Anda di halaman 1dari 1

DAERAH/ SKPD : DINAS PERHUBUNGAN KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA NO : ...........

BUKTI PENGAMBILAN BARANG DARI GUDANG

Tanggal Penyerahan Barang Nama dan Satuan Jumlah Barang Jumlah


Barang Menurut Diterima Kode (angka) (huruf) Harga
Permintaan dari Gudang Barang
1 2 3 4 5 6 7

DAERAH/SKPD DINAS PERHUBUNGAN KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA Dibuat di Mojokerto


Tgl....Bln.....Thn..... Tgl.....Bln....Thn.......

Yang Menerima Yang Menyerahkan


Penyimpan Barang

Tandatangan : ........................... Tandatangan : .............................


Nama : ........................... Nama : ANWAR
NIP : ........................... NIP : 19760910 200701 1 014
Pangkat/Gol : ........................... Pangkat/Gol : PENGATUR MUDA

MENGETAHUI
a.n. PENGGUNA/KUASA PENGGUNA
(ATASAN LANGSUNG PENYIMPAN BARANG)

TANDATANGAN : .............................
NAMA : .............................
NIP : .............................
PANGKAT/ GOL : .............................
JABATAN : .............................

Anda mungkin juga menyukai