FORMULIR KEIKUTSERTAAN MAHASISWA

DALAM KEGIATAN PENELITIAN

LP2M UNIVERSITAS SRIWIJAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Mahasiswa : Beby Yohaningsih H

2. NIM : 10012682024012

3. Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta / 23 Juni 1993

4. Jurusan/Program Studi/BKU : K3

5. Telepon / HP : 085287000716

6. Email : Byohaningsih23@gmail.com

7. Strata pendidikan akademik : a) Strata 1 (S-1)

Beri tanda silang b) Strata 2 (S-2)

c) Strata 3 (S-3)

8. Judul Proposal Skripsi/Tesis/ : HUBUNGAN ANTARA MIKROORGANISME UDARA DALAM

Disertasi  RUANGAN DENGAN KESEHATAN PERNAFASAN PADA
RUMAH PENDUDUK DI AREA LAHAN GAMBUT

Dengan ini menyatakan bersedia dilibatkan dan membantu dalam penelitian dosen:

a. Nama Dosen Pengusul : Agita Diora Fitri,SKom,MKKK,HIU

b. Judul : Work Related Eyes Injuries & Illnesses

Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Indralaya, 25 Maret 2021

Yang menyatakan,

(Beby Yohaningsih H)

NIM.10012682024012