RUMAH SAKIT UMUM

KARTIKA HUSDA SETU

JL RAYA SETU BURANGKENG RT.01/06 SETU-BEKASI
TELP. (021) 8267003, 82610004 Fax. (021) 82610005

MONITORING KEPATUHAN PETUGAS DALAM PEMBERIAN TANDA OPERASI

BULAN :
TAHUN:

NAMA JENIS ELEMEN PENILAIAN KET

NO NO.RM
PASIEN OPERASI 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. 1: Petugas melakukan
2. Penandaan operasi saat
3. operasi
4.
5. 2: Petugas lakukan sign in
6.
7. 3: Petugas melakukan time
8. out
9.
10. 4: petugas melakukan sign
11. out
12.
13.
5: tanda tangan dokter sign
14.
in
15.
16.
6: tanda tangan time out
17.
18.
7: tanda tangan operator
19.
sign out
20.
21.
8: pengisian lembar chelist
22.
23.
24. 9: pengisian lengkap/tidak
25.
26.
27.
28.
29.
30.

NAMA JENIS ELEMEN PENILAIAN KET

NO NO.RM
PASIEN OPERASI 1 2 3 4 5 6 7 8 9
31. Terjadi kesalahan
32. penandaaan operasi
 RUMAH SAKIT UMUM
KARTIKA HUSDA SETU
JL RAYA SETU BURANGKENG RT.01/06 SETU-BEKASI
TELP. (021) 8267003, 82610004 Fax. (021) 82610005

33. Ya
34. tidak
35. berapa pasien dalam
36. sebulan..............pasien
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.

Observer

( Ns.Irawiningsih )