MAKALAH ILMU DASAR KEPERAWATAN III

Tanda - Tanda Vital

Oleh:

1. Alfin Hidayatur Rohman NIM. 1130014103

2. Ericha Qurani Putri Sari NIM. 1130014104
3. Nurul Fatmalia NIM. 1130014105

Fasilitator :

Lono Wijayanti, S.Kep,Ns.

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
2015-2016
 KATA PENGANTAR
Segala puji bagi Allah SWT yang telah memberikan nikmat serta hidayah-Nya kami
dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “Makalah Tentang Tanda Vital”. Kemudian
shalawat beserta salam kita sampaikan kepada Nabi besar kita Muhammad SAW yang telah
memberikan pedoma hidup yakni Al-Quran dan sunnah untuk keselamatan umat di dunia.
Penulis mengharapkan dengan adanya makalah ini, pembaca dapat memperoleh
pengetahuan tentang prosedur pemeriksaan tanda - tanda vital. Kami menyadari masih
banyak kekurangan yang kami lakukan dalam penyelesaian makalah ini. Oleh karena itu
kritik dan saran yang membangun sangat kami perlukan demi tercapainya kesempurnaan
makalah ini.

Surabaya, 17 Februari 2015

Penulis

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR............................................................................................ 2
DAFTAR ISI........................................................................................................... 3

BAB 1 – PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang...................................................................................... 4

1.2 Rumusan Masalah................................................................................. 4
1.3 Tujuan Penulisan................................................................................... 4
1.4 Manfaat Penulisan................................................................................. 4

BAB II – TINJAUAN TEORI

2.1 Suhu Tubuh........................................................................................... 5
2.2 Denyut Nadi......................................................................................... 11
2.3 Tekanan Darah..................................................................................... 25
2.4 Standart Operasional Prosedur Pengukuran Tanda – Tanda Vital....... 28

BAB III – APLIKASI TEORI (KASUS)

3.1 Kasus..................................................................................................... 34

BAB 4 – PEMBAHASAN
4.1 Pembahasan Kasus................................................................................ 35

BAB 5 – PENUTUP
5.1 Kesimpulan............................................................................................ 39
5.2 Saran...................................................................................................... 40

BAB 6 – DAFTAR PUSTAKA ....................................................................... 41

3
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pemeriksaan tanda vital adalah cara untuk mendeteksi perubahan system yang ada
di dalam tubuh. Tanda vital meliputi suhu tubuh, denyut  nadi, frekuensi pernapasan, dan tekanan
darah. Perubahan tanda vital dapat terjadi bila tubuh dalam keadaan sakit atau kelelahan. Perubahan
tersebut merupakan indikator  adanya gangguan sistem tubuh. Pemeriksaan tanda vital yang
dilaksanakan oleh tenaga medis seperti dokter, bidan, dan perawat digunakan untuk memantau
perkembangan pasien. Tindakan ini bukan hanya merupakan kegiatan rutin pada pasien, tetapi
merupakan tindakan pengawasan terhadap perubahan atau gangguan sistem tubuh. Pelaksanaan
pemeriksaan tanda vital pada pasien tentu berbeda dengan pasien yang lainnya. Tingkat kegawatan dan
penanganan pasien juga berbeda beda, mulai dari yang keadaan kritisi hingga dalam keadaan pasien
yang sakit ringan. Prosedur pameriksaan tanda vital yang dilakukan pada pasien meliputi pengukuran
suhu, pemeriksaan denyut nadi, pemeriksaan pernapasan dan pengukuran tekanan darah.
1.2 Rumusah Masalah
1. Apa yang dimakhsud dengan tanda vital?
2. Apa yang dimakhsud dengan suhu tubuh, denyut nadi, dan tekanan darah?
3. Faktor – faktor apakah yang mempengaruhi suhu tubuh?
4. Bagaimanakah mekanisme tekanan darah?
5. Bagaimana prosedur pengukuran tanda vital?
1.3 Tujuan
1. Untuk mengetahui keadaan kesehatan pasien dalam tubuh
2. Untuk mengetahui suhu tubuh pasien
3. Untuk mengetahui denyut nadi pasien
4. Untuk mengetahui tekanan darah pasien
5. Untuk mengetahui prosedur pengukuran tanda vital
1.4 Manfaat
1. Agar  dapat mengetahui tentang pengertian, dan prosedur pelaksanaan tanda-tanda
vital.
2. Agar  dapat mengetahui tentang tujuan dalam pemeriksaan pada tanda-tanda vital.
3.  Agar  dapat mendapatkan informasi tentang tanda-tanda vital.

4
 BAB 2
TUINJAUAN TEORI
2.1Suhu Tubuh
1. Fisiologi Pengeluaran Suhu Tubuh
Suhu tubuh adalah perbedaan antara jumlah panas yang dihasilkan tubuh dengan
jumlah panas yang hilang ke lingkungan luar.
Panas yang dihasilkan - Panas yang hilang = Suhu tubuh
Mekanisme kontrol suhu pada manusia menjaga suhu inti (suhu jaringan dalam)
tetap konstan pada kondisi lingkungan dan aktivitas fisik yang ekstrem. Namun, suhu
permukaan berubah sesuai aliran darah ke kulit luar. Karena perubahan tersebut, suhu
normal pada manusia berkisar dari 36 sampai 38oC (98,8 sampai 100,4oF). Pada
rerntang ini, jaringan dan sel tubuh akan berfungsi secara optimal.
Nilai suhu tubuh juga ditentukan oleh lokasi pengukuran (oral, rektal, esofagus,
arteri pulmonal, atau kandung kemih). Suhu oral rata-rata bagi dewasa muda yang
sehat adalah 37oC (98,6oF). Anda akan mempelajari kisaran suhu pada klien
individual dilahan praktik. Tidak ada satu nilai suhu tubuh tunggal yang normal bagi
semua orang.
Pengukuran suhu tubuh bertujuan memperoleh nilai suhu jaringan dalam tubuh.
Lokasi yang mewakili suhu merupakan indikator yang lebih terpecaya dibandingkan
lokasi yang mewakili suhu permukaan.
Regulasi. Mekanisme fisiologis dan perilaku mengatur keseimvbangan antara
panas yang hilang dan dihasilkan, atau lebih sering diebut sebagai termoregulasi.
Mekanisme tubuh harus mempertahankan hubungan antara produksi panas dan
kehilangan panas agar suhu tubuh tetap konstan dan normal. Hubungan ini diatur oleh
mekanisme neurologis dan kardiovaskuler.
Kontrol Neural dan Vaskuler. Suhu tubuh diatur oleh hipotalamus yang terletak
diantara dua hemisfer otak. Fungsi hipotalamus adalah seperti termostat. Suhu yang
‘nyaman’ merupakan ‘set-point’ untuk operasi sistem pemanas. Penurunan suhu
lingkungan akan mengaktifkan pemanas, sedangkan peningkatan suhu akan
mematikan sistem pemanas tersebut.
Hipotalamus mendeteksi perubahan kecil pada suhu tubuh. Hipotalamus anterior
mengatur kehilangan panas, sedangkan hipotalamus posterior mengatur produksi
panas. Jika sel saraf di hipotalamus anterior menjadi panas diluar batas titik

5
 pengaturan (sel point), maka implus dikirimkan untuk menurunkan suhu tubuh.
Mekanisme kehilangan panas adalah keringat, vasodilatasi(pelebaran) pembuluh
darah, dan hambatan produksi panas. Tubuh akan mendistribusikan darah ke
pembuluh darah permukaan untuk menghilangkan panas.
Jika hipotalamus posterior mendeteksi penurunan suhu tubuh dibawah titik
pengaturan, tubuh akan memulai mekanisme konversi panas. Vasokonstriksi
(penyempitan) pembuluh darah mengurangi aliran darah kekulit dan ekstremitas.
Produksi panas distimulasi melalui kontraksi otot volunter dan otot yang menggigil.
Saat vasokonstriksi tidak efektif, maka akan timbul gerakan menggigit. Penyaakit atau
trauma pada hipotalamus atau sumsum tulang belakang (yang meneruskan pesan
hipotalamus) akan mengubah kontrol suhu dengan berat.
2. Cara Tubuh Kehilangan Panas
a. Radiasi
Radiasi adalah transfer panas dari permukaan suatu objek ke permukaan objek
lainnya tanpa kontak langsung antara keduanya. Panas pada 85% area luas
permukaan tubuyh diradiasikan ke lingkungan. Vasodilatasi perifer meningkatkan
aliran darah dari organ dalam kekulit untuk meningkatkan kehilangan panas.
Vasokrontriksi perifer meminimalisasi kehilagan panas. Radiasi akan meningkat
saat perbedaan suhu antara kedua objek semakin besar. Sebaliknya, jika
lingkungan lebih panas dibandingkan kulit, tubuh akan menyerap panas melalui
radiasi.
b. Posisi klien akan meningkatkan kehilangan panas radiasi. Panas dapat dihilangkan
melalui radiasi dengan membuka baju atau selimut. Menutupi tubuh dengan kain
hitam dan tebal akan mengurangi jumlah panas yang hilang melalui radiasi.
c. Konduksi
Konduksi adalah tranfer paans dari dan melalui kontak langsung antara dua objek.
Benda padat, cair, dan gas mengonduksi panas melalui kontak. Saat kulit yang
hangat menyentuh objek yang lebih dingin, panas akan hilang.
d. Konveksi
Konveksi adalah transfer panas melalui gerakan udara, contohnya adalah kipas
angin. Kehilangan panas konvektif meningkat jika kulit yang lembab terpapar
dengan udara yang bergerak.

6
 e. Evaporasi
Evaporasi adalah transfer energi panas saat cairan berubah menjadi gas. Tubuh
kehilangan panas secara kontinu melalui evaporasi. Sekitar 600-900 cc air tiap
harinya menguap dari kulit dan paru-paru sehingga terjadi kehilangan air dan
panas. Tubuh menambah evaporasi melalui perspirasi (berkeringat). Saat suhu
tubuhmeningkat, hipotalamus anterior memberikan sinyal kepada kelenjar
keringat untuk melepaskan keringat melalui saluran kecil pada permukaan kulit.
Keringat akan mengalami evaporasi, sehingga terjadi kehilangan panas.
3. Faktor yang Memengaruhi Suhu Tubuh
a. Usia
Pada bayi dan balita belum terjadi kematangan mekanisme pengaturan suhu
sehingga dapat terjadi perubahan suhu tubuh yang drastis terhadap lingkungan.
Pastikan mereka mengenakan pakaian yang cukup dan hindari pajanan terhadap
suhu lingkungan.
b. Olahraga
Aktivitas otot membutuhkan lebih banyak darah serta peningkatan pemecahan
karbohidat dan lemak. Berbagai bentuk olahraga meningkatkan metabolisme dan
dapat meningkatkan produksi panas sehingga terjadi peningkatan suhu tubuh.
c. Kadar Hormon
Umumnya wanita mengalami fluktuasi suhu tubuh yang lebih besar. Hal ini
dikarenakan adanya variasi hormonal saat siklus mesntruasi. Kadar progesteron
naik dan turun sesuai siklus menstruasi. Saat progesteron rendah, suhu tubuh
berada dibawah suhu dasar, yaitu sekitar1/10nya. Suhu ini bertahan sampai terjadi
ovulasi. Saat ovulasi kadar progesteron yang memasuki sirkulasi akan meningkat
dan menaikkan suhu tubuh ke suhu dasar atau suhu yang lebih tinggi. Variasi suhu
ini dapat membantu mendeteksi masa subur seorang wanita.
d. Irama Sirkardian
Suhu tubuh yang normal berubah 0,5 sampai 1oC selama periode 24 jam. Suhu
terendah berada diantara pukul 1 sampai 4 pagi. Pada siang hari, suhu tubuh
meningkat dan mencium maksimum pada pukul 6 sore, lalu enurun kembali
sampai pagi hari. Pola suhu ini tidak mengalami perubahan pada individu yang
bekerja dimalam hari dan tidur disiang hari. Dibutuhkan 1 sampai 3 minggu untuk
terjadinya pembalikan siklus. Secara umum, irama suhu sirkadian tidak berubah
seiring usia.
7
 e. Stres
Stres fisik maupun emosional meningkatkan suhu tubuh melalui stimulasi
hormonal dan saraf. Perubahan fisiologis ini meningkatkan metabolisme, yang
akan meningkatkan produksi panas.
f. Lingkungan dan Perubahan Suhu
Lingkungan memengaruhi suhu tubu. Tanpa mekanisme kompensasi yang tepat,
suhu tubuh manusia akan berubah mengikuti suhu lingkungan. Perubahan suhu
tubuh di luar kisaran normal akan memengaruhi titik pengaturan hipotalamus.
Perubahan ini berhubungan dengan produksi panas berlebihan.
4. Gangguan Suhu Tubuh
a. Demam
Pireksia atau demam, terjadi karena ketidakmampuan mekanisme kehilangan
panas untuk megimbangi produksi panas yang berlebihan sehingga terjadi
peningkatan suhu tubuh. Demam tidak berbahaya jika dibawah 39 oC dan
pengukuran tunggal tidak menggambarkan demam. Selain adanya tanda klinis,
penentuan demam juga didasarkan pada pembacaan suhu pada waktu yang
berbeda dalam satu hari dan dibandingkan dengan nilai normal individu tersebut.
b. Hipertemia.
Peningkatan suhu tubuh yang berhubungan dengan ketidakmampuan tubuh untuk
menghilangkan panas ataupun mengurasi produksi pana sdisebut hipertermia,
yang terjadi karena adanya beban yang berlebihan pada mekanisme pengaturan
suhu tubuh. Penyakit atau trauma pada hipotalamus dapat mengganggu
mekanisme kehilangan panas. Hipertemia malignan merupakan kondisi herediter
dimana terjadi produksi panas yang tidak terkontrol, biasanya terjadi saat individu
tersebut mendapat obat anestesi tertentu.
c. Heartstroke.
Panas akan menekan fungsi hipotalamus. Pajanan yang lama terhadap matahari
atau lingkungan panas akan membebani mekanisme kehilngan panas pada tubuh.
Kondisi ini disebut hearstroke, yaitu suatu kegawatan berbahaya dengan
mortalitas tinggi. Mereka yang beresiko adalah anak-anak, lansia, penderita
kardiovaskuler, hipotiroid, diabetes, atau alkoholisme.

8
 d. Kehabisan Panas.
(heat exhaustion) terjadi pada diaforesis brlebihan yang mengakibatkan
kehilangan air dan elektrolit. Hal ini disebabkan pajanan panas lingkungan. Klien
menunjukkan gejala defisit volume cairan.
e. Hipotermia.
Panas yang hilang saat pajanan lama terhadap lingkungan dingin akan melebihi
kemampuan tubuh untuk menghasilkan panas, sehingga terjadi hipotermia.
Hipotermia dikelompokkan oleh pengukuran suhu inti. Hipotermia yang disengaja
dapat dilihat selama prosedur operasi untuk menurunkan kebutuhan metabolisme
dan oksigen.
f. Forstbite.
Terjadi saat tubuh terpajan ke suhu di bawah normal. Kristal es akan membentuk
didalam sel, dan terjadi kerusakan permanen pada sirkulasi dan jaringan. Daerah
tubuh yang rentan adalah daun telinga, ujung hidung, jari tangan dan kaki dan
menjadi mengkilat saat disentuh.
5. Tempat Pengukuran Suhu Tubuh
Unit perawatan intensif mengukur suhu inti melalui arteri pulmonal, sofagus, dan
kandung kemih. Tindakan ini membutuhkan penempatan alat ke dalam rongga tubuh
atau organ dan menyajikan hasil pembacaan kontinu pada monitor elektronik.
Pengukuran suhu intermiten dapat dilakukan di mulut, rektum, membran timpani,
arteri temporalis, dan aksila. Pengukuran ini juga dapat dilakukan dengan
menggunakan lembaran termometer ke kulit. Suhu pral, rektal, aksila, dan kulit
bergantung pada sirkulasi darah ke lokasi pengukuran. Panas oada darah akan
disampaikan ke termometer. Suhu timpani bergantung pada radiasi panas tubuh ke
sensor inframerah. Karena memiliki suplai darah arteri yang sama dengan
hipotalamus, maka suhu timpani dikategorian sebagai suhu inti. Pengukuran arteri
temporalis mendeteksi suhu aliran darah.
Untuk mendapatkan hasil pengukuran yang akurat, tiap lokasi harus diukur
dengan benar. Hasil pengukuran suhu akan bervariasi sesuai lokasi pengukuran, tetapi
biasanya berkisar antara 36oC dan 38oC. Suhu raktal lebih tinggi 0,5oC dari suhu oral,
sedangkan suhu aksila lebih rendah 0,5oC dari suhu oral. Tiap lokasi pengukuran
memiliki kelebihan dan kekurangan.

9
6. Pengukuran Suhu Tubuh

1.Membran Timpani
Keuntungan:
1) tempat mudah dicapai.
2) perubahan posisi yang dibutuhkan minimal.
3) memberi pembacaan inti yang akurat.
4) waktu pengukuran 2-5 detik
5) Dapat dilakukan tanpa membangunkan atau mengganggu klien.
Kerugian:
1. Alat bantu dengar harus dikeluarkan sebelum pengukuran
2. Tidak boleh dilakukan pada klien yang mengalami bedah telinga atau membran
timpani.
3. Membutuhkan pembungkus probe sekali pakai.
4. Impaksi serumen dan otitis media dapat mengganggu pengukuran suhu.
5. Keakuratan pengukuran pada bayi baru lahir dan anak-anak dibawah 3 tahun
masih diragukan.
2.Rektal
Keuntungan:
a. Terbukti lebih dapat diandalkan bila suhu oral tidak dapat diperoleh
b. Menunjukkan suhu inti
c. Waktu Pengukuran 3 menit
Kerugian:
a. Tidak boleh dilakukan pada klien yang mengalami bedah rektal, kelainan
rektal, nyeri pada area rektal, atau cenderung perdarahan.
b. Memerlukan perubahan posisi dan dapat merupakan sumber rasa malu dan
ansietas klien.
c. Risiko terpajan cairan tubuh
d. Memerlukan lubrikasi
e. Dikontradiksikan pada bayi baru lahir
3.Oral
Keuntungan:
1) Mudah dijangkau dan tidak membutuhkan perubahan posisi
2) Nyaman bagi klien

10
 3) Memberi pembacaan suhu permukaan yang akurat
4) Waktu pengukuran 3-4 menit
Kerugian:
1. Tidak boleh dilakukan pada klien yang bernapas lewat mulut
2. Tidak boleh dilakukan pada klien yang mengalami bedah oral, trauma oral,
riwayat epilepsi, atau gemetar akibat kedinginan
3. Tidak boleh dilakukan pada bayi, anak kecil, anak yang sedang menangis atau
klien konfusi, tidak sadar atau tidak kooperatif
4. Risiko terpapar cairan tubuh
4.Aksilla
Keuntungan:

a. Aman dan non-invasif

b. Cara yang lebih disukai pada bayi baru lahir dank lien yang tidak kooperatif.

Kerugian:

a. Waktu pengukuran lama sekitar 10 menit

b. Memerlukan bantuan perawat untuk mempertahankan posisi klien

2.2Denyut Nadi
Denyut nadi adalah aliran darah yang terasa naik turun saat dipalpasi pada bebagai
titik tubuh. Darah mengalir dalam sirkuit yang kontinu. Denyut adalah indikator status
sirkulasi darah.
1. Fisiologis dan Regulasi
Impuls listrik dari nodus sinoatrial (SA) berjalan melalui otot jantung untuk
menstimulasi kontraksi jantung. Sekitar 60-70 ml darah masuk ke aorta dalam setiap
kontraksi ventrikel (stroke volume). Dengan setiap injeksi, dinding aorta berdistensi,
menghasilkan gelombang denyut yang bergerak 15 kali lebih cepat melalui aorta dan
100 kali lebih cepat melalui arteri kecil dibandingkan dengan volume injeksi darah.
Saat gelombang denyut mencapai arteri perifer, anda dapat merasakannya dengan
palpasi arteri secara lembut menekan tulang atau otot di bawahnya. Denyut
merupakan aliran darah naik turun yang terasa saat dipalpasi pada arteri perifer.
Jumlah sensai denyut dalam 1 menit disebut frekuensi denyut (pulse rate). Denyut
nadi normal adalah 60 – 100 kali/menit.
2. Lokasi Denyut/Tempat pengukuran denyut nadi

11
Lokasi Lokasi
Temporalis Di atas tulang temporalis, di atas
dan lateral mata
Karotis Sepanjang pinggir medial otot
sternokleidomastoideus di leher
Brakialis Lekukan antara otot biseps dan
triseps pada fossa antecubital
Radialis Sisi radial atau ibu jari dari
pergelangan tangan
Ulnaris Sisi ulnar pada pergelangan
Femoralis Di bawah ligamen inguinal,
antara simfisis pubis dan spina
iliaka superior anterior
Popliteal Di belakang lutut dalam fossa
antecubital
Tibia posterior Bagian dalam dari tumit, di
bawah malleolus medial
Dorsalis pedis Sepanjang bagian atas telapak
kaki, antara perpanjangan tendon sirkulasi ke telapak kaki
ibu jari dan telunjuk kaki
Denyut nadi dapat dirasakan dengan palpasi yaitu dengan menggunakan ujung jari
tangan disepanjang jalannya pembuluh darah arteri, terutama pada tempat- tempat
Kriteria Pengkajian
Mudah dicapai untuk mengukur
denyut anak
Mudah dicapai untuk syok fisiologis
atau serangan jantung saat tempat
lain tidak dapat dipalpasi
Digunakan untuk mengkaji status
sirkulasi ke lengan bawah
Digunakan untuk auskultasi tekanan
darah
Umum digunakan untuk mengkaji
denyut perifer dan mengkaji status
sirkulasi ke tangan
Digunakan untuk mengkaji status
sirkulasi ke tangan; juga untuk
melakukan uji allen
Digunakannuntuk mengkaji karakter
denyut saat syok fisiologis atau
serangan jantung saat denyut lain
tidak teraba; digunakan untuk
mengkaji status sirkulasi ke kaki
Digunakan untuk mengkaji status
sirkulasi ke kaki bagian bawah
Digunakan untuk mengkaji status
sirkulasi ke telapak kaki
Digunakan untuk mengkaji status
12
tonjolan tulang dengan sedikit menekan diatas pembuluh darah arteri. Pada umumnya
ada 9 tempat untuk merasakan denyut nadi yaitu  :
1. Pada aspek ventral dari pergelangan tangan pada sisi ibu (radial arteri), dan
kurang umum ulnar arteri kemerah-merahan pada sisi yang lebih mendalam dan
sulit untuk meraba.
2. Leher (pembuluh nadi kepala),
3. Bagian dalam siku, atau di bawah otot bisep (arteri brachial)
4. Kunci paha,
5. Dibalik malleolus di tengah-tengah kaki (belakang tibial arteri)
6. Tengah dorsum dari kaki (dorsalis pedis).
7. Di belakang lutut (popliteal arteri)
8. Diatas Perut (Abdominal aorta)
9. Dada (aorta).
Hal ini dapat dirasakan dengan satu tangan atau jari tetapi mungkin untuk
auscultate jantung dengan menggunakan stetoskop.

Namun yang paling sering dilakukan yaitu pada :

1. Arteri radialis

2. Arteri Brankialis

13
3. Arteri Karotis

4. Temporalis

14
5. Nadi Ulnaris

6. Nadi Femoralis

7. Nadi Popliteal

15
8. Nadi Tibia Posterior

9. Nadi Dorsalis Pedis

16
 Cara Mengukur Denyut Nadi
Dengan menggunakan 2 jari yaitu telunjuk dan jari tengah, atau 3 jari,
telunjuk, jari tengah dan jari manis jika kita kesulitan menggunakan 2 jari. Temukan
titik nadi  ( daerah yang denyutannya paling keras ), yaitu nadi karotis di cekungan
bagian pinggir leher kira-kira 2 cm di kiri/kanan garis tengah leher ( kira-kira 2 cm
disamping jakun pada laki-laki ), nadi radialis di pergelangan tangan di sisi ibu jari.
Setelah menemukan denyut nadi, tekan perlahan kemudian hitunglah jumlah
denyutannya selama  15 detik, setelah itu kalikan 4,  ini merupakan denyut nadi dalam
1 menit. Secara umum denyut nadi maksimum orang sehat saat berolah raga adalah
80% x (220-usia) untuk kebutuhan fitness. Lebih akurat, Sally Edward memberikan
rumusan perhitungan denyut nadi maksimum 210-(0,5xumur)-(0,05xberat
badan(dalam pound))+4 untuk pria, sedangkan untuk wanita adalah 210-(0,5xumur)-
(0,05xberat badan(dalam pound)). Catatan: 1 kg = 2,2 pound.
Dalam olahraga, diberikan 3 (tiga) tingkatan kebutuhan:
1. Untuk sehat: 50-70% denyut nadi maksimum
2. Untuk kebugaran (fitness): 70-80% denyut nadi maksimum
3. Untuk atlit (performance): 80-100% denyut nadi maksimum.
Bila semakin bugar, denyut nadi Anda sewaktu istirahat akan makin menurun, kuat
dan lebih teratur. Namun denyut nadi bisa lebih cepat jika seseorang dalam keadaan
ketakutan, habis berolah raga, atau demam. Umumnya denyut nadi akan meningkat
sekitar 20 kali permenit untuk setiap satu derajat celcius penderita demam.
3. Ciri Denyut Nadi
a. Frekuensi : Beberapa perawat mengukur nilai dasar pada posisi duduk, berdiri,
dan berbaring. Perubahan posisi dapat merubah volume darah dan aktivitas
simpatis. Frekuensi denyut jantung meningkat sesaat jika terjadi perubahan posisi
berbaring ke posisi duduk. Ini adalah tabel kisaran normal denyut jantung menurut
usia

Usia Frekuensi denyut jantung (x/menit)

Balita 120 – 160
Anak 90 – 140
Prasekolah 80 – 110
Sekolah 75 – 100
Remaja 60 – 90
Dewasa 60 – 100

17
 b. Irama : Setiap denyut diantara interval yang teratur. Interval yang tergagnggu oleh
denyut yang lambat atau cepat atau denyut yang hilang mengindikasikan ritme
abnormal atau disritmia. Disritmia mengancam kemampuan jantung untuk
menghasilkan curah jantung yang cukup, terutama jika disritmia tersebut sering
terjadi. Disritmia dapat dikenali dengan palpasi gangguan dalam gelombang
denyut yang berurutan atau dengan mengauskultasi gangguan antara suara
jantung. Periksa keteraturan terjadinya disritmia dan auskutasi denyut apical.
Disritmia biasanya digambarkan sebagai denyut yang tidak teratur secara teratur
(regulary irregular) atau tidak teratur secara teratur (irregulary irregular).
c. Kekuatan : Kekuatan menggambarkan volume darah yang dipompakan ke dinding
arteri setiap kontraksi dan kondisi sistem arteri. Normalnya, kekuatan denyut akan
sama pada tiap detak jantung. Denyut dapat dikategorikan sebagai kuat, lemah,
tipis, atau bounding. Pengkajian kekuatan denyut disertakan pada sistem vascular
d. Ekualitas : Nadi radialis pada kedua sisi dibandingkan. Denyut nadi pada salah
satu ekstremitas terkadang tidak memiliki kekuatan yang sama pada berbagai
penyakit (contoh: pembentukan thrombus, pembuluh darah aberan, sindrom iga
serviks, atau diseksio aorta).
4. Faktor yang Mempengaruhi Denyut Nadi

Meningkatkan Frekuensi
Faktor
Denyut
Olahraga Olahraga jangka pendek
Suhu Demam dan panas
Emosi Nyeri akut dan kegelisahan
meningkatkan stimulasi simpatis
dan meningkatkan frekuensi
jantung. Efek nyeri kronis pada
denyut jantung bervariasi.
Obat-obatan Obat kronotropik positif seperti
Menurunkan Frekuensi Denyut
Olahraga jangka panjang akan
membuat jantung beradaptasi
sehingga denyut istirahat lebih
lambat dan kembali ke tingkat
istirahat lebih cepat setelah
olahraga
Hipotermia
Nyeri berat yang tidak
dihilangkan meningkatkan
stimulasi parasimpatis sehingga
mempengaruhi denyut jantung:
relaksasi
Obat kronotropik negative seperti

18
 epinefrin. digitalis, beta-adrenergik dan
calcium channel blockers.
Hemoragi Kehilangan darah meningkatkan
stimulasi simpatis.
Perubahan postural Berdiri atau duduk. Berbaring
Kondisi paru-paru Penyakit dengan oksigenasi buruk
seperti asma, penyakit paru
obstruktif kronis (PPDK)

2.3 PEMERIKSAAN PERNAPASAN

Pernapasan atau respirasi adalah pertukaran gas antara mahkluk hidup (organisme)
dengan ligkungannya. Oksigen untuk pernapasan diperoleh dari udara di lingkungan
sekitar. Pengertian menghitung pernafasan adalah menghitung jumlah pernafasan
(inspirasi yang diikuti ekspirasi) dalam satu menit.
Pemeriksaan pernapasan merupakan pemeriksaan yang dilakukan untuk menilai
proses pengambilan oksigen dan pengeluaran karbondioksida. Pemeriksaan ini bertujuan
untuk menilai frekuensi, irama kedalaman dan tipe atau pola pernapasan. Respirasi
normal untuk orang dewasa di kisaran sisa 12-20 kali per menit
1. Kontrol Fisiologis
Udara masuk kedalam rongga hidung, udara tersaring, dihangatkan dan
dilembabkan. Partikel-partikel debu yang kasar dapat disaring oleh bulu-bulu hidung
yang terdapat dalam lubang hidung sedangkan partikel halus akan terjerat dalam
lapisan mukus sehingga udara yg sampai paring bebas debu dan bersuhu mendekati
suhu tubuh serta dengan kelembaban 100 %. udara yang telah mencapai trakea dan
bila masih mengandung partikel debu akan ditangkap oleh secret-sekret selanjtnya
akan diteruskan kedalam paru-paru dan melalui pembuluh alveoli O2 dan CO2
tertukar dan terjadilah proses pernapasan.
2. Mekanika Pernapasan
Walaupun bernafas merupakan proses pasif
3. Pola Pernapasan
Tingkat respirasi atau respirasi rate adalah jumlah seseorang mengambil napas per
menit. Tingkat respirasi biasanya diukur ketika seseorang dalam posisi diam dan
hanya melibatkan menghitung jumlah napas selama satu menit dengan menghitung
berapa kali dada meningka       

19
 Seseorang dikatakan bernapas bila menghirup oksigen (O2) dan mengeluarkan
karbon dioksida (CO2) melalui sistim pernapasan. Bernapas dapat dalam dan dapat
pula dangkal. Pernapasan yang dalam akan mempunyai volume udara yang besar,
baik pada waktu tarik napas/ inspirasi/ inhalasi atau pada waktu mengeluarkan napas/
ekspirasi/ekshalasi. Sedangkan pada pernapasan dangkal maka volume udara akan
mengecil.

4. Teknik pemeriksaan pernapasan :

 Lihat 
 Dengar
 Rasakan
Pada penderita sadar jangan sampai penderita mengetahui bahwa frekwensi
pernapasannya sedang dihitung..
5. Frekuensi napas normal : 
1) Usia baru lahir sekitar 35 – 50 x/menit 
2) Anak-anak 15 – 30 x/menit
3) Usia 2-12 tahun 18 – 26 x/menit

4) Dewasa 16 – 20 x/menit.

6. Tabel Pola Pernapasan

Pola pernapasan                                     Deskripsi
Dispnea Susah bernapas yang menunjukan adanya retraksi
Bradipnea Frekuensi pernapasan lambat yang abnormal, irama teratur
Takipnea Frekuensi pernapasan cepat yang abnormal
Hiperpnea Pernapasan cepat dan dangkal
Apnea Tidak ada pernapasan
Cheyne stokes Periode pernapasan cepat dalam yang bergantian dengan periode
apnea,umumnya pada bayi selama tidur nyenyak, depresi dan
kerusakan otak.
Kusmaul Napas dalam yang abnormal bisa cepat, normal, atau lambat
khususnya pada asidosis metabolik
Biot Napas tidak teratur menunjukan adanya kerusakan otak.
                                                                               

7. Sistem Respirasi Manusia

20
 Istilah bernapas, seringkali diartikan dengan respirasi, walaupun secara harfiah
sebenarnya kedua istilah tersebut berbeda. Pernapasan (breathing) artinya menghirup
dan menghembuskan napas. Oleh karena itu, bernapas diartikan sebagai proses
memasukkan udara dari lingkungan luar ke dalam tubuh dan mengeluarkan udara sisa
dari dalam tubuh ke lingkungan. Sementara, respirasi (respiration) berarti suatu proses
pembakaran (oksidasi) senyawa organik (bahan makanan) di dalam sel sehingga
diperoleh energi. Energi yang dihasilkan dari respirasi sangat menunjang sekali untuk
melakukan beberapa aktifitas. Misalnya saja, mengatur suhu tubuh, pergerakan,
pertumbuhan dan reproduksi. Oleh karena itu, kegiatan pernapasan dan respirasi
sebenarnya saling berhubungan.

8. Struktur Pernafasan Manusia

1) Hidung
Hidung merupakan alat pernapasan yang terletak di luar dan tersusun atas tulang
rawan. Pada bagian ujung dan pangkal hidung ditunjang oleh tulang nasalis.
Rongga hidung dibagi menjadi dua bagian oleh septum nasalis, yaitu bagian kiri
dan kanan. Bagian depan septum ditunjang oleh tulang rawan, sedangkan bagian
belakang ditunjang oleh tulang vomer dan tonjolan tulang ethmoid. Bagian bawah
rongga hidung dibatasi oleh tulang palatum, dan maksila. Bagian atas dibatasi
oleh ethmoid, bagian samping oleh tulang maksila, konka nasalis inferior, dan
ethomoid sedangkan bagian tengah dibatasi oleh septum nasalis. Pada dinding
lateral terdapat tiga tonjolan yang disebut konka nasalis superior, konka media dan
konka inferior. Melalui celah-celah pada ketiga tonjolan ini udara inspirasi akan
dipanaskan oleh darah di dalam kapiler dan dilembapkan oleh lendir yang
disekresikan oleh sel goblet. Lendir juga dapat membersihkan udara pernapasan
dari debu. Bagian atas dari rongga hidung terdapat daerah olfaktorius, yang
mengandung sel-sel pembau. Sel-sel ini berhubungan dengan saraf otak pertama
(nervus olfaktorius). Panjangnya sekitar 10 cm. Udara yang akan masuk ke dalam
paru-paru pertama kali akan masuk melalui hidung terlebih dahulu. Sekitar 15.000
liter udara setiap hari akan melewati hidung.
2) Faring
Udara dan makanan. Faring merupakan percabangan 2 saluran, yaitu saluran
pernapasan (nasofaring) pada bagian depan dan saluran
pencernaan (orofaring) pada bagian belakang. Udara dari rongga hidung masuk ke

21
 faring. Faring berbentuk seperti tabung corong, terletak di belakang rongga hidung
dan mulut, dan tersusun dari otot rangka. Faring berfungsi sebagai jalannya udara
dan makanan. Faring merupakan percabangan 2 saluran, yaitu saluran
pernapasan (nasofaring) pada bagian depan dan saluran
pencernaan (orofaring) pada bagian belakang.
3) Laring
Dari faring, udara pernapasan akan menuju pangkal tenggorokan atau disebut juga
laring. Laring tersusun atas kepingan tulang rawan yang membentuk jakun. Jakun
tersebut tersusun oleh tulang lidah, katup tulang rawan, perisai tulang rawan, piala
tulang rawan, dan gelang tulang rawan.
Pangkal tenggorokan dapat ditutup oleh katup pangkal tenggorokan (epiglotis).
Jika udara menuju tenggorokan, anak tekak melipat ke bawah, dan ketemu dengan
katup pangkal tenggorokan sehingga membuka jalan udara ke tenggorokan. Saat
menelan makanan, katup tersebut menutupi pangkal tenggorokan dan saat
bernapas katup tersebut akan membuka.
Pada pangkal tenggorokan terdapat pita suara yang bergetar bila ada udara
melaluinya. Misalnya saja saat kita berbicara.
4) Trakea
Tenggorokan berupa pipa yang panjangnya ± 10 cm, terletak sebagian di leher dan
sebagian di rongga dada. Dinding tenggorokan tipis dan kaku, dikelilingi oleh
cincin tulang rawan, dan pada bagian dalam rongga bersilia. Silia-silia ini
berfungsi menyaring benda-benda asing yang masuk ke saluran pernapasan.
5) Bronkus
Bronkus tersusun atas percabangan, yaitu bronkus kanan dan kiri. Letak bronkus
kanan dan kiri agak berbeda. Bronkus kanan lebih vertikal daripada kiri. Karena
strukturnya ini, sehingga bronkus kanan akan mudah kemasukan benda asing.
Itulah sebabnya paru-paru kanan seseorang lebih mudah terserang penyakit
bronkhitis. Bronkus kemudian bercabang lagi sebanyak 20-25 kali percabangan
membentuk bronkiolus. Pada ujung bronkiolus inilah tersusun alveolus yang
berbentuk seperti buah anggur.
6) Paru-paru
Organ yang berperan penting dalam proses pernapasan adalah paru-paru. Paru-
paru merupakan organ tubuh yang terletak pada rongga dada, tepatnya di atas
sekat diafragma. Diafragma adalah sekat rongga badan yang membatasi rongga
22
 dada dan rongga perut. Paru-paru terdiri atas dua bagian, paru-paru kanan dan
paru-paru kiri. Paru-paru kanan memiliki tiga gelambir yang berukuran lebih
besar daripada paru-paru sebelah kiri yang memiliki dua gelambir.
Paru-paru dibungkus oleh dua lapis selaput paru-paru yang disebut pleura.
Semakin ke dalam, di dalam paru-paru akan ditemui gelembung halus kecil yang
disebut alveolus. Jumlah alveolus pada paru-paru kurang lebih 300 juta buah.
Adanya alveolus ini menjadikan permukaan paru-paru lebih luas. Diperkirakan,
luas permukaan paruparu sekitar 160 m2. Dengan kata lain, paru-paru memiliki
luas permukaan sekitar 100 kali lebih luas daripada luas permukaan tubuh.
Dinding alveolus mengandung kapiler darah. Oksigen yang terdapat pada
alveolus berdifusi menembus dinding alveolus, lalu menem bus dinding kapiler
darah yang mengelilingi alveolus. Setelah itu, masuk ke dalam pembuluh darah
dan diikat oleh hemoglobin yang terdapat di dalam sel darah merah sehingga
terbentuk oksihemoglobin (HbO2). Akhirnya, oksigen diedarkan oleh darah ke
seluruh tubuh. Setelah sampai ke dalam sel-sel tubuh, oksigen dilepaskan
sehingga oksihemoglobin kembali menjadi hemoglobin. Oksigen ini digunakan
untuk oksidasi.
Karbondioksida yang dihasilkan dari respirasi sel diangkut oleh plasma darah
melalui pembuluh darah menuju ke paru-paru. Sesampai di alveolus,
CO2 menembus dinding pembuluh darah dan dinding alveolus. Dari alveolus,
karbondioksida akan disalurkan menuju hidung untuk dikeluarkan. Jadi proses
pertukaran gas sebenarnya berlangsung di alveolus.
9. Adapun faktor-faktor yang mempengaruhi kecepatan bernapas
a. Usia
Saat lahir terjadi perubahan respirasi yang besar yaitu paru-paru yang sebelumnya
berisi cairan menjadi berisi udara. Bayi memiliki dada yang kecil dan jalan nafas
yang pendek. Bentuk dada bulat pada waktu bayi dan masa kanak-kanak, diameter
dari depan ke belakang berkurang dengan proporsi terhadap diameter transversal.
Pada orang dewasa thorak diasumsikan berbentuk oval. Pada lanjut usia juga
terjadi perubahan pada bentuk thorak dan pola napas.
b. Suhu
Sebagai respon terhadap panas, pembuluh darah perifer akan berdilatasi, sehingga
darah akan mengalir ke kulit. Meningkatnya jumlah panas yang hilang dari
permukaan tubuh akan mengakibatkan curah jantung meningkat sehingga
23
 kebutuhan oksigen juga akan meningkat. Pada lingkungan yang dingin sebaliknya
terjadi kontriksi pembuluh darah perifer, akibatnya meningkatkan tekanan darah
yang akan menurunkan kegiatan-kegiatan jantung sehingga mengurangi
kebutuhan akan oksigen.
c. Gaya Hidup
Aktifitas dan latihan fisik meningkatkan laju dan kedalaman pernapasan dan
denyut jantung, demikian juga suplay oksigen dalam tubuh. Merokok dan
pekerjaan tertentu pada tempat yang berdebu dapat menjadi predisposisi penyakit
paru.
d. Status Kesehatan
Pada orang yang sehat sistem kardiovaskuler dan pernapasan dapat menyediakan
oksigen yang cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh. Akan tetapi penyakit pada
sistem kardiovaskuler kadang berakibat pada terganggunya pengiriman oksigen ke
sel-sel tubuh. Selain itu penyakit-penyakit pada sistem pernapasan dapat
mempunyai efek sebaliknya terhadap oksigen darah. Salah satu contoh kondisi
kardiovaskuler yang mempengaruhi oksigen adalah anemia, karena hemoglobin
berfungsi membawa oksigen dan karbondioksida maka anemia dapat
mempengaruhi transportasi gas-gas tersebut ke dan dari sel.
e. Narkotika
Narkotika seperti morfin dan dapat menurunkan laju dan kedalam pernapasan
ketika depresi pusat pernapasan dimedula. Oleh karena itu bila memberikan obat-
obat narkotik analgetik, perawat harus memantau laju dan kedalaman pernapasan.
f. Jenis kelamin
Belalang betina dan belalang jantan memiliki kecepatan respirasi yang berbeda.
g. Ketinggian
Ketinggian mempengaruhi pernapasan. Makin tinggi daratan, makin rendah O2,
sehingga makin sedikit O2 yang dapat dihirup belalang. Sebagai akibatnya
belalang pada daerah ketinggian memiliki laju pernapasan yang meningkat, juga
kedalaman pernapasan yang meningkat.
h. Polusi udara
Dengan adanya polusi udara, kecepatan pernapasan kita terganggu. Bernapas
menjadi lebih menyesakkan sehingga kecepatan pernapasan menurun, jumlah
oksigen yang dihisap menurun, kita pun menjadi lemas.
10. Metode perhitungan
24
 Satu pernapasan adalah satu kali menghirup napas dan satu kali mengeluarkan
napas (satu kali gerakan naik turun) Pernapasan dihitung selama 30 detik lalu
dikalikan 2 untuk mendapatkan frekuensi pernapasantiap menit, pada keadaan normal
mungkin pernapasan hanya dihitung selama 15 detik lalu hasilnya dikalikan 4.

2.4Tekanan darah
Kekuatan yang dihasilkan dinding arteri dengan memompa dari jantung. Darah
mengalir karena adanya perubahan tekanan, dimana terjadi perpindahan dari area
bertekanan tinggi kearah bertekanan rendah. Tekanan darah sistemik atau arterial
merupakan indicator yang paling baik untuk kesehatan kardiovaskular. Kekuatan
kontraksi jantung mendorong darah kedalam aorta. Puncak tekanan maksimum saat ejeksi
terjadi disebu tekanan sistolik. Saat ventrikel menghasilkan tekanan minimal atau tekanan
diastolik. Tekanan diastolic adalah tekanan minimal yang dihasilkan terhaap dinding
arteri pada tiap waktu.
1. Fisiologi Tekanan darah Arteri
Tekanan darah menggambarkan hubungan antara curah jantung, resistensi perifer,
volume darah, kekentalan darah, dan elastitisitas arteri. Pengetahuan ini akan
membantu pengkajian perubahan tekanan darah.
a. Curah Jantung
Tekanan darah bergantung pada curah gantung. Saat volume pada ruang tertutup
( seperti pada pembuluh darah ) bertambah, maka tekanan akan meningkat. Oleh
karena itu, jika curah jantung meningkat, maka darah yang dipompakan tehadap
dinding arteri akan bertambah sehingga tekanan darah meningkat. Curah jantung
meningkat karena adanya peningkatan frekuensi denyut jantung, kontraktilitas
otot jantung, atau volume darah. Perubahah frekuensi jantung terjadi lebih cepat
dibandingkan perubahan kontraktilitas otot jantung atau volume darah.
Peningkatan frekuensi jantung yang cepat akan menurunkan waktu pengisian
jantung. Akibatnya terjadi penurunan tekanan darah.
b. Resistensi Perifer
Pada resistensi vascular perifer. Darah bersirkulasi melalui jaringan arteri,
arteriola, kapiler, venula, dan vena. Arteri dan arteola dikelilingi otot polos yang
berkontraksi atau berlelaksasi untuk mengubah ukuran lumen. Ukuran tersebut
akan berubah untuk menyesuaikan diri terhadap aliran darah sesuai kebutuhan

25
 jaringan lokal. Sebagai contoh saat oragan utama membutuhkan darah lebih
banyak, maka akan terjadi konstriksi arteri periver untuk menurunkan suplai
darah. Darah bagi organ utama menjadi lebih banyak karena adnya perubahan
resistensi periver. Secara normal, arteri dan arteriola berada dalam keadaan
konstriksi parsial untuk mempertahankan aliran darah yang konstan. Resisitensi
perifer adalah resistensi terhadap aliuran darah yang ditentkan oleh tonus otot
pembuluh darah dan diameternya. Semakin kecil ukuran lumen pembuluh darah
perifer, maka semakin besar resistensinya terhadap aliran darah. Dengan
meningkatnya resistensi, maka tekanan darah arteri meningkat. Dengan dilatasi
dan penurunan resistensi, tekanan darah menurun.
c. Volume Darah
Volume darah yang bersirkulasi dalam sistem vascular memengaruhi tekanan
darah. Sebagia besar idividu dewasa memiliki volume darah sebesar 500 ml.
Volume ini biasanya tetap. Jika terjadi peningkata volume, tekanan terhadap
dinding arteri meningkat. Sebagai contoh, infuse cairan intravena yang cepat dan
tidak terkontrol akan meningkatkan tekanan darah. Saat volume darah berkurang
(pada perdarahan atau dehidrasi) tekanan darah akan menurun.
d. Kekentalan
Kekentalan atau viskositas darah akan memengaruhi kemudahan aliran darah
melalui pembuluh darah kecil. Hematokrit atau persentase sel darah merah dalam
darah, menentukan kekentalan darah. Jika hematokrit meningkat dan aliran darah
melambat, maka tekanan arteri akan meningkat. Jantung lebih kuat berkontraksi
untuk memindahkan darah disepanjang sistem sirkulasi.
e. Elastisitas
Dinding arteri normal bersifat elastic dan dapat meregang. Seiring peningkatan
tekanan dalam arteri, diameter pembuluh darah akan bertambah untuk
mengakomodasi perubahan tekanan. Distensibilitas arteri mencegah fluktuasi
yang besar dalam tekanan darah. Namun demikian, pada penyakit tertentu seperti
arterioklerosis, dinding pembuluh darah kehilangan elastisitasnya dan digantikan
oleh jaringan fibrosis yang tidak dapat meregang dengan baik sehingga resistensi
terhadap aliran darah semakin besar. Akibatnya, saat ventrikel kiri memompakan
stroke volume, pembuluh darah tersebut tidak dapat menyesuaikan diri terhadap
tekanan. Volume yang dipompakan tersebut akan melewati dinding yang kaku

26
 sehingga terjadi peningkatan darah sistemik. Tekanan sistolik meningkat lebih
signifikan dibandingkan tekanan diastolik akibat penurunan elastisitas arteri.
Tiap faktor hemodinamik dapat saling memengaruhi. Sebagai contoh, dengan
penurunan elastisitas arteri, terjadi peningkatan resistensi perifer. Control sistem
kardiovaskuler yang kompleks secara normal akan mencegah tiap faktor untuk
memengaruhi tekanan darah. Sebagai contoh, saat volume darah berkurang, tubuh
akan melakukan kompensasi dengan meningkatan resistensi vaskular.
2. Mekanisme Tekanan Darah
Naik turunnya darah di dalam arteri tubu bisa terjadi melalui beberapa cara yaitu:
a. Jantung memompa lebih kuat sehingga mengalirkan lebih banyak cairan pada
setiap detiknya. Akibatnya tekan darah meningkat. Sebaliknya, jika aktivitas
memompa jantung berkurang maka tekanan darah akan menurun.
b. Arteri besar kehilangan kelenturannya dan menjadi kaku sehingga meraka tidak
dapat mengembang pada saat jantung memompa darah melalui arteri tersebut.
Karena itu darah pada setiap denyut jantung dipaksa untuk melalui pembuluh
yang sempit daripada biasanya dan menyebabkan naiknya tekanan. Sebaliknya,
jika arteri mengalami pelebaran maka tekanan darah akan menurun. Dengan cara
yang sama, tekanan darah juga meningkat pada saat terjadi vasokontriksi, yaitu
jika arteri kecil (arteriola) untuk sementara waktu mengkerut karena perangsangan
saraf atau hormon di dalam darah.
c. Sebagaimana diketahui 91% komposisi cairan dalam pembuluh darah adalah air.
Maka bertambahnya cairan dalam sirkulasi bisa menyebabkan meningkatnya
tekanan darah. Hal ini terjadi jika terdapat kelainan fungsi ginjal sehingga tidak
mampu membuang sejumlah garam dan air dari dalam tubuh. Volume darah
dalam tubuh meningkat, sehinga tekanan darah juga meningkat. Sebaliknya, jika
banyak cairan keluar dari sirkulasi maka tekanan darah akan menurun.

3. Tempat Pengukuran Tekanan Darah

Tempat Pengukuran Tekanan Darah Berikut adalah tempat dimana pengukuran
tekanan darah pada manusia :
Arteri brakial : arteri yang terletak di siku bagian dalam.
Arteri popliteal : arteri yang terletak di belakang lutut.

27
 Arteri radial : arteri yang terletak pada pergelangan tangan yang sejajar dengan ibu
jari.

2.5 Standart Operational Prosedur Tanda Vital

a. Persiapan Alat
1) Stetoskop
2) Tensimeter/Sphygmomanometer
3) Alkohol swab

28
 4) Sarung tangan/Handscoen
5) Jam tangan
6) Thermometer (raksa, digital/elektrik)
7) Thermometer tympani/aural
8) Thermometer rectal
9) Tissue
10) Kassa
11) Jelly/Lubrikan
12) Bullpen
13) Bengkok
14) Lembar dokumentasi
b. Persiapan Perawat
1) Memperkenalkan diri
2) Menjelaskan maksud dan rujuan pemeriksaan
3) Memberikan posisi yang nyaman pada pasien
c. Persiapan Lingkungan
1) Ciptakan lingkungan yang nyaman
2) Gunakan sketsel saat melakukan prosedur

1. Pengukuran Suhu
a. Pengukuran Temperatur Axila
1) Cuci Tangan
2) Minta klien untuk duduk atau berbaring, pastikan klien merasa nyaman
3) Gulung lengan baju klien atau buka baju atas sampai axil terlihat
4) Keringkan daerah axial dengan kassa
5) Pastikan Thermometer siap (jika menggunakan thermometer raksa suhu awal
<35⁰C)
6) Pasang thermometer pada daerah tengah axial, minta klien untuk menurunkan
lengan atas dan meletakkan lengan bawah diatas dada
7) Jelaskan pada klien bahwa pengukuran akan berlangsung selama 5 menit atau
sampai alarm berbunyi pada thermometer elektrik
8) Ambil thermometer dan baca hasilnya

29
 9) Bersihkan thermometer dengan kapas alcohol atau dengan menggunakan
sabun-savlon-air bersih lalu keringkan dengan kasa
10) Rapikan klien
11) Mencuci tangan
12) Dokumentasikan hasil pemeriksaan
b. Pengukuran Temperatur Oral
1) Cuci tangan
2) Minta klien untuk atau berbaring, dan pastikan klien merasa nyaman
3) Siapkan thermometer atau turn on pada thermometer elektrik
4) Tempatkan ujung thermometer dibawah lidah klien pada sublingual
5) Minta klien menutup mulut
6) Jelaskan pada klien bahwa pengukuran akan berlangsung selama 3-5 menit
atau sampai alarm berbunyi pada thermometer elektrik
7) Ambil thermometer dan baca hasilnya
8) Bersihkan thermometer dengan kapas alcohol atau dengan menggunakan
sabun-savlon-air bersih lalu keringkan dengan kasa
9) Rapikan klien
10) Cuci tangan
11) Dokumentasikan hasil pemeriksaan

c. Pengukuran Temperature Rectal

1) Jelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan pada klien
2) Cuci tangan dan persiapkan alat-alat di dekat klien
3) Pakai sarung tangan
4) Persilahkan klien untuk melepas celana (jaga privasi klien)
5) Bantu klien berbaring kearah lateral sinistra atau dekstra dengan kaki fleksi
pada bayi periksa keadaan anus klien
6) Olesi thermometer dengan jelly/lubricant
7) Minta klien untuk nafas dalam masukkan thermometer ke lubang anus
sedalam 3 cm (jangan paksakan bila ada tahanan/hambatan)
8) Jelaskan pada klien bahwa pengukuran akan berlangsung selama 5 menit atau
sampai alarm berbunyi pada thermometer elektrik
9) Ambil thermometer elektrik dan baca hasilnya

30
 10) Bersihkan thermometer dengan kapas alcohol atau dengan menggunakan
sabun-savlon-air bersih lalu keringkan dengan kasa
11) Rapikan klien
12) Cuci tangan
13) Dokumentasikan hasil pemeriksaan
d. Pengukuran Temperatul Aural
1) Jelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan pada klien
2) Cuci tangan dan persiapkan alat-alat di dekat klien
3) Pakai sarung tangan
4) Siapkan thermometer tympani, jika klien menggunakan alat bantu dengar,
keluarkan dengan hati-hati dan tunggu hingga 1-2 menit
5) Bersihkan telinga dengan kapas
6) Buka bagian luar telinga, dengan perlahan-lahan masukkan thermometer
sampai liang telinga
7) Tekan tombol untuk mengaktifkan thermometer
8) Perlahan posisi thermometer selama pengukuran sampai muncul suara atau
timbul tanda cahaya pada thermometer
9) Ambil thermometer dan baca hasilnya
10) Rapikan klien
11) Cuci tangan
12) Dokumentasikan hasil pemeriksaan
e. Pengukuran Temperature Temposal
1) Jelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan pada klien
2) Cuci tangan dan persiapkan alat-alat di dekat klien
3) Pakai sarung tangan
4) Lepaskan top/penutup kepala klien, sibak dahi klien, bersihkan menggunakan
kapas
5) Letakkan sisi lensa thermometer pada bagian tengah dahi hingga bagian atas
dan batas rambut
6) Tekan dan tahan tombol SCAN, geser perlahan menyamping dari dahi hingga
bagian atas telinga (terdengar bunyi ‘BIP’ dan lampu merah akan menyala
7) Lepaskan tombol SCAN, angkat thermometer dari dahi klien (thermometer
akan secara otomatis mati dalam 30 detik, untuk mematikan segera, tekan dan
lepaskan tombol SCAN dengan cepat)
31
 8) Baca hasil pengukuran pada layar
9) Rapikan klien
10) Cuci tangan
11) Dokumentasikan hasil pemeriksaan

2. Pernafasan
1) Bantu klien membuka baju, jaga privasi klien
2) Posisikan pasien untuk berbaring/duduk, pastikan klien merasa nyaman
3) Lakukan inspeksi atau palpasi dengan kedua tangan pada punggung / dada
untuk menghitung gerakan pernapasan selama minimal 1 menit
4) Dokumentasikan hasil pemeriksaan (frekuensi nafas, irama nafas
reguler/ireguler, dan tarikan otot bantu pernafasan)

3. Pemeriksaan Nadi
A. Persiapan untuk mnegkaji frekuensi nadi
1) Sebelum pengukiran nadi, pertimbangkan faktor yang mempengaruhi
secara normal karakter nadi (misalnya usia, latihan, dan perubahan postur)
2) Jelaskan bahwa frekuensi nadi dan jantung akan dikaji. Anjurkan klien
untuk rileks dan tidak bicara. ( Jika klien baru melakukan kegiatan aktif,
tunggu 5 sampai 10 menit ).
3) Siapkan peralatan dan bahan:
a. Stetoskop, kapas alkohol
b. Pena, pensil, formulir pencatatan tanda vital
c. Jam tangan dengan detik atau digital
B. Mengukur nadi radialis
1) Lakukan langkah 1-4
2) Jika klien telentang, letakkan lengan bawah menyilangi dada bawah atau
disamping tubuh dengan pergelangan tangan sedikit fleksi dan telapak
tangan menghadap ke bawah. Jika klien duduk, tekuk siku 90° dan sokong
lengan bawah pada kursi atau pada lengan perawat. Fleksikan sedikit
prgelangan tangan dengan telapak tangan menghadap ke bawah.
3) Letakkan ujungbdua jari pertama diatas alur sekitar bagian radial atau ibu
jari bagian dalam pergelangan tangan klien

32
 4) Tekan sedikit pada radius, abaikan nadi awalnya, kemudian rilekskan
tekanan sehingga nadi dapat diraba dengan mudah.
5) Setelah nadi dapat dirasakan secara teratur, lihat detik pada jam tangan
untuk menghitung frekuensi; jika jarum panjang sampai pada angka tetentu,
mulai menghitung dengan nol, kemudian satu, dan seterusnya
6) Jika nadi teratur,hitung frekuensi selama 60 detik. Kaji frekuensi dan pola
serta ketidakteraturan.
7) Tentukan kekuatan nadi. Perhatikan daya dorong pembuluh darah terhadap
ujung jari
8) Tentukan kekuatan nadi. Catat perabaan jari terhadap pembuluh darah
9) Bantu klien untuk kembali ke posisi yang nyaman.
10) Diskusikan hasil dengan klien.
11) Cuci tangan
12) Lakukan langkah penyelesaian 1-2
C. Mengukur frekuensi nadi apikal
1) Lakukan langkah persiapan 1-4
2) Bersihkan earpieces dan diafragma stetoskop dengan kapas alkohol jika
diperlukan
3) Pada klien dengan posisi telentang atau duduk, turunkan selimut dan angkat
gown untuk memaparkan sternum dan bagian kiri dada.
4) Palpasi sudut louis, terletak dibawah takik suprasternal pada takik dimana
iga horizintal teraba sepanjang sternum klien dan palpasi ruang interkosal
kedua. Letakkan jari berikutnya pada ruang interkosal di bawah dan
teruskan ka bagian bawah sampai ruang interkosal kelima ke garis
midklavikularis kiri. Palpasi titik impuls maksimal (PMI).
5) Letakkan diafragma stetoskop di telapak tangan selama 5 sampai 10 detik.
6) letakkan diafragma di atas PMI dan auskultasi bunyi jantung S1 dan S2
(terdengar “lub-dub”
7) Setelah S1 dan S2 yang teratur dapat didengar, gunakan detik jam tangan
untuk menghitung frekuensi; pada saat jarum panjang sampai pada suatu
angka segera mulai dengan nol, kemudian satu, dan seterusnya. Setiap “lub-
dub” sama dengan satu denyut jantung.
8) Jika frekuensi jantung teratur, hitung 30 detik dan kalikan 2.

33
 9) Jika frekuensi jantung tidak teratur, hitung selama 60 detik. Kaji frekuensi
dan pola ketidakteraturan.
10) Rapikan gown dan linen tempat tidur. Bantu klien kembali ke posisi yang
nyaman
11) Diskusikan temuan dengan klien
12) Cuci tangan, bersihkan diafragma dengan kapas alkohol
13) Lakukan langkah penyelesaian 1 dan 2
D. Penyelesaian untuk mengkaji nadi
1) Bandingkan frekuensi nadi perifer dengan nadi apikal dan catat
perbedaannya. Perbedaan antar pengukuran menandakan defisit nadi dan
mungkin terjadi peningkatan gangguan pembuluh darah
2) Catat karakteristik nadi pada lembar catatan tanda vital atau catatan perawat
dan laporkan temuan yang tidak normal pada perawat yang sedang bertugas
atau dokter.

4. Pemeriksaan tekanan darah

5) Pilih manset tensimeter/sphygmomanometer sesuai dengan ukuran lengan
klien
6) Tempatkan klien dalam posisi nyaman (duduk/berbaring) dengan lengan
rileks, sedikit menekuk pada siku dan bebas dari tekanan oleh pakaian
7) Palpasi arteri brachialis
8) Pasang manset melingkari lengan atas dimana arteri brachialis teraba secara
rapid an tidak terlalu ketat (2,5 cm di atas siku) dan sejajar jantung
9) Raba nadi radialis atau brachialis dengan satu tangan
10) Tutup bulb screw tensimeter
11) Pasang bagian diafragma stetoskop pada perabaan pulsasi arteri brachialis
12) Pompa tensimeter/sphygmomanometer dengan cepat sampai 30mmHg di atas
hilangnya pulsasi
13) Turunkan tekanan manset perlahan-lahan sampai pulsasi arteri teraba
14) Dengarkan melalui stetoskop, sambil menurunkan perlahan-lahan
3mmHg/detik dan melaporkan saat mendengarkan bising ‘dug’ pertama
(tekanan sistolik)
15) Turunan tekanan manset sampai suara bising ‘dug’ yang terakhir (tekanan
diastolic)
34
 16) Rapikan alat-alat yang telah digunakan
17) Rapikan dan berikan posisi yang nyaman pada klien
18) Dokumentasikan hasil pemeriksaan

BAB 3
APLIKASI TEORI

KASUS

35
            Seorang ibu membawa anaknya yang bernama Amir dan 10 tahun ke poliklinik kulit
sebuah Rumah Sakit dengan keluhan gangguan pada kulit disertai demam, sakit kepala, sakit
tenggorokan, dan sakit saat menelan. Dari hasil pemeriksaan fisik diketahui: kulit terdapat
Eritema, vesikel dan bula,purpura. Tinggi badan=130 cm, Berat badan=40kg, Suhu=39 C,
T=130/90 mmHg, nadi=85x/menit, respirsi=26x/menit.klien juga diketahui mengalami ruam
datar berwarna merah pada  muka dan batang tubuh, kemudian meluas ke seluruh tubuh
dengan pola yang tidak rata. Daerah  ruam membesar dan meluas, sering membentuk lepuh
pada tengahnya. Kulit lepuh sangat longgar, dan mudah dilepas bila digosok.

            Menurut keterangan dari ibunya klien sebelumnya pernah dirawat di Rumah sakit 4
bulan yang lalu karena demam thypoid, dari dokter klien banyak menerima obat-obatan
antipiretik dan antibiotik. Sepulang dari Rumah sakit, gejala kelainan kulit tersebut mulai
dialami oleh klien tapi ibunya merasa itu hanya iritasi kulit biasa sehingga hanya diberikan
bedak kulit saja. Dari hasil laboratorium leukosit = 15000 /µl  , hemoglobin = 15 gr/dl,
hematokrit= 35%, trombosit = 200000/µl. Dokter menyarankan agar klien dilakukan
pemeriksaan histopatologi dan imonohistokimia dapat mendukung ditegakkannya diagnosa.

Klien merasa minder dengan kondisi kulitnya sehingga tidak mau untuk sekolah takut
di ejek oleh teman-temannya dan mengatakan hanya mau berangkat sekolah bila penyakitnya
sudah sembuh

BAB 4

PEMBAHASAN

1. Pengkajian

36
 Nama : Amir

Umur : 10 tahun

Tinggi badan : 130 cm

Berat badan : 40kg

Suhu : 39 C

Tekanan Darah : 130/90 mmHg

Nadi : 85x/menit

Respirsi : 26x/menit

P :

2.   Diagnosa Keperawatan

a.       Gangguan integritas kulit b.d inflamasi dermal dan epidermal yang di tandai dengan:

DO : Kulit terdapat eritema, vesikel dan bula, purpura juga mengalami rum datar berwarna
merah pada muka dan batang tubuh.

DS : Pasien mengeluh gangguan pada kulit

b.      Perubahan termoregulasi berhubungan dengan proses inflamasi pada kulit yang ditandai
dengan :

DO : suhu 39o C                                                           

DS  : Pasien mengeluh demam
c.       Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan dalam penampilan sekunder akibat
penyakit yang ditandai dengan :
DO : Adanya ruam datar berwarna merah pada muka dan batang tubuh
DS : Klien merasa minder dengan kondisi kulitnya

3.      Patofisiologi dan Pathway

37
 4.      NCP

a. Gangguan integritas kulit b.d inflamasi dermal dan epidermal

Tujuan : Menunjukkan kulit dan jaringan kulit yang utuh

Kriteria hasil :    

- Integritas Jaringan : Kulit dan Membran Mukosa

- Penyembuhan Luka : Tahapan Utama

- Penyembuhan Luka : Tahapan Kedua

Intervensi :

1) Observasi kulit setiap hari catat turgor sirkulasi dan sensori serta perubahan
lainnya yang terjadi.

Rasional: menentukan garis dasar dimana perubahan pada status dapat dibandingkan dan mel
akukan intervensi yang tepat

2) Gunakan pakaian tipis dan alat tenun yang lembut

Rasional: menurunkan iritasi garis jahitan dan tekanan dari baju, membiarkan insisi terbuka
terhadap udara meningkat proses penyembuhan dan menurunkan resiko infeksi

3)      Jaga kebersihan alat tenun

Rasional: untuk mencegah infeksi

4)      Kolaborasi dengan tim medis    

Rasional: untuk mencegah infeksi lebih lanjut

b.      Perubahan termoregulasi berhubungan dengan proses inflamasi pada kulit

Tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3 X

              24 jam, suhu tubuh normal

Kriteria Hasil : Tidak ada tanda-tanda peningkatan suhu tubuh

3. Intervensi :
38
1)      Observasi tanda-tanda vital

Rasional : Tanda-tanda vital berubah sesuai tingkat perkembangan penyakit dan  menjadi

indikator untuk melakukan intervensi selanjutnya

2)      Beri kompres  pada daerah dahi

Rasional: Pemberian kompres dapat menyebabkan peralihan panas secara konduksi dan

membantu tubuh untuk menyesuaikan terhadap panas

3)      Anjurkan untuk banyak minum air putih

Rasional: Peningkatan suhu tubuh mengakibatkan penguapan sehingga perlu diimbangi

dengan asupan cairan yang banyak

4)      Kolaborasi pemberian antiviretik, antibiotik                 

Rasional: Mempercepat proses penyembuhan, menurunkan demam. Pemberian antibiotik

menghambat pertumbuhan dan proses infeksi dari bakteri

c.       Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan dalam penampilan sekunder akibat
penyakit

Tujuan : : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3×24 jam, diharapkan klien dapat
menerima perubahan citra tubuhnya

Kriteria Hasil :

 - Menyatakan perasaan tentang penyakitnya.

- Membuat gambaran diri lebih nyata.

- Mengakui diri sebagai individu yang mempunyai tanggung jawab sendiri.

4. Implementasi

1)      Kaji persepsi klien tentang kondisi tubuhnya saat ini.

Rasional : Alat dalam mengidentifikasi/mengartikan masalah untuk memfokuskan perhatian

dan intervensi secara konstruktif.

2) Catat bahas tubuh non verbal, prilaku negatif/bicara sendiri. Kaji prilaku diri.
39
Rasional : Dapat menunjukkan depresi atau keputusasaan, kebutuhan untuk pengkajian
lanjut/intervensi lebih intensif.

3) Pertahankan tindakan tenang, meyakinkan, akui terima pengungkapan perasaan terhadap

dirinya.

Rasional : Dapat membantu menghilangkan takut pasien akan rasa malu, sulit bergaul,
ketidakmampuan berkomunikasi dengan orang lain.

4)  Ajurkan pasien untuk menerima situasi pada tahap masalah yang kecil.

Rasional : Merasa sehat/mengalami kesulitan dalam  mengatasi gambaran yang lebih besar
tatapi dapat mengatasi satu bagian pada saat itu.

5)  Anjurkan orang terdekat untuk mengobati pasien secara baik dan tidak sebagai orang yang
depresi.

Rasional : Penyimpangan harga diri dapat tidak disadari penguatannya.

5. Evaluasi

a.   Integritas kulit dapat dipertahankan

b. Suhu tubuh dalam keadaan normal dan tidak melaporkan gejala demam

c. Mengalami mengembangkan peningkatan kemampuan untuk menerima diri sendiri

d. Penatalaksanaan

e. Prinsip legal etis

f. Nursing Advocacy

g. Telaah jurnal

BAB 5

PENUTUP

6.1Kesimpulan

40
 Pemeriksaan tanda vital adalah cara untuk mendeteksi perubahan system yang ada di
dalam tubuh. Perubahan tanda vital dapat terjadi bila tubuh dalam keadaan sakit atau kelelahan.
Perubahan tersebut merupakan indikator  adanya gangguan sistem tubuh. Pemeriksaan tanda vital yang
dilaksanakan oleh tenaga medis seperti dokter, bidan, dan perawat digunakan untuk memantau
perkembangan pasien.  Tanda vital meliputi suhu tubuh, denyut  nadi, dan tekanan darah.
Suhu tubuh adalah perbedaan antara jumlah panas yang dihasilkan tubuh dengan
jumlah panas yang hilang ke lingkungan luar. Faktor yang memengaruhi suhu tubuh
adalah usia, olahraga, kadar hormone, irama sirkardian,stres, lingkungan dan perubahan
suhu. Panas yang dihasilkan - Panas yang hilang = Suhu tubuh
Denyut nadi adalah aliran darah yang terasa naik turun saat dipalpasi pada bebagai
titik tubuh. Darah mengalir dalam sirkuit yang kontinu. Denyut adalah indikator status
sirkulasi darah.
Tekanan darah adalah tekanan dari darah terhadap dinding pembuluh darah yang
merujuk kepada tekanan darah pada arteri secara sistemik. Dimana, tekanan darah di vena
lebih rendah daripada tekanan di arteri. Nilai tekanan darah secara umum dinyatakan
dalam mmHg (milimeter air raksa).
Naik turunnya darah di dalam arteri tubu bisa terjadi melalui beberapa cara yaitu:
1) Jantung memompa lebih kuat sehingga mengalirkan lebih banyak cairan pada setiap
detiknya. Akibatnya tekan darah meningkat. Sebaliknya, jika aktivitas memompa
jantung berkurang maka tekanan darah akan menurun.
2) Arteri besar kehilangan kelenturannya dan menjadi kaku sehingga meraka tidak dapat
mengembang pada saat jantung memompa darah melalui arteri tersebut. Karena itu
darah pada setiap denyut jantung dipaksa untuk melalui pembuluh yang sempit
daripada biasanya dan menyebabkan naiknya tekanan.
3) Sebagaimana diketahui 91% komposisi cairan dalam pembuluh darah adalah air.
Maka bertambahnya cairan dalam sirkulasi bisa menyebabkan meningkatnya tekanan
darah.
Prosedur pemeriksaan tanda vital memerlukan beberapa persiapan alat yaitu
Stetoskop, Tensimeter/Sphygmomanometer, Alkohol swab, Sarung tangan/Handscoen,
Jam tangan, Thermometer (raksa, digital/elektrik), Thermometer tympani/aural,
Thermometer rectal, Tissue, Kassa, Jelly/Lubrikan, Bullpen, Bengkok, Lembar
dokumentasi. Dan persiapan dari perawat untuk, memperkenalkan diri, menjelaskan
maksud dan rujuan pemeriksaan, memberikan posisi yang nyaman pada pasien.

41
6.2Saran
Berdasarkan pembahasan masalah ini makalah kami dapat mengemukakan beberapa
saran yang mungkin dapat menjadi masukan yang bersifat positif antara lain : Diharapkan
agar mahasiswa mahasiwi dapat menguasai dan menerapkan prosedur pemeriksaan tanda-
tanda vital ini terus megembangkan dalam tindakan nyata pada kehidupan masyarakat.
Diharapkan makalah ini dapat digunakan sebaai acuan tambahan pembelajaran bagi ilmu
keperawatan. Diharapkan makalah ini dapat dijadikan referensi tambahan di
perpustakaan.

BAB 6

DAFTAR PUSTAKA

42
Potter, PA & Perry, AG. 2009. Fundamental of Nursing (7thed). Jakarta: Salemba Medika

Pery, Anne Griffin, Potter, patricia A., Yasmin, Asih (editor). (1999). Buku Saku
Ketrampilan Dan Prosedur Dasar.  EGC: Jakarta

Tambunan, S. Tambunan & Deswani Kasim. 2011. Panduan Pemeriksaan Fisik Bagi
Mahasiswa Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika

43