Jambi, Januari 2021

Nomor : - Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) berkas Bapak Kepala Dinas Perkebunan
Perihal : Permohonan Pembelian Bibit Provinsi Jambi
Kelapa Sawit Bersubsidi di-
JAMBI

Sehubungan dengan tersedianya bibit kelapa sawit pada Dinas Perkebunan

Provinsi Jambi, maka saya yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : Syamsuri
Pekerjaan : Petani
Alamat : Sumber Rejo RT 01 Desa Jatibaru Kecamatan Mandiangin
Kabupaten Sarolangun
No. Telp/HP : 0823-1319-4877
Mengajukan permohonan untuk memperoleh bibit kelapa sawit tersebut
sebanyak 400 (empat ratus) batang dan bibit tersebut akan saya tanam di lokasi
Desa Jatibaru Kecamatan Mandiangin Kabupaten Sarolangun. Dengan ini turut
kami lampirkan :
1. Fotocopy Identitas Diri (KTP)
2. Surat Pernyataan
3. Bukti Kepemilikan Lahan atau Surat Keterangan Kepala Desa
4. Foto Lahan/Kebun

Demikian atas dikabulkannya permohonan ini saya ucapkan terima kasih.

HORMAT KAMI,

SYAMSURI

Mengetahui,

KEPALA DESA : ____________________________ PETUGAS PPL : _________________________

JARWADI MATRIMAN
 SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH
SAYA YANG BERTANDATANGAN DIBAWAH INI :
NAMA : SYAMSURI
UMUR : 67 TAHUN
PEKERJAAN : PETANI
ALAMAT : DESA JATIBARI KECAMATAN MANDIANGIN KABUPATEN SAROLANGUN

DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA SAYA MENGUASAI/MEMILIKI SEBIDANG

TANAH/KEBUN/KAPLINGAN DENGAN KETERANGAN SEBAGAI BERIKUT :

TANAH SELUAS DUA HEKTAR BERLOKASI DI PETAK 8 DENGAN KETERANGAN :

UTARA : JALAN UTAMA
SELATAN : DARMAJI
TIMUR : AJIS
BARAT : MARJI

APABILA ADA PERUBAHAN TERKAIT KETERANGAN AKAN DILAKUKAN PERBAIKAN. DEMIKIAN

SURAT PERNYATAAN INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA AGAR DAPAT DIPERGUNAKAN
SEBAGAIMANA MESTINYA.

JATIBARU, JANUARI 2021

TANDA TANGAN SAKSI, PEMILIK LAHAN/TANAH/KEBUN,

NANDI : ______________________
SYAMSURI

SAHIDATI : ______________________

Mengetahui,
KEPALA DESA JATIBARU

JARWADI
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : SYAMSURI
Alamat : Sumber Rejo RT 01 Desa Jatibaru Kecamatan Mandiangin Kabupaten Sarolangun
Pekerjaan : Petani
Sehubungan dengan permohonan pembelian benih bibit kelapa sawit bersubsidi di Dinas
Perkebunan Provinsi Jambi maka dengan ini menyatakan :
1. Bahwa kami memiliki tanah yang akan kami tanam dengan bibit kelapa sawit tersebut
2. Bahwa lahan yang kami miliki tersebut tidak bermasalah baik secara fisik maupun secara
hukum (tidak dalam sengketa)
3. Bahwa jadwal pengambilan benih bibit kelapa sawit disepakati dengan pihak Dinas
Perkebunan Provinsi Jambi. Setiap perubahan jadwal pengambilan akan disepakati bersama
dengan Dinas Perkebunan Provinsi Jambi. Kami tidak mengambil benih kelapa sawit diluar
jadwal yang telah disepakati.
4. Bahwa dalam proses pengambilan benih Kelapa Sawit, termasuk proses muat, kami akan
mengikuti prosedur yang telah ditetapkan oleh Dinas Perkebunan Provinsi Jambi.
5. Bahwa kami akan menanam benih Kelapa Sawit yang kami beli tersebut selambat-lambatnya
2 bulan setelah benih kelapa sawit tersebut kami terima dan melakukan penanaman secara
swadaya.
6. Bahwa kami tidak akan memperjualbelikan atau memindahkan kepada pihak lain sebagian
atau secara keseluruhan benih Kelapa Sawit yang kami terima.
7. Bahwa bibit yang dibeli tersebut tidak ditanam didaerah lahan kawasan.
8. Bahwa kami akan memberikan data perkembangan penanaman benih kelapa sawit tersebut
kepada petugas perkebunan.
9. Bahwa kami bertanggungjawab penuh terhadap semua resiko yang terjadi apabila melakukan
pengingkaran pernyataan ini.
10. Sebagai ucapan terima kasihkami kepada pemerintah maka kami berjanji akan melakukan
kewajiban kami sebagai petani penerima benih Kelapa Sawit.

Jambi, Januari 2021

Yang Membuat Pernyataan

SYAMSURI
 Jambi, Januari 2021

Nomor : - Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) berkas Bapak Kepala Dinas Perkebunan
Perihal : Permohonan Pembelian Bibit Provinsi Jambi
Kelapa Sawit Bersubsidi di-
JAMBI

Sehubungan dengan tersedianya bibit kelapa sawit pada Dinas Perkebunan

Provinsi Jambi, maka saya yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : Devita
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jl. Gunung Sitoli RT 01 Desa Jatibaru Kecamatan Mandiangin
Kabupaten Sarolangun
No. Telp/HP : 0852-1017-8733
Mengajukan permohonan untuk memperoleh bibit kelapa sawit tersebut
sebanyak 400 (empat ratus) batang dan bibit tersebut akan saya tanam di lokasi
Desa Jatibaru Kecamatan Mandiangin Kabupaten Sarolangun. Dengan ini turut
kami lampirkan :
1. Fotocopy Identitas Diri (KTP)
2. Surat Pernyataan
3. Bukti Kepemilikan Lahan atau Surat Keterangan Kepala Desa
4. Foto Lahan/Kebun

Demikian atas dikabulkannya permohonan ini saya ucapkan terima kasih.

HORMAT KAMI,

DEVITA

Mengetahui,

KEPALA DESA : ____________________________ PETUGAS PPL : _________________________

JARWADI MATRIMAN
 SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH
SAYA YANG BERTANDATANGAN DIBAWAH INI :
NAMA : DEVITA
UMUR : 37 TAHUN
PEKERJAAN : PETANI
ALAMAT : DESA JATIBARI KECAMATAN MANDIANGIN KABUPATEN SAROLANGUN

DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA SAYA MENGUASAI/MEMILIKI SEBIDANG

TANAH/KEBUN/KAPLINGAN DENGAN KETERANGAN SEBAGAI BERIKUT :

TANAH SELUAS DUA HEKTAR BERLOKASI DI KAWASAN SIMPANG LIMA DENGAN KETERANGAN :
UTARA : JALAN UTAMA
SELATAN : SELAMET RAHARJO
TIMUR : AJI
BARAT : RATNO

APABILA ADA PERUBAHAN TERKAIT KETERANGAN AKAN DILAKUKAN PERBAIKAN. DEMIKIAN

SURAT PERNYATAAN INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA AGAR DAPAT DIPERGUNAKAN
SEBAGAIMANA MESTINYA.

JATIBARU, JANUARI 2021

TANDA TANGAN SAKSI, PEMILIK LAHAN/TANAH/KEBUN,

NANDI : ______________________
DEVITA

SAHIDATI : ______________________
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : DEVITA
Alamat : Jl. Gunung Sitoli RT 01 Desa Jatibaru Kecamatan Mandiangin Kabupaten
Sarolangun
Pekerjaan : Petani
Sehubungan dengan permohonan pembelian benih bibit kelapa sawit bersubsidi di Dinas
Perkebunan Provinsi Jambi maka dengan ini menyatakan :
1. Bahwa kami memiliki tanah yang akan kami tanam dengan bibit kelapa sawit tersebut
2. Bahwa lahan yang kami miliki tersebut tidak bermasalah baik secara fisik maupun secara
hukum (tidak dalam sengketa)
3. Bahwa jadwal pengambilan benih bibit kelapa sawit disepakati dengan pihak Dinas
Perkebunan Provinsi Jambi. Setiap perubahan jadwal pengambilan akan disepakati bersama
dengan Dinas Perkebunan Provinsi Jambi. Kami tidak mengambil benih kelapa sawit diluar
jadwal yang telah disepakati.
4. Bahwa dalam proses pengambilan benih Kelapa Sawit, termasuk proses muat, kami akan
mengikuti prosedur yang telah ditetapkan oleh Dinas Perkebunan Provinsi Jambi.
5. Bahwa kami akan menanam benih Kelapa Sawit yang kami beli tersebut selambat-lambatnya
2 bulan setelah benih kelapa sawit tersebut kami terima dan melakukan penanaman secara
swadaya.
6. Bahwa kami tidak akan memperjualbelikan atau memindahkan kepada pihak lain sebagian
atau secara keseluruhan benih Kelapa Sawit yang kami terima.
7. Bahwa bibit yang dibeli tersebut tidak ditanam didaerah lahan kawasan.
8. Bahwa kami akan memberikan data perkembangan penanaman benih kelapa sawit tersebut
kepada petugas perkebunan.
9. Bahwa kami bertanggungjawab penuh terhadap semua resiko yang terjadi apabila melakukan
pengingkaran pernyataan ini.
10. Sebagai ucapan terima kasihkami kepada pemerintah maka kami berjanji akan melakukan
kewajiban kami sebagai petani penerima benih Kelapa Sawit.

Jambi, Januari 2021

Yang Membuat Pernyataan

DEVITA