Laporan Kasus Cedera Otak Sedang

IDENTITAS

Nama                           : Tn. K

Umur                           : 34 th

Jenis Kelamin              : Laki-laki

Agama                         : Islam

Pekerjaan                    : Swasta

Alamat                         : Sendang RT6/RW1 Bringin

Masuk RS                   : 23/07/2015

No. RM                       : 40328

KELUHAN UTAMA

Penurunan kesadaran

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

Kurang lebih 30 menit sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami kecelakaan lalu lintas.
Pasien yang mengendarai sepeda motor menabrak pengendara sepeda motor yang lain. Saat di
TKP pasien tidak sadar dan mengerang kesakitan.

Saat ke IGD pasien datang masih belum sadar. Pasien sulit diajak berkomunikasi. Pusing dan
nyeri kepala pasien sulit di evaluasi. Tidak ditemukan nafas bau alkohol pada pasien. Tidak
disertai muntah, sesak, kejang, keluar cairan darah dari hidung-mulut-telinga. Terdapat
hematoma mata kiri. Terdapat luka terbuka pada pelipis kiri, pipi kiri, hidung kanan, dagu, siku
tangan kiri dan lutut kanan. Luka lecet terdapat pada wajah sebelah kanan, siku tangan kiri, dan
siku tangan kanan. Patah tulang terbuka kaki kanan di bawah lutut.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:

Riwayat trauma sebelumnya disangkal

Riwayat tekanan darah tinggi disangkal

Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat stroke disangkal

Riwayat sakit jantung disangkal

Riwayat konsumsi obat-obatan dan alkohol disangkal

Riwayat epilepsi dan pengobaan epilepsi disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA:

Riwayat tekanan darah tinggi disangkal

Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat stroke disangkal

Riwayat sakit jatung disangkal

  

PEMERIKSAAN (27/07/2015)

Status Generalis:

Keadaan Umum : Kesadaran somnolen, GCS: E3 V4 M6

Tanda Vital : TD: 120/80 | Rr: 20x/m | N: 84 x/m | S: 36,4oC

Kulit : Turgor kulit baik

Kepala : Normocephal, rambut hitam, distribusi merata

Mata: : Hematoma mata kiri, Edema palpebra -/-, konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -/-,  pupil isokor diameter 3/3 mm, refleks cahaya +/+
Telinga : Bentuk normal, simetris, perdarahan -/-

Hidung : Bentuk normal, tidak ada deviasi septum, perdarahan -/-

Mulut : Bibir sianosis (-), faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1

Leher : Simetris, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada deviasi
trakea, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening, kaku kuduk (-),
meningeal sign (-).

Dada

Pulmo:

I: Normochest, dinding dada simetris

P: Massa (-), krepitasi (-), pernafasan tertinggal -/-

P: Sonor +/+

A: Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Cor:

I: Tidak tampak iktus cordis

P: Iktus cordis tidak teraba

P: Redup

A: S1 S2 ireguler, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen:                          :

I: Simetris, datar, tidak ada perubahan warna

A: Bising usus (+) normal

P: nyeri tekan (-), pembesaran lien hepar (-)

P: timpani, meteorismus (-)

Ekstremitas : Edema (-), sianosis (-), atrofi otot (-), capillary refill <2 detik, akral
hangat (+), vulnus ekskoriatum di lengan kiri dan lutut kanan, deformitas
di kaki kanan.
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium Pemeriksaan darah lengkap : 24/07/2015

Hb : 10,4 gr/dl (N, L:13-18. P:12,5-16)

Leukosit : 11,8 103/ml (N, L: 4,3-10,3. P:4,3-11,3)
Hematokrit : 29,1 % (N, L: 45-40. P:35-45)
Trombosit : 143 103/ml (N, 150-400)

Foto Cruris dextra AP/Lat : 23/07/2015

Kesimpulan : fraktur oblique os tibia 1/3 proximal dextra

Foto thorax AP : 23/07/2015

Kesimpulan : cord an pulmo tak tampak kelainan

CT-SCAN : 24/07/2015
Kesimpulan : edema cerebri

RESUME ANAMNESIS

Seorang laki-laki usia 34 tahun, dengan riwayat kecelakaan lalu lintas. Pasien yang mengendarai
sepeda motor menabrak pengendara sepeda motor yang lain. Saat di TKP pasien tidak sadar dan
mengerang kesakitan. Saat ke IGD pasien datang masih belum sadar. Pasien sulit diajak
berkomunikasi Pada pemeriksaan fisik ditemukan terdapat hematoma mata kiri. Luka lecet
terdapat pada wajah sebelah kanan, siku tangan kiri, dan siku tangan kanan. Patah tulang terbuka
kaki kanan di bawah lutut.

DIAGNOSIS AKHIR

Diagnosis Klinik : Penurunan kesadaran

Diagnosis Topik : Intakranial

Diagnosis etiologic : Cedera otak sedang

Diagnosis Tambahan : Fraktur oblique os tibia 1/3 proximal dextra

 PLANNING

 Inf. RL 20 tpm
 O2 nasal
 Dower Cateter
 Piracetam
 Ceftriaxone
 Ketolorac
 Manitol
 Observasi TTV dan GCS

PROGNOSIS

Ad Vitam : Bonam

Ad Xanam : Bonam

Ad Fungsionam : Bonam