36 INTERVENSI KEPERAWATAN BERDASARKAN NANDA NIC NOC 2015
N DIAGNOSA KEPERAWATAN
O
1. Ansietas
Factor yang berhubungan
o Perubahan dalam ( status
ekonomi, lingkungan, status
kesehatan, pola interaksi, fungsi
peran, status peran )
o Pemajanan toksin
o Terkait keluarga
o Herediter
o Infeksi/kontaminan interpersonal
o Penularan penyakit interpersonal
o Krisis maturase, krisis situasional
o Stress, ancaman kematian
o Penyalahgunaan zat
o Acaman pada ( status ekonomi,
status peran, lingkungan, status
kesehatan, pola interaksi, fungsi
peran, konsep diri )
o Konflik tidak disadari mengenai
tujuan penting hidup
o Konflik tidak disadari mengenai
nilai yang esensial/penting
o Kebutuhan yang tidak dipenuhi
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
NOC :
o Anxiety self control
o Anxiety level
o Coping
Kriteria hasil :
o Klien mampu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemas
o Mengidentifikasi, mengungkapkan dan
menunjukan tehnik untuk mengontrol
cemas
o Vital sign dalam batas normal
o Postur tubuh, ekspresi wajah, Bahasa
tubuh dan tingkat aktivitas menunjukan
berkurangnya kecemasan
INTERVENSI
NIC :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
o Gunakan pendekatan yang menenangkan
o Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
prilaku pasien
o Jelaskan semua prosedur dana pa yang
dirasakan selama prosedur
o Pahami persepektif pasien terhadap situasi
stress
o Temani pasien untuk memberikan keamanan
dan mengurangi takut
o Dorong keluarga untuk menemani anak
o Lakukan neck/ back rub
o Dengarkan dengan penuh perhatian
o Identifikasi tingkat kecemasan
o Bantu pasien untuk mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
DO/DS: o Dorong keluarga untuk mengungkapkan
oInsomnia perasaan, ketakutan, persepsi
oKontak mata kurang o Intruksikan pasien menggunakan tehnik
oKurang istirahat relaksasi
oBerfokus pada diri sendiri o Berikan obat untuk mengurangi kecemasan
oIritabilitas
oTakut
oNyeri perut
oPenurunan TD dan denyut nadi
oDiare, mual, kelelahan
oGangguan tidur
oGemetar
oAnoreksia, mulut kering
oPeningkatan TD, denyut nadi,
RR
oKesulitan bernafas
oBingung
oBloking dalam pembicaraan
oSulit berkonsentrasi
2 Defisiensi pengetahuan
Factor yang berhubungan :
o Keterbatasan kognitif
o Salah intepretasi informasi
o Kurang pajanan
o Kurang minat dalam belajar
o Kurang dapat mengingat
o Tidak familier dengan sumber
DS: Menyatakan secara verbal
adanya masalah
DO: ketidakakuratan mengikuti
instruksi, perilaku tidak
sesuai,peningkatan Vital sign, wajah
tegang,gelisah
NOC :
o Knowledge : disease process
o Knowledge : health behavior
Kriteria hasil :
o Pasien dan keluarga menyatakan paham
tentang penyakit, kondisi, prognosis, dan
program pengobatan
o Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang dijelaskan
secara benar
o Pasien dan keluarga mampu menjelaskan
kembali apa yang dijelaskan
perawatan/tim kesehatan lainnya
NOC :
o Berikan penilaian tepat tentang tingkat
pengetahuan pasien tentang proses
penyakit yang spesifik
o Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
bagaimana hal ini berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
tepat.
o Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
muncul pada penyakit, dengan cara yang
tepat
o Gambarkan proses penyakit, dengan cara
yang tepat
o Identifikasi kemungkinan penyebab,
dengan cara yang tepat
o Sediakan informasi pada pasien tentang
kondisi, dengan cara yang tepat
o Hindari jaminan yang tepat
o Sediakan bagi keluarga informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat

3 Ketidak Efektifan Bersihan Jalan
Nafas berhubungan dengan:
o Lingkungan
- Perokok pasif
- Mengisap asap
- Merokok
o Obstruksi jalan nafas
- Spasme jlan nafas
- Mucus dalam jumlah berlebih
- Eksudat dalam jalan alfeoli
- Materi asing dalam jalan
nafas
NOC:
❖ Respiratory status :
Ventilation
❖ Respiratory status : Airway suctioning.
patency
❖ Aspiration Control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama …………..pasien menunjukkan
keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan
kriteria hasil :
o Respiratori status : ventilation
o Respiratory status : airway
o Diskusikan perubahan gaya hidup yang
mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan dating dan
atau proses pengontrolan penyakit
o Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
o Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara
yang tepat atau diindikasikan
o Rujuk pasien pada grup atau agensi di
komunitas local dengan cara yang tepat
o Intruksikan pasien mengenai tanda dan
gejala untuk melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan dengan cara yang
tepat
NIC :
Airway sucktion
▪ Pastikan kebutuhan oral / tracheal
▪ Auskultasi suara nafas sebelum dan
sesudah suction
▪ Informasikan kepada pasien dan keluarga
tentang suction
▪ Minta pasien untuk Tarik nafas dalam
sebelum suction dilakukan
▪
▪ Berikan O2 ……l/mnt, dengan
 - Adanya jalan nafas buatan
- Sekresi bertambah/sisa
sekresi
- Sekresi dalam bronki
o Fisiologi
- Jalan nafas alergik
- Asthma
- Penyakit paru obstruktif
kronik
- Hiperplasi dinding bronkial
- Infeksi
- Disfungsi neuromuscular
DS:
oDispneu
patency menggunakan nasal untuk memfasilitasi
suction nasotrakeal
❖ Mendemonstrasikan batuk efektif dan ▪ Gunsksn slst ysng steril setiap melakukan
suara nafas yang bersih, tidak ada tindakan
sianosis dan dyspneu (mampu
▪ Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas
mengeluarkan sputum, bernafas dengan
dalam setelah kateter dikeluarkan dari
mudah, tidak ada pursed lips)
nasotrakeal
❖ Menunjukkan jalan nafas yang paten
▪ Monitor status oksigen pasien
(klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
▪ Ajarkan keluarga bagaimana cara
frekuensi pernafasan dalam rentang
melakukan suction
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
▪ Hentikan suction dan berikan oksigen
❖ Mampu mengidentifikasikan dan
apabila pasien menunjukan bradikardi,
mencegah faktor yang penyebab.
peningkatan saturasi O2 dll.
❖ Saturasi O2 dalam batas normal
Airway Management
❖ Foto thorak dalam batas normal
Buka jalan nafas dengan menggunakan
tehnik chin lift atau jaw thrust bila perlu
● Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
● Identifikasi pasien perlunya pemasangan
 oKesulitan berbicara atau alat jalan nafas buatan
mengeluakan suara ● Pasang mayo bila perlu
DO: ● Lakukan fisioterapi dada jika perlu
oPenurunan suara nafas ● Keluarkan sekret dengan batuk atau
oOrthopneu suction
oCyanosis ● Auskultasi suara nafas, catat adanya
oKelainan suara nafas (rales, suara tambahan
wheezing) ● Berikan bronkodilator :
oKesulitan berbicara o ………………………
o ……………………….
oBatuk, tidak efekotif atau tidak
o ………………………
ada
oProduksi sputum ● Monitor status hemodinamik
oGelisah ● Berikan pelembab udara Kassa basah
Perubahan frekuensi dan irama nafas NaCl Lembab
● Berikan antibiotik :
…………………….
…………………….
● Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
● Monitor respirasi dan status O2
● Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk
mengencerkan sekret
4 Ketidak Efektifan Pola Nafas
berhubungan dengan :
oHiperventilasi
oPenurunan energi/kelelahan
oPerusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
oKelelahan otot pernafasan
oHipoventilasi sindrom
oNyeri
oKecemasan
oDisfungsi Neuromuskuler
oObesitas
oInjuri tulang belakang
DS:
oDyspnea
oNafas pendek
DO:
oPenurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
oPenurunan pertukaran udara
per menit
oMenggunakan otot pernafasan
tambahan
NOC: NIC:
❖ Respiratory status : Airway management
Ventilation ● Posisikan pasien untuk
❖ Respiratory status : Airway memaksimalkan ventila si
patency ● Buka jalan nafas gunakan tehnik
❖ Vital sign Status chin lift atau jaw thrust bila perlu
● Identifikasi pasien perlunya
Setelah dilakukan tindakan keperawatan pemasangan alat jalan nafa
selama ………..pasien menunjukkan ● Pasang mayo bila perlu
keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan ● Lakukan fisioterapi dada jika perlu
kriteria hasil: ● Keluarkan sekret dengan batuk atau
❖ Mendemonstrasikan batuk efektif dan suction
suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis ● Auskultasi suara nafas, catat adanya
dan dyspneu (mampu mengeluarkan suara tambahan
sputum, mampu bernafas dg mudah, ● Berikan bronkodilator :
tidakada pursed lips) -…………………..
❖ Menunjukkan jalan nafas yang paten …………………….
(klien tidak merasa tercekik, irama nafas, ● Berikan pelembab udara Kassa
frekuensi pernafasan dalam rentang basah NaCl Lembab
normal, tidak ada suara nafas abnormal) ● Atur intake untuk cairan
❖ Tanda Tanda vital dalam mengoptimalkan keseimbangan.
rentang normal (tekanan darah, nadi, ● Monitor respirasi dan status O2
pernafasan) ❖ Bersihkan mulut, hidung dan
secret trakea
 oOrthopnea
oPernafasan pursed-lip
oTahap ekspirasi berlangsung
sangat lama
oPenurunan kapasitas vital
oRespirasi: < 11 – 24 x /mnt
5 Gangguan Pertukaran gas
Berhubungan dengan
Perubahan membrane alveolar
– kapiler
Ventilasi - perfusi
DS:
sakit kepala ketika bangun
Dyspnoe
Gangguan penglihatan
DO:
❖ Pertahankan jalan nafas yang
paten
❖ Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
❖ Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
❖ Monitor vital sign
❖ Informasikan pada pasien dan
keluarga tentang tehnik relaksasi untuk
memperbaiki pola nafas.
❖ Ajarkan bagaimana batuk
efektif
❖ Monitor pola nafas
NOC: NIC :
❖ Respiratory Status : Gas Air way managemant
exchange ● Posisikan pasien untuk memaksimalkan
❖ Respiratori status : ventilasi
ventilation ● Buka jalan nafas, gunakan tehnik chin lift
❖ Respiratory Status : atau jaw thrust bila perlu
ventilation ● Identifikasi pasien apa perlu dipasang alat
❖ Vital Sign Status bantu nafas atau tidak
Setelah dilakukan tindakan keperawatan ● Pasang mayo bila perlu
selama …. Gangguan pertukaran pasien ● Lakukan fisioterapi dada jika perlu
teratasi dengan kriteria hasi: ● Keluarkan sekret dengan batuk atau
❖ Mendemonstrasikan suction
Penurunan CO2 peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang ● Auskultasi suara nafas, catat adanya
Takikardi adekuat suara tambahan
Hiperkapnia ❖ Memelihara kebersihan ● Berikan bronkodilator ;
Keletihan paru paru dan bebas dari tanda tanda -………………….
Iritabilitas distress pernafasan -………………….
Hypoxia ❖ Mendemonstrasikan batuk efektif dan ● Barikan pelembab udara
Kebingungan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis ● Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
Sianosis
dan dyspneu (mampu mengeluarkan keseimbangan.
(pada neonates saja) sputum, mampu bernafas dengan mudah, ● Monitor respirasi dan status O2
warna kulit abnormal (pucat,
tidak ada pursed lips) Respiratori Monitoring
kehitaman ❖ Tanda tanda vital dalam rentang normal ● Catat pergerakan dada,amati
Hipoksemia
❖ AGD dalam batas normal kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,
Status neurologis dalam batas normal retraksi otot supraclavicular dan intercostal

Hiperkarbia ● Monitor rata – rata, kedalaman , irama,

AGD abnormal dan usaha respirasi
pH arteri abnormal ● Monitor suara nafas, seperti dengkur
frekuensi dan kedalaman nafas ● Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
abnormal kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
pernafasan abnormal ● Auskultasi suara nafas, catat area
( kecepatan,irama,kedalaman) penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara
tambahan
 nafas cuping hidung ● Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus
gangguan penglihatan mental
● Observasi sianosis khususnya membran
mukosa
● Catat lokasi trakea
● Monitor kelelahan otot diagfragma
(gerakan paradoksin)
● Jelaskan pada pasien dan keluarga
tentang persiapan tindakan dan tujuan
penggunaan alat tambahan (O2, Suction)
Inhalasi)
Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan
denyut jantung

6 Risiko Aspirasi NOC : NIC:

DO: ❖ Respiratory Status : Aspiration Precaution
o Pengosongan lambung Ventilation ❖ Monitor tingkat kesadaran, reflek
yang lambat ❖ Aspiration control batuk dan kemampuan menelan
o Penurunan reflek muntah ❖ Swallowing Status ❖ Monitor status paru
Setelah dilakukan tindakan keperawatan ❖ Pelihara jalan nafas
o Peningkatan tekanan selama…. pasien tidak mengalami aspirasi ❖ Lakukan suction jika diperlukan
dalam lambung dengan kriteria: ❖ Cek nasogastrik sebelum makan
o elevasi tubuh bagian ❖ Klien dapat bernafas ❖ Hindari makan kalau residu masih
atas dengan mudah, tidak irama, frekuensi banyak
o penurunan tingkat pernafasan normal ❖ Potong makanan kecil kecil
kesadaran ❖ Pasien mampu menelan, ❖ Haluskan obat sebelumpemberian
o peningkatan residu mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan ❖ Posisikantegak 90 derajat atau
lambung mampumelakukan oral hygiene sejauh mungkin
o menurunnya fungsi ❖ Jalan nafas paten, mudah ❖ Jauhkan manset trakea meningkat
sfingter esofagus bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ❖ Jauhkan pengaturan hisapyang
o gangguan menelan ada suara nafas abnormal tersedia
o Penekanan reflek batuk ❖ Periksa tabung NG atau gastrotomi
dan gangguan reflek sebelum makan
o Penurunan motilitas ❖ Hindari makanan jika residu banyak
gastrointestinal ❖ Hancurkan obat sebelum diberikan
o Gangguan menelan ❖ Konsulkan ke ahli gizi
o Pemberian medikasi
o Pembedahan leher
o Trauma leher
o Pembedahan mulut
o Adanya selang
endotracheal
o Adanya slang
 trakeostomi
o Penurunan tingkat
kesadaran
o Situasi yang
menghambat elevasi tubuh
bagian atas
o Pemberian makanan
melalui NGT
o Rahang kaku

7 Hipertermia NOC: NIC :

Berhubungan dengan :
o penyakit/ trauma
o peningkatan metabolisme
o aktivitas yang berlebih
o dehidrasi
o anastesia
o penurunan respirasi
o pemajanan lingkungan yang panas
o medikasi
o trauma
o pemakaian pakaian yang tidak
sesuai dengan suhu lingkungan
Thermoregulasi Fever treatment
▪ Monitor suhu sesering mungkin
Setelah dilakukan tindakan keperawatan ▪ Monitor IWL
selama………..pasien menunjukkan : ▪ Monitor warna dan suhu kulit
Suhu tubuh dalam batas normal dengan ▪ Monitor tekanan darah, nadi dan RR
kreiteria hasil: ▪ Monitor penurunan tingkat
❖ Suhu 36 – 37C kesadaran
❖ Nadi dan RR dalam ▪ Monitor WBC, Hb, dan Hct
rentang normal ▪ Monitor intake dan output
❖ Tidak ada perubahan ▪ Berikan anti piretik:
warna kulit dan tidak ada pusing, merasa ▪ Kelola Antibiotik:………………………..
nyaman ▪ Selimuti pasien
▪ Berikan cairan intravena
DO/DS: ▪ Selimuti pasien
● kenaikan suhu tubuh ▪ Lakukan tapid sponge
diatas rentang normal ▪ Kolaborasi pemberian cairan
● serangan atau konvulsi intravena
(kejang) ▪ Kompres pasien pada lipat paha dan
● kulit kemerahan aksila
● pertambahan RR ▪ Tingkatkan sirkulasi udara
● takikardi Temperature Regulation
● takipnea ▪ Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
● Kulit teraba panas/ ▪ Monitor suhu minimal tiap 2 jam
hangat ▪ Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
▪ Minitor warna dan suhu kulit
▪ Monitor tanda – tanda hipotermi dan
hipertermi

▪ Monitor hidrasi seperti turgor kulit,

kelembaban membran mukosa)
▪ Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
▪ Ajarkan pasien cara mencegah
keletihan akibat panas
 ▪ Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan efek
negative dari kedinginan
▪ Beritahu tentang indikasi terjadi
keletihan penanganan emergency yang
diperlukan
▪ Berikan antipiretik bila perlu
Vital sigh monitoring
Monitor TD, Nadi, suhu, dan RR
Catat akan adanya fluktasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring,duduk,
atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
Monitor TD, nadi, suhu, RR sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
Minitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernafasan
monitor suara paru
monitor pola pernafasan
monitor suhu, warna dan kelembaban
kulit
monitor sianosis perifer
monitor adanya cushing triad ( tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)

identifikasi penyebab dan perubahan vital sign

8 Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan :
Faktor biologis
Factor ekonomi
Ketidak mampuan mengabsirbsi
nutriet
Ketidak mampuan mencerna
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
makanan
selama….nutrisi kurang teratasi dengan
Ketidak mampuan menelan
kriteria hasil :
makanan
Factor psikologi
DS:
o Nyeri abdomen
o Muntah
o Keram abdomen
o Nafsu makan hilang
o Ketidak mampuan
makan
o Adanya gangguan
sensasi rasa
o Mengeluh asupan
makanan kurang dari RDA
( recommended daily allowance )
o Cepat kenyang setelah
makan
o Sariawan rongga mulut
o Kejang perut
NOC: NIC
Nutritional status: Adequacy of Nutrition Management
nutrient ▪ Kaji adanya alergi makanan
Nutritional Status : food and ▪ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Fluid Intake menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
Nutritional status : nutriet intake dibutuhkan pasien
Weight Control ▪ Yakinkan diet yang dimakan mengandung
tinggi serat untuk mencegah konstipasi
▪ Anjurkan pasien untuk meningkatkan
intake Fe
▪ Anjurkan pasien untuk meningkatkan
❖ Adanya peningkatan BB intake vitamin C dan protein
sesuai dengantujuan ▪ Berikan substansi gula
❖ Mampu mengidentifikasi ▪ Ajarkan pasien bagaimana membuat
kebutuhan nutrisi catatan makanan harian.
❖ Tidak ada tanda malnutrisi ▪ Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
❖ Menunjukan peningkatan kalori
fungsi pengecapan dan menelan ▪ Beikan informasi tentang kebutuhan
❖ Tidak adanya penurunan nutrisi
BB yang berarti ▪ Kaji kemampuan pasien untuk
❖ Albumin, Hb, Hct, mendapatkan nutrisis yang dibutuhkan
total protein, jumlah limphosit dalam batas Nutrition Monitoring
normal ▪ Monitor adanya penurunan BB dan gula
❖ Total iron binding capacity darah
▪ Monitor lingkungan selama makan
▪ Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
bias dilakukan
▪ Monitor interaksi anak atau orangtua
selama makan
 o Rasa penuh tiba-tiba
setelah makan
DO:
o Diare
o Rontok rambut yang
berlebih
o Kurang nafsu makan
o Bising usus berlebih
o Konjungtiva pucat
o Denyut nadi lemah
o Penurunan BB 20% atau
lebih dibawah BB ideal
o Kerapuhan kapiler
o Kurang informasi
o Penurunan BB dengan
asupan makanan yang adequate
o Kesalahan konsepsi
o Kesalahan informasi
o Tonus otot menurun
▪ Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
selama jam makan
▪ Monitor turgor kulit
▪ Monitor kekeringan, rambut kusam, total
protein, Hb dan kadar Ht
▪ Monitor mual dan muntah
▪ Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
▪ Monitor intake nuntrisi
▪ Informasikan pada klien dan keluarga
tentang manfaat nutrisi
▪ Kolaborasi dengan dokter tentang
kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/
TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat
dipertahankan.
▪ Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi
selama makan
▪ Kelola pemberan anti emetik:.....
 o Kelemahan otot ▪ Monitor kadar albumin, total protein,HB,
mengunyah HT
o Kelemahan otot menelan ▪ Anjurkan banyak minum
▪ Pertahankan terapi IV line
Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas oval

9 Kekurangan Volume Cairan NOC: NIC :

Berhubungan dengan: ❖Fluid balance Fluid Management
o Kehilangan volume ❖Hydration ● Pertahankan catatan intake dan
cairan secara aktif ❖Nutritional Status : Food output yang akurat
and Fluid Intake ● Timbang popok/pembalut jika
o Kegagalan mekanisme
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diperlukan
regulasi
selama….. defisit volume cairan teratasi ● Monitor status hidrasi ( kelembaban
dengan kriteria hasil: membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
DS :
❖ Mempertahankan urine darah ortostatik ), jika diperlukan
o Haus
output sesuai dengan usia dan BB, BJ ● Monitor hasil lab yang sesuai
o kelemahan
urine normal, dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
DO:
❖ Tekanan darah, nadi, suhu osmolalitas urin, albumin, total protein )
o Penurunan turgor
tubuh dalam batas normal ● Monitor vital sign setiap 15menit – 1
kulit/lidah
 o Membran mukosa/kulit
kering
o Peningkatan denyut
nadi, pe nurunan tekanan darah,
penuru an volume/tekanan nadi
o Pengisian vena menurun
o Perubahan status mental
o Konsentrasi urine
meningkat
o Temperatur tubuh
meningkat
o Kehilangan berat badan
secara tiba-tiba
o Penurunan urine output
o HMT meningkat
o Kelemahan
❖ Tidak ada tanda tanda jam
dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, ● Kolaborasi pemberian cairan IV
membran mukosa lembab, tidak ada rasa ● Monitor status nutrisi
haus yang berlebihan ● Berikan cairan oral
❖ Orientasi terhadap waktu ● Berikan penggantian nasogatrik
dan tempat baik sesuai output (50 – 100cc/jam)
❖ Jumlah dan irama ● Dorong keluarga untuk membantu
pernapasan dalam batas normal pasien makan
❖ Elektrolit, Hb, Hmt dalam ● Tawarkan snack
batas normal ● Kolaborasi dokter jika tanda cairan
❖ pH urin dalam batas berlebih muncul meburuk
normal ● Atur kemungkinan tranfusi
●
● Persiapan untuk tranfusi
Jipovolemia Management
● Pasang kateter jika perlu
● Monitor intake dan urin output
setiap 8 jam
● Pelihara IV
● Monitor tingkat HB dan Hematokrit
● Monitor tanda vital
● Monitor respon pasien terhadap
penambahan cairan
● Monitor BB
● Dorong pasien untuk menambah
intake oral
● Pemberian cairan IV monitor adanya
tanda dan gejala kelebihan volume cairan
● Monitor adanya tanda gagal ginjal
10 Kelebihan Volume Cairan
Berhubungan dengan :
o Mekanisme pengaturan
melemah
o Asupan cairan
berlebihan
DO/DS :
Berat badan meningkat pada waktu
yang singkat
Asupan berlebihan dibanding output
Distensi vena jugularis
Perubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe,
suara nafas abnormal (Rales atau
crakles), , pleural effusion
Oliguria, azotemia
Perubahan status mental,
kegelisahan, kecemasan
NOC :
❖ Electrolit and acid base
balance
❖ Fluid balance
❖ Hydration
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama …. Kelebihan volume cairan
teratasi dengan kriteria:
❖ Terbebas dari edema,
efusi, anaskara
❖ Bunyi nafas bersih, tidak
ada dyspneu/ortopneu
❖ Terbebas dari distensi
vena jugularis,
❖ Memelihara tekanan vena
sentral, tekanan kapiler paru, output
jantung dan vital sign DBN
Terbebas dari kelelahan, kecemasan
atau bingung
NIC :
● Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
● Pasang urin kateter jika diperlukan
● Monitor hasil lab yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )
● Monitor vital sign
● Monitor indikasi retensi / kelebihan
cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena
leher, asites)
● Kaji lokasi dan luas edema
● Monitor masukan makanan / cairan
● Monitor status nutrisi
● Berikan diuretik sesuai interuksi
● Kolaborasi pemberian obat:
....................................
● Monitor berat badan
● Monitor elektrolit
● Monitor tanda dan gejala dari
odema
11 Risiko infeksi NOC : NIC :
❖ Immune Status Infection Control
Faktor-faktor risiko : ❖ Knowledge : ● Pertahankan teknik aseptif
oProsedur Infasif Infection control ● Bersihkan kamar setelah dipakai
oKerusakan jaringan dan ❖ Risk control pasien lain
peningkatan paparan lingkungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan ● Batasi pengunjung bila perlu
oMalnutrisi selama…… pasien tidak mengalami infeksi ● Intruksikan pengunjung untuk cuci
oPeningkatan paparan dengan kriteria hasil: tangan saat berkunjung dan setelah
lingkungan patogen ❖ Klien bebas dari tanda dan berkunjung meninggalkan pasien
oImonusupresi gejala infeksi ● Gunakan sabun anti mokroba untuk
oTidak adekuat pertahanan ❖ Menunjukkan kemampuan cuci tangan
sekunder (penurunan Hb, untuk mencegah timbulnya infeksi ● Cuci tangan setiap sebelum dan
Leukopenia, penekanan respon ❖ Jumlah leukosit sesudah tindakan keperawatan
inflamasi) dalam batas normal ● Gunakan baju, sarung tangan
oPenyakit kronik ❖ Menunjukkan perilaku sebagai alat pelindung
oImunosupresi hidup sehat ● Pertahankan lingkungan aseptic
❖ Status imun, selama melakukan tindakan
oMalnutrisi
gastrointestinal, genitourinaria dalam ● Ganti letak IV perifer dan dressing
oPertahan primer tidak adekuat
batas normal sesuai dengan petunjuk umum
(kerusakan kulit, trauma jaringan,
● Gunakan kateter intermiten untuk
gangguan peristaltik)
menurunkan infeksi kandung kencing
● Tingkatkan intake nutrisi
● Berikan terapi
 antibiotik:.................................
● Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan local
● Monitor hitung granulosit, WBC
● Monitor kerentanan terhadap infeksi
● Batasi pengunjung
●

● Pertahankan teknik isolasi k/p

● Berikan perawatan kulit pada bagian
epidema
● Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
● Inpeksi kondisi luka
● Dorong masukan cairan
● Dorong istirahat
● Intruksikan pada pasien untuk
minum antibiotic sesuai resep
● Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
Laporkan kecurigaan adanya infeksi
12 Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
Berhubungan dengan : ❖ Self Care : ADLs Activity therapy
● Tirah Baring atau ❖ Toleransi aktivitas ❖ Observasi adanya pembatasan klien
imobilisasi ❖ Konservasi eneergi dalam melakukan aktivitas
● Kelemahan Setelah dilakukan tindakan keperawatan ❖ Kolaborasi dengan tenaga
menyeluruh selama …. Pasien bertoleransi terhadap rehabilitasi medik dalam merencanakan
● Ketidakseimbanga aktivitas dengan Kriteria Hasil : program terapi yang tepat
n antara suplei oksigen dengan ❖ Berpartisipasi dalam ❖ Kaji adanya faktor yang
kebutuhan aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan menyebabkan kelelahan
● Imobilisasi tekanan darah, nadi dan RR ❖ Monitor nutrisi dan sumber energi
● Gaya hidup yang ❖ Mampu melakukan yang adekuat
dipertahankan. aktivitas sehari hari (ADLs) secara ❖ Monitor pasien akan adanya
DS:
● Melaporkan secara
verbal adanya kelelahan atau
kelemahan.
● Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
● Ketidak nyamanan
setelah beraktivitas
● Menyatakan merasa letih
dan lelah
DO :
● Respon abnormal dari
tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas
● Perubahan ECG : aritmia,
iskemia
● Dipsnea setelah
beraktivitas
mandiri
❖ Keseimbangan aktivitas
dan istirahat
❖ TTV dalam batas normal
❖ Mampu pindah dengan
atau tanpa tanpa bantuan alat
❖ Status kardio pulmonal
baik
❖ Sirkulasi baik
❖ Status respirasi pertukaran
gas dan ventilasi adequat
kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
❖ Monitor respon kardivaskuler
terhadap aktivitas (takikardi, disritmia,
sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan
hemodinamik)
❖ Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
❖ Kolaborasikan dengan
Tenaga Rehabilitasi Medik dalam
merencanakan progran terapi yang
tepat.
❖ Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
❖ Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan kemampuan
fisik, psikologi dan sosial
❖ Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
❖
❖ Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
❖ Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
❖ Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
❖ Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
❖ Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
❖ Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan penguatan
❖ Monitor respon fisik, emosi, sosial
dan spiritual
13 Kerusakan integritas kulit NOC : NIC :
berhubungan dengan : Tissue Integrity : Skin and Mucous Pressure Management
Eksternal : Membranes ▪ Anjurkan pasien untuk menggunakan
o Hipertermia atau Membranes pakaian yang longgar
hipotermia Hemodyalisis akses ▪ Hindari kerutan pada tempat tidur
o Substansi kimia ▪ Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
o Kelembaban dan kering
selama….. kerusakan integritas kulit pasien
o Faktor mekanik ▪ Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
teratasi dengan kriteria hasil:
(misalnya : alat yang dapat setiap dua jam sekali
❖ Integritas kulit yang baik
menimbulkan luka, tekanan, ▪ Monitor kulit akan adanya kemerahan
bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas,
restraint) ▪ Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
o Immobilitas fisik derah yang tertekan
❖ Tidak ada luka/lesi pada
o Radiasi ▪ Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
kulit
o Usia yang ekstrim ▪ Monitor status nutrisi pasien
❖ Perfusi jaringan baik
Kelembaban kulit ▪ Memandikan pasien dengan sabun dan air
o ❖ Menunjukkan pemahaman
Obat-obatan hangat
o dalam proses perbaikan kulit dan
Internal : ▪ Kaji lingkungan dan peralatan yang
mencegah terjadinya sedera berulang
Perubahan status menyebabkan tekanan
o ❖ Mampu melindungi kulit
▪ Observasi luka : lokasi,
metabolik dan mempertahankan kelembaban kulit
Tonjolan tulang dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna
o dan perawatan alami
cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-
o Defisit imunologi ❖ Menunjukkan terjadinya
tanda infeksi lokal, formasi traktus
o Berhubungan dengan proses penyembuhan luka
▪ Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
dengan perkembangan
 o Perubahan sensasi
o Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
o Perubahan status cairan
o Perubahan pigmentasi
o Perubahan sirkulasi
o Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
o is)
perawatan luka
▪ Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP,
vitamin
▪ Cegah kontaminasi feses dan urin
▪ Lakukan tehnik perawatan luka dengan
steril
▪ Berikan posisi yang mengurangi tekanan
pada luka

DO:
o Gangguan pada bagian
tubuh
o Kerusakan lapisa kulit
(dermis)
o Gangguan permukaan
kulit (epidermis)
o Perubahan pigmentasi
o Perubahan sirkulasi
o Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
DO:
o Gangguan pada bagian
 tubuh
o Kerusakan lapisa kulit
(dermis)
Gangguan permukaan kulit (epiderm

14 Penurunan curah jantung NOC : NIC :

o Perubahan afterload ● Cardiac Pump Cardiac care
o Perubahan kontraktilitas effectiveness ❖ Evaluasi adanya nyeri dada
o Perubahan frekuensi jantung ● Circulation Status ❖ Catat adanya disritmia jantung
o Perubahan preload ● Vital Sign Status ❖ Catat adanya tanda dan gejala
o Perubahan irama
Setelah dilakukan asuhan selama……… penurunan cardiac putput
o Perubahan volume sekuncup
penurunan kardiak output klien teratasi ❖ Monitor status pernafasan yang
dengan kriteria hasil: menandakan gagal jantung
DO/DS: ❖ Tanda Vital ❖ Monitor abdomen sebagai indicator
- Aritmia, takikardia, bradikardia dalam rentang normal (Tekanan penurunan perfusi
darah, Nadi,
- Palpitasi, oedem
- Kelelahan
- Peningkatan/penurunan JVP
- Distensi vena jugularis
- Kulit dingin dan lembab
- Penurunan denyut nadi perifer
- Oliguria, kaplari refill lambat
- Nafas pendek/ sesak nafas
- Perubahan warna kulit
- Batuk, bunyi jantung S3/S4
- Kecemasan
respirasi) ❖ Monitor balance cairan
❖ Dapat mentoleransi ❖ Monitor respon pasien terhadap efek
aktivitas, tidak ada kelelahan pengobatan antiaritmia
❖ Tidak ada edema ❖ Atur periode latihan dan istirahat
paru, perifer, dan tidak ada asites untuk menghindari kelelahan
❖ Tidak ada penurunan ❖ Monitor toleransi aktivitas pasien
kesadaran ❖ Monitor adanya dyspneu, fatigue,
tekipneu dan ortopneu
❖ Anjurkan untuk menurunkan stress
❖ Monitor adanya perubahan tekanan
darah
Vital sign monitoring
▪ Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
▪ Catat adanya fluktasi tekanan darah
▪ Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
▪ Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
▪ Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
▪
▪ Monitor jumlah, bunyi dan irama
jantung
▪ Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
▪ Monitor pola pernapasan abnormal
▪ Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
▪ Monitor sianosis perifer
▪ Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
▪ Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
▪ Jelaskan pada pasien tujuan dari
pemberian oksigen
▪ Sediakan informasi untuk
mengurangi stress
▪ Kelola pemberian obat anti aritmia,
inotropik, nitrogliserin dan vasodilator untuk
mempertahankan kontraktilitas jantung
▪ Kelola pemberian antikoagulan
untuk mencegah trombus perifer
▪ Minimalkan stress lingkungan
15 Resiko ketidak efektifan Perfusi
jaringan cerebral b/d gangguan
afinitas Hb oksigen, penurunan
konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan transport
O2, gangguan aliran arteri dan vena
DO
o Massa tromboplastin parsial
abnormal
o Masa protombin abnormal
o Sekmen ventrikel kiri akinetik
o Ateroklerosis aerotik
o Diseksi arteri
o Fibrilasi atrium
o Miksoma
NOC :
❖ Circulation status
❖ Neurologic status
❖ Tissue Prefusion :
cerebral
Setelah dilakukan asuhan selama………
ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
teratasi dengan kriteria hasil:
❖ Tekanan systole dan
diastole dalam rentang yang diharapkan
❖ Tidak ada
ortostatikhipertensi
❖ Komunikasi jelas
❖ Menunjukkan
konsentrasi dan orientasi
❖ Pupil seimbang dan
reaktif
❖ Bebas dari aktivitas
kejang
❖ Tidak mengalami
nyeri kepala
NIC :
❖ Monitor TTV
❖ Monitor AGD, ukuran pupil,
ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
❖ Monitor adanya diplopia, pandangan
kabur, nyeri kepala
❖ Monitor level kebingungan dan
orientasi
❖ Monitor tonus otot pergerakan
❖ Monitor tekanan intrkranial dan
respon nerologis
❖ Catat perubahan pasien dalam
merespon stimulus
❖ Monitor status cairan
❖ Pertahankan parameter
hemodinamik
❖ Tinggikan kepala 0-45o tergantung
pada konsisi pasien dan order medis
16 Perfusi jaringan gastrointestinal
tidak efektif b/d gangguan afinitas
Hb oksigen, penurunan konsentrasi
Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi,
gangguan transport O2, gangguan
aliran arteri dan vena
DS:
- Nyeri
- perut
- Mual
DO
- Distensi abdominal
- Bising usus turun/ tidak ada
NOC : ❖ Monitor TTV
❖ Bowl Elimination ❖ Monitor elektrolit
❖ Circulation status ❖ Monitor irama jantung
❖ Electrolite and Acid ❖ Catat intake dan output secara
Base Balance akurat
❖ Fluid Balance ❖ Kaji tanda-tanda gangguan
❖ Hidration keseimbangan cairan dan elektrolit
❖ Tissue perfusion (membran mukosa kering, sianosis,
:abdominal organs jaundice)
Setelah dilakukan asuhan selama……… ❖ Kelola pemberian suplemen
ketidakefektifan perfusi jaringan elektrolit sesuai order
gastrointestinal teratasi dengan kriteria ❖ Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah
hasil: kalori dan jumlah zat gizi yang dibutuhkan
❖ Jumlah, warna, ❖ Pasang NGT jika perlu
konsistensi dan bau feses dalam batas Monitor output gaster
normal
❖ Tidak ada nyeri
perut
❖ Bising usus normal
❖ Tekanan systole dan
diastole dalam rentang normal
❖ Distensi vena leher
tidak ada
❖ Gangguan mental,
orientasi pengetahuan dan kekuatan otot
normal
❖ Na, K, Cl, Ca, Mg dan
Biknat dalam batas normal
❖ Tidak ada bunyi
nafas tambahan
❖ Intake output
seimbang
❖ Tidak ada oedem
perifer dan asites
❖ Tdak ada rasa haus
yang abnormal
❖ Membran mukosa
lembab
❖ Hematokrit dalam
batas normal
17 Perfusi jaringan renal tidak
efektif b/d gangguan afinitas Hb
oksigen, penurunan konsentrasi Hb,
Hipervolemia, Hipoventilasi,
gangguan transport O2, gangguan
aliran arteri dan vena
DO
- Penigkatan rasio ureum
kreatinin
- Hematuria
- Oliguria/ anuria
- Warna kulit pucat
Pulsasi arterial tidak teraba
NOC :
❖ Circulation status
❖ Electrolite and Acid
Base Balance
❖ Fluid Balance
❖ Hidration
❖ Tissue Prefusion :
renal
❖ Urinari elimination
Setelah dilakukan asuhan selama………
ketidakefektifan perfusi jaringan renal
teratasi dengan kriteria hasil:
❖ Tekanan systole dan
diastole dalam batas normal
❖ Tidak ada gangguan
mental, orientasi kognitif dan kekuatan
otot
❖ Na, K, Cl, Ca, Mg,
BUN, Creat dan Biknat dalam batas
normal
❖ Tidak ada distensi
vena leher
❖ Tidak ada bunyi paru
tambahan
❖ Intake output
seimbang
NIC :
❖ Observasi status hidrasi
(kelembaban membran mukosa, TD
ortostatik, dan keadekuatan dinding nadi)
❖ Monitor HMT, Ureum, albumin, total
protein, serum osmolalitas dan urin
❖ Observasi tanda-tanda cairan
berlebih/ retensi (CVP menigkat, oedem,
distensi vena leher dan asites)
❖ Pertahankan intake dan output
secara akurat
❖ Monitor TTV
Pasien Hemodialisis:
❖ Observasi terhadap dehidrasi, kram
otot dan aktivitas kejang
❖ Observasi reaksi tranfusi
❖ Monitor TD
❖ Monitor BUN, Creat, HMT dan
elektrolit
❖ Timbang BB sebelum dan sesudah
prosedur
❖ Kaji status mental
❖ Monitor CT
Pasien Peritoneal Dialisis:
❖ Kaji temperatur, TD, denyut perifer,
RR dan BB
 ❖ Tidak ada oedem
perifer dan asites
❖ Tdak ada rasa haus
yang abnormal
❖ Membran mukosa
lembab
❖ Hematokrit dbn
❖ Warna dan bau urin
dalam batas normal
❖ Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit
selama prosedur
❖ Monitor adanya respiratory distress
❖ Monitor banyaknya dan
penampakan cairan
Monitor tanda-tanda infeksi

18 Defisit perawatan diri NOC : NIC :

Berhubungan dengan : penurunan
atau kurangnya motivasi, hambatan
lingkungan, kerusakan
muskuloskeletal, kerusakan
neuromuskular, nyeri, kerusakan
persepsi/ kognitif, kecemasan,
kelemahan dan kelelahan.
DO :
ketidakmampuan untuk mandi,
ketidakmampuan untuk berpakaian,
❖ Self care : Activity of Daily
Living (ADLs)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama …. Defisit perawatan diri teratas
dengan kriteria hasil:
❖ Klien terbebas dari bau
badan
❖ Menyatakan kenyamanan
terhadap kemampuan untuk melakukan
ADLs
❖ Dapat melakukan ADLS
Self Care assistane : ADLs
▪ Monitor kemempuan klien untuk
perawatan diri yang mandiri.
▪ Monitor kebutuhan klien untuk alat-
alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan makan.
▪ Sediakan bantuan sampai klien
mampu secara utuh untuk melakukan self-
care.
▪ Dorong klien untuk melakukan
aktivitas sehari-hari yang normal sesuai
 ketidakmampuan untuk makan,
ketidakmampuan untuk toileting
19 Risiko gangguan integritas kulit
Faktor-faktor risiko:
Eksternal :
dengan bantuan kemampuan yang dimiliki.
▪ Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.
▪ Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk memberikan
bantuan hanya jika pasien tidak mampu
untuk melakukannya.
▪ Berikan aktivitas rutin sehari- hari
sesuai kemampuan.
▪ Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-
hari.
NOC : NIC : Pressure Management
- Tissue Integrity : Skin and Mucous ▪ Anjurkan pasien untuk menggunakan
Membranes pakaian yang longgar
- Status Nutrisi ▪ Hindari kerutan padaa tempat tidur
 o Hipertermia atau
hipotermia
o Substansi kimia
o Kelembaban udara
o Faktor mekanik
(misalnya : alat yang dapat
menimbulkan luka, tekanan,
restraint)
o Immobilitas fisik
o Radiasi
o Usia yang ekstrim
o Kelembaban kulit
o Obat-obatan
o Ekskresi dan sekresi
Internal :
o Perubahan status
metabolik
o Tulang menonjol
o Defisit imunologi
o Berhubungan dengan
dengan perkembangan
o Perubahan sensasi
o Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
o Perubahan pigmentasi
o Perubahan sirkulasi
o Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
- Tissue Perfusion:perifer ▪ Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
- Dialiysis Access Integrity dan kering
▪ Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan setiap dua jam sekali
selama…. Gangguan integritas kulit tidak ▪ Monitor kulit akan adanya kemerahan
terjadi dengan kriteria hasil: ▪ Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
❖ Integritas kulit yang baik derah yang tertekan
bisa dipertahankan ▪ Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
❖ Melaporkan adanya ▪ Monitor status nutrisi pasien
gangguan sensasi atau nyeri pada daerah ▪ Memandikan pasien dengan sabun dan air
kulit yang mengalami gangguan hangat
❖ Menunjukkan pemahaman ▪ Gunakan pengkajian risiko untuk
dalam proses perbaikan kulit dan memonitor faktor risiko pasien (Braden Scale,
mencegah terjadinya sedera berulang Skala Norton)
❖ Mampu melindungi kulit ▪ Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang
dan mempertahankan kelembaban kulit yang menonjol dan titik-titik tekanan ketika
dan perawatan alami merubah posisi pasien.
❖ Status nutrisi adekuat ▪ Jaga kebersihan alat tenun
❖ Sensasi dan warna kulit ▪ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
normal pemberian tinggi protein, mineral dan vitamin
▪ Monitor serum albumin dan transferin
 Psikogenik
20 Ketidakseimbangan nutrisi lebih
dari kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan :
Intake yang berlebihan terhadap
kebutuhan metabolisme tubuh
DS :
- Laporan adanya sedikit
aktivitas atau tidak ada aktivitas
DO:
- Lipatan kulit tricep > 25
mm untuk wanita dan > 15 mm
untuk pria
- BB 20 % di atas ideal
untuk tinggi dan kerangka tubuh
ideal
- Makan dengan respon
eksternal (misalnya : situasi
sosial, sepanjang hari)
- Dilaporkan atau
diobservasi adanya disfungsi pola
makan (misal : memasangkan
makanan dengan aktivitas yang
lain)
- Konsentrasi intake
NOC :
❖ Nutritional Status : food
and Fluid Intake
❖ Nutritional Status :
nutrient Intake
❖ Weight control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama …. Ketidak seimbangan nutrisi
lebih teratasi dengan kriteria hasil:
❖ Mengerti factor yang
meningkatkan berat badan
❖ Mengidentfifikasi tingkah
laku dibawah kontrol klien
❖ Memodifikasi diet dalam
waktu yang lama untuk mengontrol
berat badan
❖ Penurunan berat badan 1-
2 pounds/mgg
❖ Menggunakan energy
untuk aktivitas sehari hari
NIC :
Weight Management
❖ Diskusikan bersama pasien
mengenai hubungan antara intake makanan,
latihan, peningkatan BB dan penurunan BB
❖ Diskusikan bersama pasien mengani
kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB
❖ Diskusikan bersama pasien
mengenai kebiasaan, gaya hidup dan factor
herediter yang dapat mempengaruhi BB
❖ Diskusikan bersama pasien
mengenai risiko yang berhubungan dengan
BB berlebih dan penurunan BB
❖ Dorong pasien untuk merubah
kebiasaan makan
❖ Perkirakan BB badan ideal pasien
Nutrition Management
▪ Kaji adanya alergi makanan
▪ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
▪ Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
▪ Anjurkan pasien untuk
makanan pada menjelang malam meningkatkan protein dan vitamin C
❖

▪ Berikan substansi gula

▪ Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
▪ Berikan makanan yang terpilih
( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
▪ Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.
▪ Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
▪ Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
▪ Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Weight reduction Assistance

❖ Fasilitasi keinginan pasien
untuk menurunkan BB
 ❖ Perkirakan bersama pasien
mengenai penurunan BB
❖ Tentukan tujuan penurunan BB
❖ Beri pujian/reward saat pasien
berhasil mencapai tujuan
❖ Ajarkan pemilihan makanan

21 Nyeri akut berhubungan dengan: NOC : NIC :

Agen injuri (biologi, kimia, fisik, ❖ Pain Level, Pain Management
psikologis), kerusakan jaringan ❖ pain control, ▪ Lakukan pengkajian nyeri secara
❖ comfort level komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
DS: Setelah dilakukan tinfakan keperawatan durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
- Laporan secara verbal selama …. Pasien tidak mengalami nyeri, ▪ Observasi reaksi nonverbal dari
- Laporan isyarat dengan kriteria hasil: ketidaknyamanan
- Perubahan selera makan ● Mampu mengontrol nyeri ▪ Bantu pasien dan keluarga untuk mencari
DO: (tahu penyebab nyeri, mampu dan menemukan dukungan
- Posisi untuk menahan nyeri menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk ▪ Kontrol lingkungan yang dapat
- Tingkah laku berhati-hati mengurangi nyeri, mencari bantuan) mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
 - Gangguan tidur (mata sayu, ● Melaporkan bahwa nyeri pencahayaan dan kebisingan
tampak capek, sulit atau gerakan berkurang dengan menggunakan ▪ Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
kacau, menyeringai) manajemen nyeri ▪ Kaji culture yang mempengaruhi respon
- Terfokus pada diri sendiri ● Mampu mengenali nyeri nyeri
- (skala, intensitas, frekuensi dan tanda ▪
nyeri)
● Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
● Tanda vital dalam rentang
normal
● Tidak mengalami
gangguan tidur

- Fokus menyempit (penurunan ▪ Evaluasi bersama pasien dan tim

persepsi waktu, kerusakan proses kesehatan lain tentang ketidak efektifan
berpikir, penurunan interaksi control nyeri masa lampau
dengan orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh :
jalan-jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam
tonus otot (mungkin dalam rentang
dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh
: gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan
dan minum
▪ Kurangi faktor presipitasi nyeri
▪ Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
▪ Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
napas dala, relaksasi, distraksi, kompres
hangat/ dingin
▪ Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri: ……...
▪ Tingkatkan istirahat
▪ Berikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari
prosedur
Analgesic Administration
▪ Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas
dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
▪ Cek intruksi dokter tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
▪ Cek riwayat alergi
▪ Pilih analgetik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgetik ketika pemberian
lebih dari Satu
▪ Tentukan pilihan analgetik tergantung tipe
dan beratnya nyeri
▪ Tentukan analgetik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
▪ Pilih rute pemberian secara IV,IM, untuk
pengobatan nyeri secara teratur
▪ Monitor vital sign sebelum dan sesudah
 pemberian analgesik pertama kali
▪ Berikan analgetik tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
Evaluasi evfektifitas analgetik, tanda dan gejala

22 Nyeri Kronis berhubungan dengan NOC: NIC :

ketidakmampuan fisik-psikososial
kronis (metastase kanker, injuri
neurologis, artritis)
DS:
- Kelelahan
- Takut untuk injuri ulang
DO:
- Atropi otot
- Gangguan aktifitas
- Anoreksia
- Perubahan pola tidur
- Respon simpatis (suhu dingin,
perubahan posisi tubuh ,
hipersensitif, perubahan berat
badan)
❖ Comfort level
❖ Pain control
❖ Pain level
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama …. nyeri kronis pasien
berkurang dengan kriteria hasil:
❖ Tidak ada gangguan tidur
❖ Tidak ada gangguan
konsentrasi
❖ Tidak ada gangguan
hubungan interpersonal
❖ Tidak ada ekspresi
menahan nyeri dan ungkapan secara
verbal
Tidak ada tegangan otot
Pain Manajemen
- Monitor kepuasan pasien terhadap
manajemen nyeri
- Tingkatkan istirahat dan tidur yang
adekuat
- Kelola anti analgetik ...........
- Jelaskan pada pasien penyebab
nyeri
- Lakukan tehnik nonfarmakologis
(relaksasi, masase punggung)
23 Hambatan mobilitas fisik
Berhubungan dengan :
- Gangguan metabolisme sel
- Keterlembatan perkembangan
- Pengobatan
- Kurang support lingkungan
- Keterbatasan ketahan
kardiovaskuler
- Kehilangan integritas struktur
tulang
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan tentang
kegunaan pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh diatas 75
tahun percentil sesuai dengan usia
- Kerusakan persepsi sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan muskuloskeletal
dan neuromuskuler
NOC : NIC :
❖ Joint Movement : Active Exercise therapy : ambulation
❖ Mobility Level ▪ Monitoring vital sign
❖ Self care : ADLs sebelm/sesudah latihan dan lihat respon
❖ Transfer performance pasien saat latihan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan ▪ Konsultasikan dengan terapi fisik
selama….gangguan mobilitas fisik teratasi tentang rencana ambulasi sesuai dengan
dengan kriteria hasil: kebutuhan
❖ Klien meningkat dalam ▪ Bantu klien untuk menggunakan
aktivitas fisik tongkat saat berjalan dan cegah terhadap
❖ Mengerti tujuan dari cedera
peningkatan mobilitas ▪ Ajarkan pasien atau tenaga
❖ Memverbalisasikan kesehatan lain tentang teknik ambulasi
perasaan dalam meningkatkan kekuatan ▪ Kaji kemampuan pasien dalam
dan kemampuan berpindah mobilisasi
❖ Memperagakan ▪ Latih pasien dalam pemenuhan
penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
(walker) kemampuan
▪ Dampingi dan Bantu pasien saat
 - Intoleransi aktivitas/penurunan mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs
kekuatan dan stamina ps.
- Depresi mood atau cemas ▪ Berikan alat Bantu jika klien
- Kerusakan kognitif memerlukan.
- ▪ Ajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

- Penurunan kekuatan otot,

kontrol dan atau masa
- Keengganan untuk memulai
gerak
- Gaya hidup yang menetap,
tidak digunakan, deconditioning
- Malnutrisi selektif atau umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan
(penurunan untuk berjalan,
kecepatan, kesulitan memulai
langkah pendek)
- Keterbatasan motorik kasar
 dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas pendek
atau tremor
- Ketidak stabilan posisi selama
melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan
tidak terkoordinasi

24 Risiko trauma NOC : NIC :

Faktor-faktor risiko
Internal:
Kelemahan, penglihatan menurun,
penurunan sensasi taktil, penurunan
koordinasi otot, tangan-mata,
kurangnya edukasi keamanan,
keterbelakangan mental
● Knowledge : Environmental Management safety
Personal Safety ▪ Sediakan lingkungan yang aman
● Safety Behavior : Fall untuk pasien
Prevention ▪ Identifikasi kebutuhan keamanan
● Safety Behavior : pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
Fall occurance kognitif pasien dan riwayat penyakit
● Safety Behavior : terdahulu pasien
Physical Injury ▪ Menghindarkan lingkungan yang
 ● Tissue Integrity: Skin berbahaya (misalnya memindahkan
Eksternal: and Mucous Membran perabotan)
Lingkungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan ▪ Memasang side rail tempat tidur
mandi dengan air yang sangat selama….klien tidak mengalami trauma ▪ Menyediakan tempat tidur yang
panas dengan kriteria hasil: nyaman dan bersih
kurang peralatan anti slip di pasien terbebas dari trauma fisik ▪ Menempatkan saklar lampu
kamar mandi Pasien terbebas dari trauma fisik ditempat yang mudah dijangkau pasien.
anak bermain dengan obyek Lingkungan rumah aman ▪ Membatasi pengunjung
yang berbahaya Prilaku pencegahan jatuh ▪ Memberikan penerangan yang
bermain dengan zat yang Dapat mendeteksi resiko
cukup
Pengendalian resiko : penggunaan
mudah meledak ▪ Menganjurkan keluarga untuk
alcohol
menemani pasien.
Pengendalian resiko : penggunaan
▪ Mengontrol lingkungan dari
narkoba
Pengendalian resiko : pencahayaan kebisingan
▪ Memindahkan barang-barang yang
sinar matahari
Pengetahuan keamanan terhadap dapat membahayakan
anak ▪ Berikan penjelasan pada pasien dan
Pengetahuan personal sefty keluarga atau pengunjung adanya perubahan
Dapat memproteksi terhadap status kesehatan dan penyebab penyakit.
kekerasan
25 Risiko Injury NOC : NIC : Environment Management
Risk Kontrol (Manajemen lingkungan)
Faktor-faktor risiko : Immune status ▪ Sediakan lingkungan yang aman untuk
Eksternal Safety Behavior pasien
- Fisik (contoh : rancangan Setelah dilakukan tindakan keperawatan ▪ Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
struktur dan arahan masyarakat, selama…. Klien tidak mengalami injury sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif
bangunan dan atau perlengkapan; dengan kriterian hasil: pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
mode transpor atau cara ❖ Klien terbebas dari ▪ Menghindarkan lingkungan yang
perpindahan; Manusia atau cedera berbahaya (misalnya memindahkan
penyedia pelayanan) ❖ Klien mampu perabotan)
- Biologikal ( contoh : menjelaskan cara/metode untukmencegah ▪ Memasang side rail tempat tidur
tingkat imunisasi dalam injury/cedera ▪ Menyediakan tempat tidur yang nyaman
masyarakat, mikroorganisme) ❖ Klien mampu dan bersih
- Kimia (obat-obatan:agen menjelaskan factor risiko dari ▪ Menempatkan saklar lampu ditempat
farmasi, alkohol, kafein, nikotin, lingkungan/perilaku personal yang mudah dijangkau pasien.
bahan pengawet, kosmetik; ❖ Mampumemodifikasi ▪ Membatasi pengunjung
nutrien: vitamin, jenis makanan; gaya hidup untukmencegah injury ▪ Memberikan penerangan yang cukup
racun; polutan) ❖ Menggunakan ▪ Menganjurkan keluarga untuk menemani
Internal fasilitas kesehatan yang ada pasien.
- Mampu mengenali perubahan status ▪ Mengontrol lingkungan dari kebisingan
kesehatan ▪ Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
▪ Berikan penjelasan pada pasien dan
keluarga atau pengunjung adanya perubahan
status kesehatan dan penyebab penyakit.
 - Psikolgik (orientasi afektif)
- Mal nutrisi
- Bentuk darah abnormal,
contoh : leukositosis/leukopenia
- Perubahan faktor pembekuan,
- Trombositopeni
- Sickle cell
- Thalassemia,
- Penurunan Hb,
- Imun-autoimum tidak
berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi
(contoh : tidak berfungsinya
sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia (fisiologik,
psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan
 kulit/tidak utuh, berhubungan
dengan mobilitas)
26 Mual berhubungan dengan:
- Pengobatan: iritasi gaster,
distensi gaster, obat kemoterapi,
toksin
- Biofisika: gangguan biokimia
(KAD, Uremia), nyeri jantung,
tumor intra abdominal, penyakit
oesofagus / pankreas.
- Situasional: faktor psikologis
seperti nyeri, takut, cemas.
DS:
- Hipersalivasi
- Penigkatan reflek
menelan
NOC: NIC :
❖ Comfort level Fluid Management
❖ Hidrasil - Pencatatan intake output secara
❖ Nutritional Status akurat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Monitor status nutrisi
selama …. mual pasien teratasi dengan - Monitor status hidrasi (Kelembaban
kriteria hasil: membran mukosa, vital sign adekuat)
❖ Melaporkan bebas dari - Anjurkan untuk makan pelan-pelan
mual - Jelaskan untuk menggunakan napas
❖ Mengidentifikasi hal-hal dalam untuk menekan reflek mual
yang mengurangi mual - Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam
❖ Nutrisi adekuat sesudah dan selama makan
❖ Status hidrasi: hidrasi kulit - Instruksikan untuk menghindari bau
membran mukosa baik, tidak ada rasa makanan yang menyengat
haus yang abnormal, panas, urin output - Berikan terapi IV kalau perlu
 - Menyatakan mual / sakit normal, TD, HCT normal - Kelola pemberian anti emetik........
perut

27 Diare berhubungan dengan NOC: NIC :

psikologis: stress dan cemas tinggi ❖ Bowl Elimination Diare Management
Situasional: efek dari medikasi, ❖ Fluid Balance - Kelola pemeriksaan kultur
kontaminasi, penyalah gunaan ❖ Hidration sensitivitas feses
laksatif, penyalah gunaan alkohol, ❖ Electrolit and Acid Base - Evaluasi pengobatan yang berefek
radiasi, toksin, makanan per NGT Balance samping gastrointestinal
Fisiologis: proses infeksi, inflamasi, Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Evaluasi jenis intake makanan
iritasi, malabsorbsi, parasit selama …. diare pasien teratasi dengan - Monitor kulit sekitar perianal
kriteria hasil: terhadap adanya iritasi dan ulserasi
DS: ❖ Tidak ada diare - Ajarkan pada keluarga penggunaan
- Nyeri perut ❖ Feses tidak ada darah dan obat anti diare
- Urgensi mukus - Instruksikan pada pasien dan
 - Kejang perut ❖ Nyeri perut tidak ada keluarga untuk mencatat warna, volume,
DO: ❖ Pola BAB normal frekuensi dan konsistensi feses
- Lebih dari 3 x BAB perhari ❖ Elektrolit normal - Ajarkan pada pasien tehnik
Bising usus hiperaktif ❖ Asam basa normal pengurangan stress jika perlu
❖ Hidrasi baik (membran - Kolaburasi jika tanda dan gejala
mukosa lembab, tidak panas, vital sign diare menetap
normal, hematokrit dan urin output dalam - Monitor hasil Lab (elektrolit dan
batas normaL leukosit)
- Monitor turgor kulit, mukosa oral
sebagai indikator dehidrasi
- Konsultasi dengan ahli gizi untuk
diet yang tepat

28 Konstipasi berhubungan dengan NOC: NIC :

oFungsi:kelemahan otot ❖ Bowl Elimination Manajemen konstipasi
abdominal, Aktivitas fisik tidak ❖ Hidration - Identifikasi faktor-faktor yang
mencukupi Setelah dilakukan tindakan keperawatan menyebabkan konstipasi
oPerilaku defekasi tidak teratur selama …. konstipasi pasien teratasi dengan - Monitor feses : frekuensi, konsistensi
 oPerubahan lingkungan
oToileting tidak adekuat: posisi
defekasi, privasi
oPsikologis: depresi, stress
emosi, gangguan mental
oFarmakologi: antasid,
antikolinergis, antikonvulsan,
antidepresan, kalsium
karbonat,diuretik, besi, overdosis
laksatif, NSAID, opiat, sedatif.
oMekanis: ketidakseimbangan
elektrolit, hemoroid, gangguan
neurologis, obesitas, obstruksi
pasca bedah, abses rektum, tumor
oFisiologis: perubahan pola
makan dan jenis makanan,
penurunan motilitas
gastrointestnal, dehidrasi, intake
serat dan cairan kurang, perilaku
makan yang buruk
DS:
- Nyeri perut
- Ketegangan perut
kriteria hasil: dan volume
❖ Mempertahankan bentuk -
feses lunak setiap 1-3 hari - Monitor tanda-tanda ruptur
❖ Bebas dari ketidak bowel/peritonitis
nyamanan dan konstipasi - Jelaskan penyebab dan rasionalisasi
❖ Mengidentifikasi indicator tindakan pada pasien
untuk mencegah konstipasi - Konsultasikan dengan dokter
❖ Feses lunak dan berbentuk tentang peningkatan dan penurunan bising
usus
- Kolaburasi jika ada tanda dan gejala
konstipasi yang menetap
- Dorong masukan cairan
- Kolaboratif dalam pemberian
laksatif
- Pantau tanda dan gejala konstipasi
- Pantau tanda-tanda inpaksi
- Memantau gerakan usus termasuk
konsistensi frekuensi, bentuk, volume dan
warna
- Memantau bisibg usus
- Panatau tanda-tanda pecahnya
usus/peritonitis
- Menyusun jadwal toileting
- Mendorong meningkatkan asupan
cairan kecuali dikontraindikasikan
-
 - Anoreksia
- Perasaan tekanan pada rektum
- Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan
abdominal
- Mual
- Defekasi dengan nyeri
DO:
- Feses dengan darah segar
- Perubahan pola BAB
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi BAB
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus hipo/hiperaktif
- Teraba massa abdomen
atau rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
Muntah
- Evaluasi profil obat untuk efek
samping gastrointestinal
- Anjurkan pasien/keluarga untuk
mencatat warna, vilume, frekuensi, dan
konsistensi tinja
- Anjurkan pasien/keluarga untuk diet
tinggi derat
- Jelaskan pada pasien manfaat diet
(cairan dan serat) terhadap eliminasi
- Jelaskan pada klien konsekuensi
menggunakan laxative dalam waktu yang
lama
- Kolaburasi dengan ahli gizi diet
tinggi serat dan cairan
- Dorong peningkatan aktivitas yang
optimal
- Sediakan privacy dan keamanan
selama BAB
29 Gangguan pola tidur berhubungan
dengan:
- Psikologis : usia tua,
kecemasan, agen biokimia, suhu
tubuh, pola aktivitas, depresi,
kelelahan, takut, kesendirian.
- Lingkungan : kelembaban,
kurangnya privacy/kontrol tidur,
pencahayaan, medikasi (depresan,
stimulan),kebisingan.
Fisiologis : Demam, mual, posisi,
urgensi urin.
DS:
- Bangun lebih awal/lebih
lambat
- Secara verbal
menyatakan tidak fresh sesudah
tidur
DO :
- Penurunan kemempuan
fungsi
- Penurunan proporsi tidur
REM
NOC:
❖ Anxiety Control
❖ Comfort Level
❖ Pain Level
❖ Rest : Extent and Pattern
❖ Sleep : Extent ang Pattern
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama …. gangguan pola tidur pasien
teratasi dengan kriteria hasil:
❖ Jumlah jam tidur dalam
batas normal
❖ Pola tidur,kualitas dalam
batas normal
❖ Perasaan fresh sesudah
tidur/istirahat
❖ Mampu mengidentifikasi
hal-hal yang meningkatkan tidur
NIC :
Sleep Enhancement
- Determinasi efek-efek medikasi
terhadap pola tidur
- Jelaskan pentingnya tidur yang
adekuat
- Fasilitasi untuk mempertahankan
aktivitas sebelum tidur (membaca)
- Ciptakan lingkungan yang nyaman
- Kolaburasi pemberian obat tidur
- Ciptakan lingkungan yang nyaman
- Diskusikan dengan pasien dan
keluarga tentang tehnik tidur pasien
- Intruksikan untuk memonitor tidur
pasien
- Monitor waktu makan dan minum
dengan waktu tidur
- Monitor/catat kebutuhan tidur
pasien setiap hari dan jam
 - Penurunan proporsi pada
tahap 3 dan 4 tidur.
- Peningkatan proporsi
pada tahap 1 tidur
- Jumlah tidur kurang dari
normal sesuai usia
30 Retensi urin berhubungan dengan:
Tekanan uretra
tinggi,blockage, hambatan
reflek, spingter kuat
DS:
- Disuria
- Bladder terasa penuh
DO :
- Distensi bladder
- Terdapat urine
residu
- Inkontinensia tipe
luapan
- Urin output sedikit/tidak
NOC: NIC :
❖ Urinary elimination Urinary Retention Care
❖ Urinary Contiunence - Monitor intake dan output
Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Monitor penggunaan obat
selama …. retensi urin antikolinergik
pasien teratasi dengan kriteria hasil: - Monitor derajat distensi bladder
❖ Kandung kemih kosong - Instruksikan pada pasien dan
secarapenuh keluarga untuk mencatat output urine
❖ Tidak ada residu urine - Sediakan privacy untuk eliminasi
>100-200 cc - Stimulasi reflek bladder dengan
❖ Intake cairan dalam kompres dingin pada abdomen.
rentang normal - Kateterisaai jika perlu
 ada ❖ Bebas dari ISK - Monitor tanda dan gejala ISK
❖ Tidak ada spasme bladder (panas, hematuria, perubahan bau dan
❖ Balance cairan seimbang konsistensi urine)

31 Kerusakan integritas jaringan NOC: NIC :

berhubungan dengan:
Gangguan sirkulasi, iritasi kimia
(ekskresi dan sekresi tubuh,
medikasi), defisit cairan, kerusakan
mobilitas fisik, keterbatasan
pengetahuan, faktor mekanik
(tekanan, gesekan),kurangnya
❖ Tissue integrity : skin and Pressure ulcer prevention
mucous membranes Wound care
❖ Wound healing : primary - Anjurkan pasien untuk
and secondary intention menggunakan pakaian yang longgar
Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Jaga kulit agar tetap bersih dan
selama …. kerusakan integritas jaringan kering
pasien teratasi dengan kriteria hasil: - Mobilisasi pasien (ubah posisi
nutrisi, radiasi, faktor suhu (suhu
yang ekstrim)
DO :
- Kerusakan jaringan
(membran mukosa, integumen,
subkutan)
❖ Perfusi jaringan normal
❖ Tidak ada tanda-tanda
infeksi
❖ Ketebalan dan tekstur
jaringan normal
❖ Menunjukkan pemahaman
dalam proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya cidera berulang
❖ Menunjukkan terjadinya
proses penyembuhan luka
Hindari kerutan pada tempat tidur
pasien) setiap dua jam sekali
- Monitor kulit akan adanya
kemerahan
- Oleskan lotion atau minyak/baby oil
pada daerah yang tertekan
- Monitor aktivitas dan mobilisasi
pasien
- Monitor status nutrisi pasien
- Memandikan pasien dengan sabun
dan air hangat
- Kaji lingkungan dan peralatan yang
menyebabkan tekanan
- Observasi luka : lokasi, dimensi,
kedalaman luka, karakteristik,warna cairan,
granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda
infeksi lokal, formasi traktus
- Ajarkan pada keluarga tentang luka
dan perawatan luka
- Kolaborasi ahli gizi pemberian diet
TKTP, vitamin
- Cegah kontaminasi feses dan urin
- Lakukan tehnik perawatan luka
dengan steril
- Berikan posisi yang mengurangi
tekanan pada luka
32 Gangguan body image NOC: NIC :
berhubungan dengan: ❖ Body image Body image enhancement
Biofisika (penyakit kronis), ❖ Self esteem - Kaji secara verbal dan nonverbal
kognitif/persepsi (nyeri kronis), Setelah dilakukan tindakan keperawatan respon klien terhadap tubuhnya
kultural/spiritual, penyakit, krisis selama …. gangguan body image - Monitor frekuensi mengkritik dirinya
situasional, trauma/injury, pasien teratasi dengan kriteria hasil: - Jelaskan tentang pengobatan,
pengobatan (pembedahan, ❖ Body image positif perawatan, kemajuan dan prognosis
kemoterapi, radiasi) ❖ Mampu mengidentifikasi penyakit
DS: kekuatan personal - Dorong klien mengungkapkan
- Depersonalisasi bagian ❖ Mendiskripsikan secara perasaannya
tubuh faktual perubahan fungsi tubuh - Identifikasi arti pengurangan melalui
- Perasaan negatif tentang ❖ Mempertahankan interaksi pemakaian alat bantu
tubuh sosial - Fasilitasi kontak dengan individu lain
- Secara verbal dalam kelompok kecil
menyatakan perubahan gaya
hidup
DO :
- Perubahan aktual
struktur dan fungsi tubuh
- Kehilangan bagian tubuh
- Bagian tubuh tidak
berfungsi
33 Manejemen regimen terapeutik
tidak efektif berhubungan dengan:
Konflik dalam memutuskan terapi,
konflik keluarga, keterbatasan
pengetahuan, kehilangan kekuatan,
defisit support sosial
DS:
- Pilihan tidak efektif
terhadap tujuan
pengobatan/program pencegahan
- Pernyataan keluarga dan
pasien tidak mendukung regimen
pengobatan/perawatan,
- Pernyataan keluarga dan
pasien tidak mendukung/ tidak
mengurangi faktor risiko
perkembangan penyakit atau
skuelle
NOC: NIC :
❖ Complience Behavior Self Modification assistance
❖ Knowledge : treatment - Kaji pengetahuan pasien tentang
regimen penyakit, komplikasi dan pengobatan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Interview pasien dan keluarga untuk
selama …. manejemen regimen terapeutik mendeterminasi masalah yang
tidak efektif pasien teratasi dengan kriteria berhubungan dengan regimen pengobatan
hasil: tehadap gaya hidup
❖ Mengembangkan dan - Hargai alasan pasien
mengikuti regimen terapeutik - Hargai pengetahuhan pasien
❖ Mampu mencegah perilaku - Hargai lingkungan fisik dan sosial
yang berisiko pasien
❖ Menyadari dan mencatat - Sediakan informasi tentang
tanda-tanda perubahan status kesehatan penyakit, komplikasi dan pengobatan yang
direkomendasikan
- Dukung motivasi pasien untuk
melanjutkan pengobatan yang
berkesinambungan
 DO :
Percepatan gejala-gejala penyakit

34 Kelelahan berhubungan dengan NOC: NIC :

psikologis: kecemasan, gaya hidup ❖ Activity Tollerance Energy Management
yang membosankan, depresi, stress ❖ Energy Conservation - Monitor respon kardiorespirasi
Lingkungan: kelembaban, cahaya, ❖ Nutritional Status: terhadap aktivitas (takikardi, disritmia,
kebisingan, suhu Energy dispneu, diaphoresis, pucat, tekanan
Situasi: Kejadian hidup yang negatif, Setelah dilakukan tindakan keperawatan hemodinamik dan jumlah respirasi)
Psikologis: Anemia, status penyakit, selama …. kelelahan pasien teratasi - Monitor dan catat pola dan jumlah
malnutrisi, kondisi fisik yang buruk, dengan kriteria hasil: tidur pasien
gangguan tidur. ❖ Kemampuan aktivitas - Monitor lokasi ketidaknyamanan
DS: adekuat atau nyeri selama bergerak dan aktivitas
- Gangguan konsentrasi ❖ Mempertahankan nutrisi - Monitor intake nutrisi
- Tidak tertarik pada adekuat - Monitor pemberian dan efek
lingkungan ❖ Keseimbangan aktivitas samping obat depresi
 - Meningkatnya komplain
fisik
- Kelelahan
- Secara verbal
menyatakan kurang energi
DO:
- Penurunan kemampuan
- Ketidakmampuan
mempertahankan rutinitas
- Ketidakmampuan
mendapatkan energi sesudah tidur
- Kurang energi
- Ketidakmampuan untuk
mempertahankan aktivitas fisik
35 Resiko ketidak seimbangan
elektrolit berhubungan dengan :
Defisiensi volume cairan
dan istirahat - Instruksikan pada pasien untuk
❖ Menggunakan tehnik mencatat tanda-tanda dan gejala kelelahan
energi konservasi - Ajarkan tehnik dan manajemen
❖ Mempertahankan interaksi aktivitas untuk mencegah kelelahan
sosial - Jelaskan pada pasien hubungan
❖ Mengidentifikasi faktor- kelelahan dengan proses penyakit
faktor fisik dan psikologis yang - Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
menyebabkan kelelahan cara meningkatkan intake makanan tinggi
❖ Mempertahankan energi
kemampuan untuk konsentrasi - Dorong pasien dan keluarga
mengekspresikan perasaannya
- Catat aktivitas yang dapat
meningkatkan kelelahan
- Anjurkan pasien melakukan yang
meningkatkan relaksasi (membaca,
mendengarkan musik)
- Tingkatkan pembatasan bedrest dan
aktivitas
Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi
relaksasi
NOC : NIC :
Fluid Balance Fluid management
Hydration timbang popok/pembalut jika diperlukan
Diare
Disfungsi endokrin
Kelebihan volume cairan
Gangguan mekanisme regulasi
(mis. Diabetes, insipidus,
syndrome ketidak tepatan
sekresi hormone antidiuretic)
Disfungsi ginjal
Efek samping obat (mis.
Medikasi, drain)
muntah
Nutritional status : food and fluid
Intake
Setelah silakukan tindakan keperawatan
selama ….x…. diharapkan resiko ketidak
seimbangan elektrolit teratasi dengan
kriteria hasil :
Mempertahankan urine output sesuai
dengan usia dan BB , BJ urinenormal, HT
normal
Tekanan darah, nadi, suhu, dalam batas
normal
Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
Elastisitas turgor kulit baik, membrane
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
berlebih
pertahankan catatan intake dan output
yang adekuat
monitor status hidrasi (kelembaban
membrane mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik,) jika diperlukan
monitor vital sign
monitor masukan makanan/cairan dan
hitung intake kalori harian
kolaborasi pemberian cairan IV
monitor status nutrisi
berikan cairan IV pada suhu ruangan
dorong masukan oral
berikan pengganti nasogatrik sesuai
output
dorong keluarga untuk membantu pasien
makan
tawarkan snack (jus buah, buah segar)
 kolaborasi dengan dokter jika tanda cairan
berlebih muncul memburuk
atur kemungkinan tranfusi

hypovolemia Management
monitor status cairan termasuk intake dan
output cairan
pelihara IV line
monitor tingkat HB dan HCT
monitor tanda vital
monitor respon pasien terhadap
penambahan cairan
monitor berat badan
dorong pasien untuk menambah intake
oral
monitor akan adanya kelebihan volume
cairan

monitor akan adanya tanda gagal ginjal

36 Resiko perdarahan berhubungan
dengan :
aneurisme
sirkumsisi
defisiensi pengetahuan
koagulopati intravaskuler
diseminata
riwayat jatuh
gangguan gastrointestinal
gangguan fungsi hati
koagulopati
komplikasi pasca partus
komplikasi terkait kehamilan
( mis placenta previa,
kehamilan mola, solusio
placenta)
trauma
efeksamping terkait terapi
( mis pembedahan, pemberian
obat, pemberian produk darah,
defisiensi trombosit,
kemoterapi)
NOC :
Blood lose severity
Blood koagulation
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama ….x…. tidak ada tanda-tanda
perdarahan dengan kriteria hasil :
Tidak ada hematuria dan hematemesis
Kehilangan darah yang berlebih
Tekanan darah dalam batas normal
Tidak ada perdarahan pervagina
Tidak ada distensi abdominal
HB dan HCT dalam batas normal
Plasma, PT, PTT dalam batas normal
NIC :
Bleeding precautions
Monitor tanda-tanda perdarahan
Catat nilai HB dan HT sebelum dan
sesudah terjadi perdarahan
Monitor nilai lab (koagulasi) yang meliputi
PT, PTT, trombosit
Monitor TTV ortostatik
Pertahankan bed rest selama perdarahan
aktif
Kolaboratif dalam pemberian produk
darah ( platelet atau fresh frozen plasma)
Lindungi pasien dari trauma yang dapat
menyebabkan perdarahan
Hindari mengukur suhu lewat rectal
Hindari memberi aspirin dan antikoagulan
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
intake makanan banyak mengandung vit.
K
Hindari terjadi konstipasi dengan
menganjurkan untuk mempertahankan
intake cairan yang adekuat dan pelembut
feses
Bleeding reduction
Identifikasi penyebab perdarahan
Monitor trend tekanan darah dan
parameter hemodinamik (CVP, pulmonary
capilari/artery wedge pressure)
Monitor status cairan yang meliputi intake
dan output
Monitor penentu pengiriman oksigen ke
jaringan ( Pa