PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

GAMPONG KAMPUNG BELAKANG

KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
Jalan Diponegoro Gampong Kampung Belakang - Meulaboh

Kampung Belakang, Agustus 2015

Nomor : 414.2/ /G. KB/VIII/2015 Kepada Yth :
Lampiran : 1 ( satu ) berkas Ibu Camat Johan Pahlawan

Perihal : Nota Pesanan,- Di –

Meulaboh

1. Bersama ini kami mohon bantuan saudara untuk menyediakan Bahan Alat dan
Bahan Kebersiah untuk keperluan Operasional Perkantoran Gampong BLANG
BEURANDANG Tahun Anggaran 2015, sebagaimana terlampir di bawah

ini :

No Nama Barang Banyaknya Keterangan

1 2 3 4
1 Sapu Ijuk 4 Buah
2 Sapu Lidi 4 Buah
Pembersihan ruangan + Sapu
3 1 Set
pengepel
4 Pengharum ruangan 4 Buah

2. Demikian harapan kami untuk dipenuhi bahan seperlunya, terima kasih.-

KEUCHIK GAMPONG BLANG

BEURANDANG,

TEUKU RAZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
GAMPONG KAMPUNG
BELAKANG
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
Jalan Dipenegoro - Gampong KAMPUNG BELAKANG - Meulaboh

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : ........./ADD/G. KB/IX/ 2015

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : WALISWAN
b. Jabatan : Pimpinan Toko SINAR INDAH
c. Alamat : Meulaboh
--------------------------------( Disebut Pihak Pertama )-------------------

a. Nama : MARWAN
b. Jabatan : KAUR PEMERINTAHAN KAMPUNG BELAKANG
c. Alamat : Jl. Dipenegoro Gampong KAMPUNG BELAKANG - Meulaboh
--------------------------------( Disebut Pihak Kedua )---------------------

2. Pada hari Rabu Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Mei Tahun Dua Ribu Lima Belas PIHAK
PERTAMA telah menyerahkan barang-barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
telah menerima dengan baik dan lengkap barang tersebut sesuai dengan Nota Pesanan
Nomor : ....../ADD
3. /G. KB/VIII/2015.

4. Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat dengan sebenarnya, untuk

dapat dipergunakan seperlunya.

Meulaboh, tanggal tersebut diatas

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

MARWAN WALISWAN
 Pimpinan Toko SINAR INDAH

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

GAMPONG BLANG
BEURANDANG
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
Jalan Keperawatan - Gampong BLANG BEURANDANG - Meulaboh

BLANG BEURANDANG, 23 April

2015
Nomor : 02/NP-ADD/G. SR/IV/2015 Kepada Yth :
Lampiran : 1 ( satu ) berkas Pimpinan Toko Individual Computer
Perihal : Nota Pesanan,- (INDICOM)
Di –
Meulaboh

1. Bersama ini kami mohon bantuan saudara untuk menyediakan bahan-bahan

perlengkapan kantor untuk keperluan Operasional Perkantoran Geuchik
Gampong BLANG BEURANDANG Tahun Anggaran 2015, sebagaimana

terlampir di bawah ini :

No Nama Barang Banyaknya Keterangan

1 2 3 4
1 Laptop Acer 2 Unit
2 Camera Digital 1 Unit
3 Printer Canon 1 Unit

2. Demikian harapan kami untuk dipenuhi bahan seperlunya, terima kasih.-

KEUCHIK GAMPONG BLANG

BEURANDANG,

TEUKU RAZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
GAMPONG BLANG
BEURANDANG
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
Jalan Keperawatan - Gampong BLANG BEURANDANG – Meulaboh

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 02.a /BAST-ADD/G. SR/IV/ 2015

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : SAID ANSHAR
b. Jabatan : Pimpinan Toko Individual Computer (INDICOM)
c. Alamat : Meulaboh
--------------------------------( Disebut Pihak Pertama )-------------------

a. Nama : ZAINAL ABIDIN

b. Jabatan : Kaur Pembangunan Gampong BLANG BEURANDANG
c. Alamat : Gampong BLANG BEURANDANG - Meulaboh
--------------------------------( Disebut Pihak Kedua )---------------------

2. Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan April Tahun Dua Ribu Lima Belas
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang-barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA telah menerima dengan baik dan lengkap barang tersebut sesuai dengan Nota Pesanan
Nomor : 02/NP-ADD/G. SR/IV/2015.

3. Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat dengan sebenarnya,

untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Meulaboh, tanggal tersebut diatas

 PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

ZAINAL ABIDIN SAID ANSHAR

Pimpinan Toko Individual Computer
(INDICOM)
Mengetahui/Menyetujui :
KEUCHIK GAMPONG BLANG BEURANDANG,

TEUKU RAZALI

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

GAMPONG BLANG
BEURANDANG
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
Jalan Keperawatan - Gampong BLANG BEURANDANG – Meulaboh

SURAT PERJANJIAN KERJA

Nomor :702 /02.a/SPK-ADD/G. SR /IV/2015

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan April Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ZAINAL ABIDIN
Pekerjaan : Kaur Pembangunan Gampong BLANG BEURANDANG
(Selaku Pelaksana Kegiatan)
Alamat : Gampong BLANG BEURANDANG - Meulaboh
Selanjutnya disebut “ PIHAK PERTAMA”

2. Nama : SAID ANSHAR

Pekerjaan : Pimpinan INDIVIDUAL COMPUTER (INDICOM)
Alamat : Jl. Imam Bonjol - Meulaboh.
Selanjutnya disebut “ PIHAK KEDUA”

Kedua Belah Pihak telah sepakat dan setuju mengikat dalam perjanjian terhadap Pekerjaan atas
Kegiatan menyediakan peralatan/perlengkapan Kantor Geuchik Gampong BLANG
BEURANDANG Tahun Anggaran 2015, sebagaimana tertera pada pasal 1 Surat Perjanjian Kerja
(SPK).

Pasal 1
Tugas Pekerjaan
PIHAK PERTAMA memberikan pekerjaan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima untuk melaksanakan pekerjaan atas Kegiatan menyediakan peralatan/perlengkapan
Kantor Geuchik Gampong BLANG BEURANDANG Tahun Anggaran 2015, dengan rincian
sebagai berikut :
 NO. JENIS BARANG/KEGIATAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 3 4 5
1 Camera Digital 1 Unit
2 Laptop Acer 2 Unit
3 Printer Canon 1 Unit

Pasal 2
Biaya Pekerjaan
Biaya Pekerjaan menyediakan peralatan/perlengkapan Kantor Geuchik Gampong BLANG
BEURANDANG Tahun Anggaran 2015, sebagaimana tercantum dalam Pasal 1 seluruhnya
berjumlah Rp.18.627.444,- (Delapan belas juta enam ratus dua puluh tujuh ribu empat ratus
empat puluh empat Rupiah ) sesuai dengan APBG BLANG BEURANDANG Tahun Anggaran
2015, dan biaya tersebut telah termasuk PPN dan PPh pasal 22 didalamnya.

Pasal 3
Jangka Waktu Pelaksanaan
Pekerjaan Kegiatan menyediakan peralatan/perlengkapan Kantor Geuchik Gampong BLANG
BEURANDANG sesuai Nota Pesanan Nomor : 02/NP-ADD/G. SR/IV/2015 Tanggal 23 April
2015, selama 10 (sepuluh) hari kalender terhitung mulai tanggal 24 April 2015 dan telah diserah
terimakan selambat-lambatnya tanggal 04 Mei 2015.

Pasal 4
Tata Cara Pembayaran
Pembayaran dilakukan secara 2 (dua) tahap, Tahap I sebesar 50% atau sejumlah Rp.9.313.722,-
sebelum pekerjaan dan Tahap II 50% sejumlah Rp.9.313.722,- lagi, sekaligus pada saat pekerjaan
tersebut selesai dan telah diserah terimakan dengan baik, dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK
PERTAMA

Pasal 5
Perselisihan
Segala perselisihan yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan ini akan diselesaikan secara
musyawarah, apabila dengan jalan tersebut tidak tercapai kesepakatan maka kedua belah pihak
sepakat menyelesaikan perselisihan melalui lembaga peradilan yang berkedudukan di Meulaboh.

Pasal 6
Lain-lain
Segala sesuatu yang belum diatur dalam Surat Perjanjian Kerja ini atau perubahan-perubahan yang
dipandang perlu oleh kedua belah pihak akan diatur lebih lanjut dalam Surat Perjanjian Tambahan
(Adendum) dan merupakan perjanjian yang tidak dapat dipisahkan dari surat perjanjian kerja ini.

Pasal 7
KetentuanPenutup
1. Surat Perjanjian Kerja (SPK) ini mulai berlaku efektif pada tanggal ditandatangani oleh kedua
belah pihak.
2. Dengan telah di tandatangani Surat Perjanjian Kerja ini oleh kedua belah pihak, maka seluruh
ketentuan yang tercantum dalam Pasal-pasal di dalamnya sudah berlaku.
3. Surat Perjanjian Kerja ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) asli dan lembar kedua yang
ditandatangani diatas materai yang cukup sah mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Meulaboh, tanggal seperti tersebut diatas

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

SAID ANSHAR ZAINAL ABIDIN

Pimpinan Individual Computer
(INDICOM)

Mengetahui/Menyetujui :
KEUCHIK GAMPONG BLANG BEURANDANG,

TEUKU RAZALI

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

GAMPONG BLANG
BEURANDANG
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
Jalan Keperawatan - Gampong BLANG BEURANDANG – Meulaboh

KEPUTUSAN GEUCHIK GAMPONG BLANG BEURANDANG

NOMOR : 01 TAHUN 2015

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN RPJMG, RKPG DAN APBG GAMPONG BLANG
BEURANDANG KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN KABUPATEN ACEH BARAT
TAHUN 2015

GEUCHIK GAMPONG BLANG BEURANDANG,

Menimbang : a. bahwa untuk menindaklanjuti maksud dari Anggaran

Pendapatan dan Belanja Gampong BLANG
BEURANDANG Tahun Anggaran 2015;
b. bahwa untuk terlaksananya pemberian aspresiasi
sebagai motivasi kepada seluruh Aparatur
Pemerintah Gampong BLANG BEURANDANG, yang
telah menyelesaikan penyusunan RPJMG, RKPG dan
APBG gampong BLANG BEURANDANG Tahun
Anggaran 2015 dengan tidak menyalahi dari
ketentuan yang berlaku, maka perlu membentuk Tim
Penyusun RPJMG, RKPG dan APBG gampong
BLANG BEURANDANG Kecamatan Johan Pahlawan
 Kabupaten Aceh Barat;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
tersebut pada huruf a dan huruf b diatas perlu
menetapkan dalam suatu Keputusan.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 7 (Drt) Tahun 1956 tentang

Pembentukan Daerah Otonom Kabupaten-Kabupaten
dalam Lingkungan Provinsi Sumatra Utara;
2. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang
Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan
Pemerintahan Daerah;
3. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2006 tentang
Pemerintahan Aceh;
4. Undang-Undang Nomor 6 Thun 2014 tentang Desa;
5. Undang-Undang Nomor 23 Thun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah;
7. Qanun Kabupaten Aceh Barat Nomor 5 Tahun 2008
tentang Kecamatan;
8. Qanun Kabupaten Aceh Barat Nomor 2 Tahun 2010
tentang Pemerintahan Gampong;
9. Qanun Kabupaten Aceh Barat Nomor 8 Tahun 2014
tentang APBK Tahun Anggaran 2015;
10. Peraturan Bupati Aceh Barat Nomor 2 Tahun 2015
tentang Pedoman Penetapan Dan Pengelolaan Alokasi
Dana Gampong
11. Peraturan Bupati Aceh Barat Nomor 3 Tahun 2015
tentang Tata Cara Pembagian Dan Penetapan
Besaran Dana Desa
12. Peraturan Bupati Aceh Barat Nomor 4 Tahun 2015
tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Dana Desa
13. Peraturan Bupati Aceh Barat Nomor 6 Tahun 2015
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Gampong
Kabupaten Aceh Barat

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN CAMAT JOHAN PAHLAWAN TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN RPJMG, RKPG DAN
APBG GAMPONG BLANG BEURANDANG KECAMATAN
JOHAN PAHLAWAN KABUPATEN ACEH BARAT TAHUN
2015

PERTAMA : Menunjuk Tim Penyusun RPJMG, RKPG dan APBG

Gampong BLANG BEURANDANG Kecamatan Johan
Pahlawan Kabupaten Aceh Barat Tahun 2015 yang
selanjutnya disebut “Tim Penyusun RPJMG, RKPG dan
APBG” dengan susunan personalia sebagaimana tersebut
dalam lampiran keputusan ini.
KEDUA : Tim Penyusun RPJMG, RKPG dan APBG mempunyai tugas
antara lain :
1. Menghimpun data dan melakukan koordinasi dengan
pihak Kecamatan Johan Pahlawan terhadap
mekanisme penyusunannya;
2. Menyusun Draf RPJMG, RKPG dan APBG dan
berkoordinasi dengan tim verifikasi Kecamatan agar
 mengetahui tehnis atau rumus penetapan angka priode
selanjutnya;
3. Melakukan penyusunan final RPJMG, RKPG dan
APBG.

KETIGA : Semua biaya yang timbul akibat dikeluarkan Keputusan ini

dibebankan pada APBG Gampong BLANG BEURANDANG
Pos Rek. 2.1.5.2 Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten
Aceh Barat Tahun Anggaran 2015.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan bahwa apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.-

Di tetapkan di BLANG BEURANDANG

pada tanggal 24 Februari 2015

KEUCHIK GAMPONG BLANG

BEURANDANG

TEUKU RAZALI
Salinan Keputusan ini di sampaikan kepada :
1. Bupati Aceh Barat di Meulaboh;
2. Ketua DPRK Aceh Barat di Meulaboh;
3. Kepala Bappeda Aceh Barat di Meulaboh;
4. Kepala Inspektorat Kabupaten Aceh Barat di Meulaboh;
5. Kepala BPM Kab. Aceh Barat di Meulaboh;
6. Camat Johan Pahlawan Kab. Aceh Barat di Meulaboh;
7. Masing-masing yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan;
8. Pertinggal,-----------------------------------------------------------------------

Keputusan Keuchik Gampong BLANG

BEURANDANG
Nomor : 01 Tahun 2015
Tanggal : 24 Februari 2015

SUSUNAN TIM PENYUSUN RPJMG, RKPG DAN APBG GAMPONG BLANG

BEURANDANG KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN KABUPATEN ACEH BARAT
TAHUN 2015

Kedudukan dalam
No Nama Jabatan Pokok Ket
Panitia

1. TEUKU RAZALI KEUCHIK KETUA

SEKRETARIS
2. ABDUL KARIM SEKRETARIS
GAMPONG

KAUR
3. ZAINAL ABIDIN ANGGOTA
PEMBANGUNAN
 KEUCHIK GAMPONG BLANG
BEURANDANG

TEUKU RAZALI

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

GAMPONG BLANG
BEURANDANG
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
Jalan Keperawatan - Gampong BLANG BEURANDANG – Meulaboh

BLANG BEURANDANG, 23 April

2015
Nomor : 03/NP-ADD/G. SR/IV/2015 Kepada Yth :
Lampiran : 1 ( satu ) berkas Pimpinan Toko Aceh Gemilang
Perihal : Nota Pesanan,- Di –
Meulaboh

1. Bersama ini kami mohon bantuan saudara untuk menyediakan bahan ATK
untuk keperluan penyusunan RPJMG, RKPG dan APBG Gampong BLANG
 BEURANDANG Tahun Anggaran 2015, sebagaimana terlampir di bawah

ini :

No Nama Barang Banyaknya Keterangan

1 2 3 4
1 Kertas HVS 70 gram Quarto 7 Rem
2 Toner 3 Set
3 Pulpen transparan 2 Set
4 Lem Pronto, Gluestick 9 Gram 1 Buah

2. Demikian harapan kami untuk dipenuhi bahan seperlunya, terima kasih.-

KEUCHIK GAMPONG BLANG

BEURANDANG,

TEUKU RAZALI

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

GAMPONG BLANG
BEURANDANG
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
Jalan Keperawatan - Gampong BLANG BEURANDANG – Meulaboh

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 03.a /BAST-ADD/G. SR/IV/ 2015

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : NADIA
 b. Jabatan : Pimpinan Toko Aceh Gemilang
c. Alamat : Meulaboh
--------------------------------( Disebut Pihak Pertama )-------------------

a. Nama : TEUKU RAZALI

b. Jabatan : Keuchik Gampong BLANG BEURANDANG
c. Alamat : Gampong BLANG BEURANDANG - Meulaboh
--------------------------------( Disebut Pihak Kedua )---------------------

2. Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan April Tahun Dua Ribu Lima Belas
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang-barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA telah menerima dengan baik dan lengkap barang tersebut sesuai dengan Nota Pesanan
Nomor : 03/NP-ADD/G. SR/IV/2015.

3. Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat dengan sebenarnya,

untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Meulaboh, tanggal tersebut diatas

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

TEUKU RAZALI NADIA

Pimpinan Toko Aceh Gemilang

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

GAMPONG BLANG
BEURANDANG
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
Jalan Keperawatan - Gampong BLANG BEURANDANG – Meulaboh

BLANG BEURANDANG, 23 April

2015
Nomor : 04/NP-ADD/G. SR/IV/2015 Kepada Yth :
Lampiran : 1 ( satu ) berkas Pimpinan Toko Aceh Gemilang
Perihal : Nota Pesanan,- Di –
Meulaboh

1. Bersama ini kami mohon bantuan saudara untuk menyediakan Cetak dan
Penggandaan untuk keperluan penyusunan RPJMG, RKPG dan APBG
Gampong BLANG BEURANDANG Tahun Anggaran 2015, sebagaimana

terlampir di bawah ini :

No Nama Barang Banyaknya Keterangan

1 2 3 4
1 Cetak kulit + Jilid 45 Buah
Foto copy bahan RPJMG, RKPG,
2 1200 Lembar
APBG

2. Demikian harapan kami untuk dipenuhi bahan seperlunya, terima kasih.-

KEUCHIK GAMPONG BLANG

BEURANDANG,

TEUKU RAZALI

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

GAMPONG BLANG
BEURANDANG
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
 Jalan Keperawatan - Gampong BLANG BEURANDANG – Meulaboh

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 04.a /BAST-ADD/G. SR/IV/ 2015

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : NADIA
b. Jabatan : Pimpinan Toko Aceh Gemilang
c. Alamat : Meulaboh
--------------------------------( Disebut Pihak Pertama )-------------------

a. Nama : TEUKU RAZALI

b. Jabatan : Keuchik Gampong BLANG BEURANDANG
c. Alamat : Gampong BLANG BEURANDANG - Meulaboh
--------------------------------( Disebut Pihak Kedua )---------------------

2. Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan April Tahun Dua Ribu Lima Belas
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang-barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA telah menerima dengan baik dan lengkap barang tersebut sesuai dengan Nota Pesanan
Nomor : 04/NP-ADD/G. SR/IV/2015.

3. Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Meulaboh, tanggal tersebut diatas

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

TEUKU RAZALI NADIA

Pimpinan Toko Aceh Gemilang

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

 GAMPONG BLANG
BEURANDANG
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
Jalan Keperawatan - Gampong BLANG BEURANDANG – Meulaboh

BLANG BEURANDANG, 23 April

2015
Nomor : 05/NP-ADD/G. SR/IV/2015 Kepada Yth :
Lampiran : 1 ( satu ) berkas Pimpinan Warung MURNI
Perihal : Nota Pesanan,- Di –
Meulaboh

1. Bersama ini kami mohon bantuan saudara untuk menyediakan makanan dan
minuman untuk keperluan penyusunan RPJMG, RKPG dan APBG Gampong
BLANG BEURANDANG Tahun Anggaran 2015, sebagaimana terlampir di

bawah ini :

No Nama Barang Banyaknya Keterangan

1 2 3 4
1 Makanan 15 Kotak
2 Minuman + Kue 7 Gls/Buah

2. Demikian harapan kami untuk dipenuhi bahan seperlunya, terima kasih.-

KEUCHIK GAMPONG BLANG

BEURANDANG,

TEUKU RAZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
GAMPONG BLANG
BEURANDANG
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
Jalan Keperawatan - Gampong BLANG BEURANDANG – Meulaboh

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 05.a /BAST-ADD/G. SR/IV/ 2015

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : SAMSUL AMRI
b. Jabatan : Pimpinan Warung MURNI
c. Alamat : Meulaboh
--------------------------------( Disebut Pihak Pertama )-------------------

a. Nama : TEUKU RAZALI

b. Jabatan : Keuhik Gampong BLANG BEURANDANG
c. Alamat : Gampong BLANG BEURANDANG - Meulaboh
--------------------------------( Disebut Pihak Kedua )---------------------

2. Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan April Tahun Dua Ribu Lima Belas
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang-barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA telah menerima dengan baik dan lengkap barang tersebut sesuai dengan Nota Pesanan
Nomor : 05/NP/TP-G. SR/IV/2015.

3. Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Meulaboh, tanggal tersebut diatas

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

TEUKU RAZALI SAMSUL AMRI

Pimpinan Warung MURNI
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
GAMPONG BLANG
BEURANDANG
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
Jalan Keperawatan - Gampong BLANG BEURANDANG – Meulaboh

BLANG BEURANDANG, 23 April

2015
Nomor : 06/NP-ADD/G. SR/IV/2015 Kepada Yth :
Lampiran : 1 ( satu ) berkas Pimpinan SULMA JAYA TAYLOR
Perihal : Nota Pesanan,- Di –
Meulaboh

1. Bersama ini kami mohon bantuan saudara untuk menyediakan Pakaian Dinas
Aparatur Pemerintahan, Aparatur Lembaga Pemerintahan dan Kepala
dusun/Ulee Jurong Gampong BLANG BEURANDANG Tahun Anggaran
2015, sebagaimana terlampir di bawah ini :

No Nama Barang Banyaknya Keterangan

1 2 3 4
Pakaian Dinas Aparatur
1 5 Buah
Pemerintahan Gampong
Pakaian Dinas Aparatur Lembaga
2 9 Buah
Pemerintahan Gampong
Pakaian Dinas Kepala Dusun/Ulee
3 3 Buah Motif Batik
Jurong

2. Demikian harapan kami untuk dipenuhi bahan seperlunya, terima kasih.-

KEUCHIK GAMPONG BLANG

BEURANDANG,
 TEUKU RAZALI

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

GAMPONG BLANG
BEURANDANG
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
Jalan Keperawatan - Gampong BLANG BEURANDANG – Meulaboh

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 06.a /BAST-ADD/G. SR/IV/ 2015

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ZUHELMI
b. Jabatan : Pimpinan SULMA JAYA TAYLOR
c. Alamat : Meulaboh
--------------------------------( Disebut Pihak Pertama )-------------------

a. Nama : TEUKU RAZALI

b. Jabatan : Keuhik Gampong BLANG BEURANDANG
c. Alamat : Gampong BLANG BEURANDANG - Meulaboh
--------------------------------( Disebut Pihak Kedua )---------------------

2. Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan April Tahun Dua Ribu Lima Belas
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang-barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA telah menerima dengan baik dan lengkap barang tersebut sesuai dengan Nota Pesanan
Nomor : 06/NP-ADD/G. SR/IV/2015.

3. Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat dengan sebenarnya,

untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Meulaboh, tanggal tersebut diatas

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
 TEUKU RAZALI ZUHELMI
Pimpinan SULMA JAYA TAYLOR

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

GAMPONG BLANG
BEURANDANG
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
Jalan Keperawatan - Gampong BLANG BEURANDANG – Meulaboh

BLANG BEURANDANG, 24 April

2015
Nomor : 07/NP-ADD/G. SR/IV/2015 Kepada Yth :
Lampiran : 1 ( satu ) berkas Pimpinan “SYAHRU PERABOT”
Perihal : Nota Pesanan,- Di –
Meulaboh

1. Bersama ini kami mohon bantuan saudara untuk menyediakan Sofa (Kursi tamu)
untuk keperluan Operasional Perkantoran Gampong BLANG BEURANDANG
Tahun Anggaran 2015, sebagaimana terlampir di bawah ini :

No Nama Barang Banyaknya Keterangan

1 2 3 4

1 Sofa (Kursi Tamu) 1 Set

2. Demikian harapan kami untuk dipenuhi bahan seperlunya, terima kasih.-

KEUCHIK GAMPONG BLANG

BEURANDANG,
 TEUKU RAZALI

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

GAMPONG BLANG
BEURANDANG
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
Jalan Imam Bonjol - Gampong BLANG BEURANDANG - Meulaboh

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 07.a /BAST-ADD/G. SR/IV/ 2015

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : SYAHFRIZAL
b. Jabatan : Pimpinan “SYAHRU PERABOT”
c. Alamat : Meulaboh
--------------------------------( Disebut Pihak Pertama )-------------------

a. Nama : TEUKU RAZALI

b. Jabatan : Keuchik Gampong BLANG BEURANDANG
c. Alamat : Gampong BLANG BEURANDANG - Meulaboh
--------------------------------( Disebut Pihak Kedua )---------------------

2. Pada hari ini Jum’at Tanggal Dua Puluh Empat Bulan April Tahun Dua Ribu Lima Belas
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang-barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA telah menerima dengan baik dan lengkap barang tersebut sesuai dengan Nota Pesanan
Nomor : 07/NP-ADD/G. SR/IV/2015.
3. Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat dengan sebenarnya,

untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Meulaboh, tanggal tersebut diatas

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

TEUKU RAZALI SYAHFRIZAL

Pimpinan “SYAHRU PERABOT”

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

GAMPONG BLANG BEURANDANG
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
Jalan Meulaboh - Tutut Gampong Blang Beurandang - Meulaboh

KEPUTUSAN GEUCHIK GAMPONG BLANG BEURANDANG

NOMOR : 02 TAHUN 2015

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA KEGIATAN GAMPONG BLANG BEURANDANG
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN KABUPATEN ACEH BARAT
TAHUN ANGGARAN 2015

GEUCHIK GAMPONG BLANG BEURANDANG,

Menimbang : a. bahwa untuk menindaklanjuti maksud dari surat

Camat Johan Pahlawan Nomor : 005/498/2015
perihal Undangan Rapat para Keuchik Gampong
dalam Kecamatan Johan Pahlawan;
b. bahwa untuk kelancaran pelaksanaan kegiatan-
kegiatan yang didanai melalui APBG TA. 2015 dan
Perubahan APBG TA. 2015, maka perlu membentuk
Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) gampong Blang
Beurandang Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten
Aceh Barat Tahun Anggaran 2015;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
tersebut pada huruf a dan huruf b diatas perlu
menetapkan dalam suatu Keputusan.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 7 (Drt) Tahun 1956 tentang

Pembentukan Daerah Otonom Kabupaten-Kabupaten
dalam Lingkungan Provinsi Sumatra Utara;
2. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang
Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan
Pemerintahan Daerah;
3. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2006 tentang
Pemerintahan Aceh;
4. Undang-Undang Nomor 6 Thun 2014 tentang Desa;
5. Undang-Undang Nomor 23 Thun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
 6. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah;
7. Qanun Kabupaten Aceh Barat Nomor 5 Tahun 2008
tentang Kecamatan;
8. Qanun Kabupaten Aceh Barat Nomor 2 Tahun 2010
tentang Pemerintahan Gampong;
9. Qanun Kabupaten Aceh Barat Nomor 8 Tahun 2014
tentang APBK Tahun Anggaran 2015;

10. Peraturan Bupati Aceh Barat Nomor 2 Tahun 2015

tentang Pedoman Penetapan Dan Pengelolaan Alokasi
Dana Gampong;
11. Peraturan Bupati Aceh Barat Nomor 3 Tahun 2015
tentang Tata Cara Pembagian Dan Penetapan
Besaran Dana Desa
12. Peraturan Bupati Aceh Barat Nomor 4 Tahun 2015
tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Dana Desa
13. Peraturan Bupati Aceh Barat Nomor 6 Tahun 2015
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Gampong
Kabupaten Aceh Barat

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEUCHIK GAMPONG BLANG BEURANDANG
KECAMTAN JOHAN PAHLAWAN TENTANG TIM
PELAKSANA KEGIATAN (TPK) GAMPONG BLANG
BEURANDANG KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
KABUPATEN ACEH BARAT TAHUN ANGGARAN 2015

PERTAMA : Membentuk Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) gampong Blang

Beurandang Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh
Barat Tahun Anggaran 2015 yang selanjutnya disebut “Tim
Pelaksana Kegiatan (TPK) gampong Blang Beurandang”
dengan susunan personalia sebagaimana tersebut dalam
lampiran keputusan ini.
KEDUA : Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) gampong Blang Beurandang
mempunyai tugas, antara lain :
1. Mengajukan pendanaan untuk melaksanakan kegiatan
harus disertai dengan dokumen antara lain Rencana
Anggaran Biaya (RAB);
2. Bertanggungjawab terhadap tindakan pengeluaran
yang menyebabkan atas beban anggaran belanja
kegiatan dengan mempergunakan buku pembantu kas
kegiatan sebagai pertanggungjawaban pelaksanaan
kegiatan di gampong;
3. Melakukan persiapan bahan-bahan kelengkapan
administrasi demi kelancaran proses pelaksanaan
kegiatan dengan tetap berpedoman pada ketentuan
dan peraturan yang berlaku.
KETIGA : Semua biaya yang timbul akibat dikeluarkan Keputusan ini
dibebankan pada P-APBG Gampong Blang Beurandang
Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat Tahun
Anggaran 2015.

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan bahwa apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.-

Di tetapkan di Blang Beurandang

pada tanggal 07 Maret 2015

Pjs. KEUCHIK
GAMPONG BLANG BEURANDANG

DASLEM

Salinan Keputusan ini di sampaikan kepada :

1. Bupati Aceh Barat di Meulaboh;
2. Ketua DPRK Aceh Barat di Meulaboh;
3. Kepala Bappeda Aceh Barat di Meulaboh;
4. Kepala Inspektorat Kabupaten Aceh Barat di Meulaboh;
5. Kepala BPM Kab. Aceh Barat di Meulaboh;
6. Camat Johan Pahlawan Kab. Aceh Barat di Meulaboh;
7. Masing-masing yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan;
8. Pertinggal-----------------------------------------------------------------------
 Keputusan Keuchik Gampong Blang Beurandang
Nomor : 02 Tahun 2015
Tanggal : 07 Maret 2015

SUSUNAN TIM PELAKSANA KEGIATAN GAMPONG BLANG BEURANDANG

KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN KABUPATEN ACEH BARAT
TAHUN ANGGARAN 2015

KEDUDUKAN DALAM
NO NAMA JABATAN POKOK KET
TIM

1. Tgl. M. AMIN - KETUA TIM

2. QURATUL AINI - SEKRETARIS TIM

3. MAIMUN, A. Md - BENDAHARA TIM

4. IRFAN SANDI UTAMI - ANGGOTA

5. MANDAL IKSAN - ANGGOTA

Pjs. KEUCHIK
GAMPONG BLANG BEURANDANG

DASLEM
 DAFTAR - PENERIMA HONORARIUM TIM PENYUSUNAN RPJMG, RKPG DAN APBG GAMPONG BLANG
BEURANDANG
KEC. JOHAN PAHLAWAN TAHUN ANGGARAN 2015, SESUAI DENGAN SURAT KEPUTUSAN
KEUCHIK GAMPONG BLANG BEURANDANG
NOMOR : 01 TAHUN 2015
TANGGAL : 24 FEBRUARI 2015

Besar Potongan PPh Jumlah Honoraium

No. Nama Jabatan Pokok Honorarium pasal 21 (5%) yang diterima Tanda Tangan
(Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
1 TEUKU RAZALI KEUCHIK 400.000 20.000 380.000 1.................

2 ABDUL KARIM SEKRETARIS 300.000 15.000 285.000 2.................

GAMPONG
3 ZAINAL ABIDIN KAUR 200.000 10.000 190.000 3.................
PEMBANGUNAN
JUMLAH Rp.45.000 Rp.855.000
TERBILANG (Delapan ratus lima puluh lima ribu rupiah)

Mengetahui : BLANG BEURANDANG, 24 April 2015

Keuchik Gampong BLANG BEURANDANG, Bendahara Gampong BLANG BEURANDANG,

TEUKU RAZALI MUKHSIN

 DAFTAR - PENERIMA BELANJA PEGAWAI/HONORARIUM GAMPONG SUAK BLANG BEURANDANG KEC.
JOHAN PAHLAWAN BULAN JANUARI S/D APRIL 2015 TAHUN ANGGARAN 2015,
SESUAI DENGAN SURAT KEPUTUSAN TERLAMPIR.--------------------------

Jumlah
Jumlah Potongan
Honorarium Jumlah Honorarium
Honorarium/ PPh pasal 21
No. Nama Jabatan Pokok yang diterima yang diterima Tanda Tangan
Bulan (5%)
4 Bulan (Rp)
(Rp) (Rp)
(Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8
BENDAHARA
1 YUSRIDAR MALENA 300.000 1.200.000 60.000 1.140.000 1.................
GAMPONG
JUMLAH 1.140.000
TERBILANG (Satu juta seratus empat puluh ribu rupiah)

Mengetahui : BLANG BEURANDANG, 23 April 2015

Keuchik Gampong BLANG BEURANDANG, Bendahara Gampong BLANG BEURANDANG,

IRWANDI YUSRIDAR MALENA