398512)

Ket : * Coret yang tidak perlu