No Diagnosa Keperawatan
.
1. Penurunan curah jantung berhubungan
dengan
a. Perubahan afterload
b. Perubahan kontraktilitas
c. Perubahan frekuensi jantung
d. Perubahan preload
e. Perubahan irama
f. Perubahan volume sekuncup
DO/DS:
a. Aritmia, takikardia, bradikardia
b. Palpitasi, oedem
c. Kelelahan
d. Peningkatan/penurunan JVP
e. Distensi vena jugularis
f. Kulit dingin dan lembab
g. Penurunan denyut nadi perifer
h. Oliguria, kaplari refill lambat
i. Nafas pendek/ sesak nafas
j. Perubahan warna kulit
k. Batuk, bunyi jantung S3/S4
l. Kecemasan
Tujuan dan krikteria hasil Intervensi
NOC : NIC :
a. Cardiac Pump effectiveness a. Cardiac care
b. Circulation Status 1) Evaluasi adanya nyeri dada
c. Vital Sign Status 2) Catat adanya disritmia jantung
Setelah dilakukan asuhan selama 3x24 3) Catat adanya tanda dan gejela penurunan
jam penurunan kardiak output klien cardiac putput
teratasi 4) Monitor status pernafasan yamenandakan
dengan kriteria hasil: gagal jantung
1) Tanda Vital dalam rentang normal 5) Monitor abdomen sebagai indicapenurunan
(Tekanan darah, Nadi, respirasi) perfusi
2) Dapat mentoleransi aktivitas, tidak 6) Monitor balance cairan
ada kelelahan 7) Monitor respon pasien terhadap efek
3) Tidak ada edema paru, perifer, dan pengobatan antiaritmia
tidak ada asites 8) Atur periode latihan dan istirahat untuk
4) Tidak ada penurunan kesadaran menghindari kelelahan
9) Monitor toleransi aktivitas pasien
10) Monitor adanya dyspneu, fatigue,tekipneu
dan ortopneu
11) Anjurkan untuk menurunkan stress
12) Monitor adanya perubahan tekanan darah
b. Vital sign monitoring
1) Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2) Catat adanya fluktasi tekanan darah
3) Monitor VS saat pasien berbaring, duduk,
atau berdiri
4) Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
5) Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,

2. Intoleransi aktivitas Berhubungan
dengan :
a. Tirah Baring atau imobilisasi
b. Kelemahan menyeluruh
c. Ketidakseimbangan antara suplei
oksigen dengan kebutuhan
d. Imobilisasi
e. Gaya hidup yang dipertahankan.
DS:
a. Melaporkan secara verbal adanya
kelelahan atau kelemahan.
b. Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat beraktivitas.
NOC :
a. Self Care : ADLs
b. Toleransi aktivitas
c. Konservasi eneergi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam pasien bertoleransi
terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil :
1) Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
2) Mampu melakukan aktivitas sehari
hari (ADLs) secara mandiri
3) Keseimbangan aktivitas dan
dan setelah aktivitas
6) Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung
7) Monitor frekuensi dan irama pernapasan
8) Monitor pola pernapasan abnormal
9) Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
10) Monitor sianosis perifer Monitor adanya
cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi,peningkatan sistolik)
11) Identifikasi penyebab dari perubahan vital
sign
12) Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian
oksigen
13) Sediakan informasi untuk mengurangi stress
14) Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik,
nitrogliserin dan vasodilator untuk
mempertahankan kontraktilitas jantung
15) Kelola pemberian antikoagulan untuk
mencegah trombus perifer
16) Minimalkan stress lingkungan
NIC :
a. Activity therapy
1) Observasi adanya pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
2) Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi medik
dalam merencanakan program terapi yang
tepat
3) Kaji adanya faktor yang menyebabkan
kelelahan
4) Monitor nutrisi dan sumber energi yang
adekuat
5) Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik
dan emosi secara berlebihan
 c. Ketidak nyamanan setelah
beraktivitas
d. Menyatakan merasa letihdan lelah
DO :
a. Respon abnormal dari tekanan
darah atau nadi terhadap aktifitas
b. Perubahan ECG : aritmia, iskemia
c. Dipsnea setelah beraktivitas
3. Kelebihan Volume Cairan
Berhubungan dengan :
a. Mekanisme pengaturan melemah
b. Asupan cairan berlebihan
DO/DS :
a. Berat badan meningkat pada waktu
yang singkat
b. Asupan berlebihan dibanding
output
c. Distensi vena jugularis
d. Perubahan pada pola nafas,
e. dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe,
suara nafas abnormal (Rales atau
crakles)
f. pleural effusion Oliguria, azotemia
istirahat 6) Monitor respon kardivaskule terhadap
4) TTV dalam batas normal aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas,
5) Mampu pindah dengan atau tanpa diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)
tanpa bantuan alat 7) Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
6) Status kardio pulmonal baik pasien
7) Sirkulasi baik 8) Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi
8) Status respirasi pertukaran gas dan Medik dalam merencanakan progran terapi
ventilasi adequat yang tepat.
9) Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
10) Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang
sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi
dan sosial
11) Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
12) Bantu untuk mendpatkan alat
NOC : NIC :
a. Electrolit and acid base balance 1) Pertahankan catatan intake dan output yang
b. Fluid balance akurat
c. Hydration 2) Pasang urin kateter jika diperlukan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3) Monitor hasil lab yang sesuai dengan
Selama 3x24 jam Kelebihan volume retensi cairan (BUN,Hmt, osmolalitas urin )
cairan teratasi dengan kriteria: 4) Monitor vital sign
1) Terbebas dari edema, efusi, anaskara 5) Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan
2) Bunyi nafas bersih, tidak ada (cracles, CVP , edema, distensi vena leher,
dyspneu/ortopneu asites)
3) Terbebas dari distensi vena 6) Kaji lokasi dan luas edema
jugularis, 7) Monitor masukan makanan / cairan
4) Memelihara tekanan vena sentral, 8) Monitor status nutrisi
tekanan kapiler paru, output 9) Berikan diuretik sesuai interuksi
jantung dan vital sign DBN 10) Kolaborasi pemberian obat:
 g. Perubahan status mental, 5) Terbebas dari kelelahan, kecemasan 11) Monitor berat badan
h. Kegelisahan atau bingung 12) Monitor elektrolit
i. kecemasan 13) Monitor tanda dan gejala dari odema
4. Ketidak Efektifan Pola Nafas NOC: NIC:
berhubungan dengan : a. Respiratory status : Ventilation a. Airway management
a. Hiperventilasi b. Respiratory status : Airway patency 1) Posisikan pasien untuk memaksimalkan
b. Penurunan energi/kelelahan c. Vital sign Status ventilasi
c. Perusakan/pelemahan muskulo- Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2) Buka jalan nafas gunakan tehnik chin lift
skeletal selama 3x24jam pasien menunjukkan atau jaw thrust bila perlu
d. Kelelahan otot pernafasan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan 3) Identifikasi pasien perlunyapemasangan alat
e. Hipoventilasi sindrom kriteria hasil: jalan nafas
f. Nyeri 1) Mendemonstrasikan batuk efektif 4) Pasang mayo bila perlu
g. Kecemasan dan suara nafas yang bersih, tidak 5) Lakukan fisioterapi dada jika perlu
h. Disfungsi Neuromuskuler ada sianosis dan dyspneu (mampu 6) Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
i. Obesitas mengeluarkan sputum, mampu 7) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
j. Injuri tulang belakang bernafas dg mudah,tidakada pursed tambahan
DS: lips) 8) Berikan bronkodilator :
a. Dyspnea 2) Menunjukkan jalan nafas yang 9) Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
b. Nafas pendek paten (klien tidak merasa tercekik, Lembab
DO: irama nafasfrekuensi pernafasan 10) Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
a. Penurunan tekanan inspirasi/ dalam rentang normal, tidak ada keseimbangan.
ekspirasi suara nafas abnormal) 11) Monitor respirasi dan status O2
b. Penurunan pertukaran udara per 3) Tanda Tanda vital dalam rentang 12) Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
menit normal (tekanan darah, nadi, 13) Pertahankan jalan nafas yang paten
c. Menggunakan otot pernafasan pernafasan) 14) Observasi adanya tanda tandanhipoventilasi
tambahan 15) Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
d. Orthopnea oksigenasi
e. Pernafasan pursed-lip 16) Monitor vital sign
f. Tahap ekspirasi berlangsung 17) Informasikan pada pasien dan keluarga
sangat lama tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki
g. Penurunan kapasitas vital pola nafas.
h. Respirasi: < 11 – 24 x /mnt 18) Ajarkan bagaimana batuk efektif
 19) Monitor pola nafas
5. Kerusakan integritas kulit berhubungan NOC : NIC :
dengan : a. Tissue Integrity : Skin and a. Pressure Management
a. Eksternal : Mucous Membranes 1) Anjurkan pasien untuk menggunakan
1) Hipertermia atau hipotermia b. Membranes pakaian yang longgar
2) Substansi kimia c. Hemodyalisis akses 2) Hindari kerutan pada tempat tidur
3) Kelembaban Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3) Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
4) Faktor mekanik (misalnya : alat selama….. kerusakan integritas kulit dan kering
yang dapat menimbulkan luka, pasien teratasi dengan kriteria hasil: 4) Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
tekanan, restraint) 1) Integritas kulit yang baik bisa setiap dua jam sekali
5) Immobilitas fisik dipertahankan (sensasi, elastisitas 5) Monitor kulit akan adanya kemerahan
6) Radiasi temperatur, hidrasi, pigmentasi) 6) Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
7) Usia yang ekstrim 2) Tidak ada luka/lesi pada kulit derah yang tertekan
8) Kelembaban kulit 3) Perfusi jaringan baik 7) Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
9) Obat-obatan 4) Menunjukkan pemahaman dalam 8) Monitor status nutrisi pasien
b. Internal : proses perbaikan kulit dan 9) Memandikan pasien dengan sabun dan air
1) Perubahan status metabolik mencegah terjadinya sedera berulang hangat
2) Tonjolan tulang 5) Mampu melindungi kulit dan 10) Kaji lingkungan dan peralatan yangm
3) Defisit imunologi mempertahankan kelembaban menyebabkan tekanan
4) Berhubungan dengan kulidan perawatan alami 11) Observasi luka : lokasi, dimensi,
perkembangan 6) Menunjukkan terjadinya proses kedalaman luka, karakteristik,warna
5) Perubahan sensasi penyembuhan luka cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
6) Perubahan status nutrisi tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
(obesitas, kekurusan) 12) Ajarkan pada keluarga tentang luka
7) Perubahan status cairan dan perawatan luka
8) Perubahan pigmentasi 13) Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP,
9) Perubahan sirkulasi vitamin
10) Perubahan turgor (elastisitas 14) Cegah kontaminasi feses dan urin
kulit) 15) Lakukan tehnik perawatan luka dengan
DS/DO: steril
a. Gangguan pada bagian tubuh 16) Berikan posisi yang mengurangi tekanan
b. Kerusakan lapisan kulit (dermis) pada luka
 c. Gangguan permukaan kulit
(epidermis)
d. Perubahan pigmentasi
e. Perubahan sirkulasi
f. Perubahan turgor (elastisitas kulit)

6. Ketidakseimbangan nutrisi NOC: NIC

kurang dari kebutuhan tubuh a. Nutritional status: Adequacy of a. Nutrition Management
Berhubungan dengan : nutrient 1) Kaji adanya alergi makanan
a. Faktor biologis b. Nutritional Status : food and Fluid 2) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
b. Factor ekonomi Intake menentukan jumlah kalori dan nutrisi
c. Ketidakmampuan mengabsorbsi c. Nutritional status : nutriet intake yang dibutuhkan pasien
nutrient d. Weight Control 3) Yakinkan diet yang dimakan mengandung
d. Ketidak mampuan mencerna Setelah dilakukan tindakan keperawatan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
makanan selama….nutrisi kurang teratasi dengan 4) Anjurkan pasien untuk meningkatkan
e. Ketidak mampuan menelan kriteria hasil : intake Fe
makanan 1) Adanya peningkatan BB sesuai 5) Anjurkan pasien untuk meningkatkan
f. Factor psikologi dengan tujuan intake vitamin C dan protein
DS: 2) Mampu mengidentifikasi 6) Berikan substansi gula
a. Nyeri abdomen kebutuhan nutrisi 7) Ajarkan pasien bagaimana membuat
b. Muntah 3) Tidak ada tanda malnutrisi catatan makanan harian.
c. Keram abdomen 4) Menunjukan peningkatan fungsi 8) Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
d. Nafsu makan hilang pengecapan dan menelan kalori
e. Ketidakmampuan makan 5) Tidak adanya penurunan BB yang 9) Beikan informasi tentang kebutuhan
f. Adanya gangguan sensasi rasa berarti nutrisi
g. Mengeluh asupan makanan kurang 6) Albumin, Hb, Hct, total protein, 10) Kaji kemampuan pasien untuk
dari RDA ( recommended daily jumlah limphosit dalam batas mendapatkan nutrisis yang dibutuhkan
allowance ) normal b. Nutrition Monitoring
h. Cepat kenyang setelah makan 7) Total iron binding capacity 1) Monitor adanya penurunan BB dan gula
i. Sariawan rongga mulut darah
j. Kejang perut 2) Monitor lingkungan selama makan
k. Rasa penuh tiba-tiba setelah makan 3) Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
DO:
a. Rontok rambut yang berlebih
b. Kurang nafsu makan
c. Bising usus berlebih
d. Konjungtiva pucat
e. Denyut nadi lemah
f. Penurunan BB 20% atau lebih
dibawah BB ideal
g. Kerapuhan kapiler
h. Kurang informasi
i. asupan makanan yang adequate
j. Kesalahan konsepsi
k. Kesalahan informasi
l. Tonus otot menurun
m. Kelemahan otot mengunyah
n. Kelemahan otot menelan
biasa dilakukan
4) Monitor interaksi anak atau orangtua
selama makan
5) Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
selama jam makan
6) Monitor turgor kulit
7) Monitor kekeringan, rambut kusam,
totaprotein, Hb dan kadar Ht
8) Monitor mual dan muntah
9) Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
10) Monitor intake nuntrisi
11) Informasikan pada klien dan keluarga
tentang manfaat nutrisi
12) Kolaborasi dengan dokter tentang
kebutuhan suplemen makanan seperti
NGTTPN sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.
13) Atur posisi semi fowler atau fowler
tinggselama makan
14) Kelola pemberan anti emetik