FORMULIR No ……….

STIKes Imelda

KELENGKAPAN DOKUMEN TGL/TAHUN

PROPOSAL PENELITIAN Unit LPPM

No. Dokumen Kelengkapan Dokumen Keterangan

Proposal
Lengkap Tidak Lengkap
1. Format Pengajuan judul
Penelitian
2. Format pengesahan judul
Penelitian
3. Format pengesahan
ProposalPenelitian
4. Format Biodata Ketua dan
Anggota Tim Pengusul

5. Format Susunan Anggota Tim

Pengusul dan Pembagian Tugas

6. Surat pernyataan ketua pengusul

(belum pernah dibiayai oleh
lembaga/sumber) dana lain
7. Daftar Sarana dan Prasarana
dalam proposal penelitian
8. Rekapitulasi Biaya yang
diusulkan
9. Surat tugas
10. Surat pengantar LPPM
11. Surat pernyataan bebas plagiat
12. Kontrak Penelitian
 Medan, 03 April 2017
Kepada Yth:
Ketua LPPM STIKes Imelda Medan
Di
Tempat
Dengan hormat,
Teriring salam dan doa semoga Ibu senantiasa dalam keadaan sehat wal’afiat serta sukes
dalam menjalankan aktifitas sehari-hari.
Melalui surat ini saya sampaikan kepada Ibu, bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Ratna Dewi, S.Kep, Ns.
NIDN : 0129058204
Jabatan :-

Memohon izin kepda Ibu untuk menjalankan kewajiban selaku dosen dalam bidang
penelitian.Oleh karena itu, dalam kesempatan ini saya mencoba untuk melakukan penelitian
tentang “Hubungan Strategi Koping dengan Ansietas pada Pasien Kanker yang Sedang
Menjalani Pengobatan Kemoterapi”.
Bersamaan dengan surat ini saya lampirkan proposal penelitian saya, agar kiranya Bapak
dapat mengetahui gambaran tentang penelitian yang akan saya jalankan dalam kurun waktu
yang telah ditentukan.
Demikian surat ini saya sampaikan, atas perhatian dan izin yang bapak berikan saya ucapkan
terima kasih.

Hormat Saya,

Ratna Dewi, S.Kep, Ns.

 FORMAT PENGAJUAN JUDUL PENELITIAN DOSEN

1. Data Dosen Pengusul

- Nama Ratna Dewi, S.Kep., Ns
- Telp / Handphone 085371522550
- NIDN 0129058204
- Jab. Fungsional / Struktural -
- Bidang Keahlian Keperawatan
- Program Studi D-III Keperawatan
2. Judul Penelitian Hubungan Strategi Koping dengan Ansietas
pada Pasien Kanker yang Sedang Menjalani
3. Jenis Penelitian Pengobatan
1. DeskriptifKemoterapi
2. Studi Kasus
3. Survey
4. Komparasi atau Perbedaan
5. Hubungan/Korelasional √
6. ………
4. Tahun Penelitian 2017
5. Sumber Pendanaan STIKes Imelda
* Berikan lingkaran untuk Jenis Penelitian yang relevan

Medan, 03 April 2017.

Dosen,

(Ratna Dewi, S.Kep, Ns)

NIDN : 0129058204

Medan, 03 April 2017 Medan, 03 April 2017

Ketua Program Studi, Ketua LPPM,

(Noradina, S.Kep, Ns, M.Biomed) (Meriani H, SKM, S.Kep, M.Biomed)

NIDN : 0117097402 NIDN : 0129056601

Medan, 03 April 2017

Ketua STIKes Imelda Medan

(dr. Imelda Liana Ritonga, S.Kp, M.Pd, MN)

NIDN : 0119117403
 HALAMAN PENGESAHAN
PENELITIAN DOSEN

1. Judul : Hubungan Strategi Koping dengan Ansietas pada Pasien Kanker yang Sedang
Menjalani Pengobatan Kemoterapi
2. Ketua pelaksana
a. Nama Lengkap : Ratna Dewi, S.Kep., Ns
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. NIDN : 0129058204
d. Jabatan Fungsional : -
e. Prodi : D-III Keperawatan
f. No HP : 085371522550
Anggota Peneliti (1) :
g. Nama Lengkap: Bayu Muhdi
h. NIM : 1414401004
3. Jangka Waktu Kegiatan : Enam (6) bulan (seluruhnya)
4. Sumber Dana : STIKes Imelda
5. Jumlah anggaran yang diusulkan : Rp 6.100.000

Medan, 03 April 2017

Dosen,

(Ratna Dewi, S.Kep, Ns)

NIDN : 0129058204

Medan, 03 April 2017 Medan, 03 April 2017

Ketua Program Studi, Ketua LPPM,

(Noradina, S.Kep, Ns, M.Biomed) (Meriani H, SKM, S.Kep, M.Biomed)

NIDN : 0117097402 NIDN : 0129056601

Medan, 03 April 2017

Ketua STIKes Imelda Medan

(dr. Imelda Liana Ritonga, S.Kp, M.Pd, MN)

NIDN : 0119117403
 FORMAT BIODATA KETUA DAN ANGGOTA TIM
PENELITI
A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap (dengan Ratna Dewi, S.Kep, Ns

gelar)
2 Jabatan Fungsional -
3 Jabatan struktural -
4 NIP/NIK/Identitas lainnya 1207256905820001
5 NIDN 0129058204
6 Tempat dan Tanggal lahir Pematang Johar dan 29 Mei 1982
7 Alamat rumah Dusun II Pasar Lalang Desa Pematang Johar
Kec.amatan Labuhan Deli
8 Nomor telepon/ Hp 085371522550
9 Alamat Kantor Jl. Bilal No. 52 Kelurahan Pulo Brayan Darat I
Kecamatan Medan Timur
10 Alamat email ratnadewi2550@gmail.com
11 Mata kuliah yang diampu 1. Konsep Dasar Keperawatan (KDK)
2. Metodologi Keperawatan (Metokep)
3. Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah II
4. Keperawatan Anak
5. Infeksi Nosokomial (INOK)
12 Bidang Keilmuan Keperawatan

B. Riwayat Pendidikan

S-1 + Ners S-2 S-3

Nama Perguruan STIKes Mutiara Masih Menjalani
Tinggi Indonesia Pendidikan di
Universitas Sumatera
Utara

Bidang Ilmu Keperawatan Keperawatan

Tahun Masuk-Lulus 2007 - 2010 2014 – Sampai
sekarang
Judul Skripsi/ Hubungan Hubungan
Tesis/Disertasi Pemberian Makanan Dukungan Keluarga
Pendamping ASI dan Strategi Koping
Secara Dini dengan dengan Ansietas
Gangguan pada Pasien Kanker
Gastrointestinal yang Sedang
pada Bayi 0 sampai Menjalani
 6 Bulan Pengobatan
Kemoterapi
( menunggu sidang
komprehensif)
Nama Pembimbing 1: Dr. Pembimbing 1: Dr.
Pembimbing/Promotor Ir. Eva Wany dr. Dina Keumala
Aritonang, M.Si. Sari, M.Gizi.,
Pembimbing 2: Sp.GK.
Osak Sitorus, Pembimbing 2:
S.Kep., Ns. Wardiyah Daulay,
S.Kep., Ns., M.Kep.

C. Penelitian dalam 3 Tahun Terakhir

No. Tahun Judul Penelitian Pendanaan

Sumber Jumlah (Rp)
1. 2015 Hubungan Pengetahuan Remaja dengan Sikap STIKes Rp 5.100.000
dalam Penanganan Insomnia di kelurahan Imelda
Belawan Bahagia Kecamatan Medan Belawan
2. 2016 Gambaran Perilaku Keluarga Tentang STIKes Rp 5.050.000
Pencegahan Malaria di Desa Tembung Imelda

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum.Apabila dikemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima resikonya.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Usulan Penelitian Dosen STIKes Imelda Medan.

Medan, 03 April 2017

Pengusul,

(Ratna Dewi, S.Kep, Ns)

No. No Nama/NIDN Bidang Ilmu Alokasi Waktu Uraian Tugas
(jam/Minggu)
1. Ratna Dewi, Keperawatan 25 Sebagai ketua
S.Kep., Ns / peneliti, dan
0129058204 tugas survey
bahan,
melakukan
penelitian
dengan
dibantu oleh
anggota, dan
membuat
laporan
penelitian

2. Bayu Muhdi / Keperawatan 25 Jabatan

1414401004 anggota
peneliti,tugas
melakukan
penelitian
untuk
membantu
ketua peneliti,
mengolah data
statistik dari
hasil
pengujian
dalam
penyusunan
laporan
penelitian
 SURAT PERNYATAAN KETUA PENGUSUL
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Ratna Dewi, S.Kep, Ns
NIDN : 0129058204
Pangkat/Golongan :-
Jabatan Fungsional : -

Dengan ini menyatakan bahwa proposal saya dengan judul: “Hubungan Strategi Koping
dengan Ansietas pada Pasien Kanker yang Sedang Menjalani Kemoterapi” yang
diusulkan untuk tahun anggaran 2017 bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh
lembaga/sumber dana lain. Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan
pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang
berlaku dan mengembalikan seluruh biaya penugasan yang sudah diterima ke STIKes
Imelda Medan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Medan, 03 April 2017

Mengetahui, Yang menyatakan,

Ketua LPPM Materai Rp. 6.000

(Meriani H,SKM, S.Kep, M.Biomed) (Ratna Dewi, S.Kep, Ns)

NIDN: 0129056601 NIDN: 0129058204
 Nama Peneliti : Ratna Dewi, S.Kep, Ns
NIDN : 0129058204
Prodi : D-III Keperawatan
Tanggal : 03 April 2017
Judul Penelitian : Hubungan Strategi Koping dengan Ansietas pada Pasien
Kanker yang Sedang Menjalani Kemoterapi

No. Nama sarana/ Jumlah / Satuan Keterangan

prasarana

1. Mesin printer canon Satu (1) Mengeprint out laporan

1770 penelitian

2.

3.

4.

5.

Rekapitulasi Biaya Yang Diusulkan

NO Uraian Jumlah (Rp)
1 Gaji/Upah Rp 1.995.000
2 Bahan Perangkat Penunjang/Peralatan Rp 440.000
3 Perjalanan dan Konsumsi Rp 660.000 + Rp 1.716.000
4 Pengumpulan dan Pengelolahan data, Laporan, Seminar, Rp 1.289.000
Pendaftaran HKI dll.
Jumlah Biaya Rp 6.100.000

1. Gaji dan Upah

No Pelaksanaan Kegiatan Honor/Jam (Rp) Biaya (Rp)

1 Rektor Tim Penelitian 3.800 Rp 1.140.000
2 Pelaksana/Peneliti 2.850 Rp 855.000
3 Teknisi - -
4 Tenaga Harian - -
Jumlah Biaya 6.650 Rp 1.995.000

2. Bahan/Perangkat Penunjang/Peralatan

No Bahan Volume Biaya Satuan (Rp) Biaya (Rp)

1. Kertas A4 2 rim 75.000 150.000
2. Tinta warna dan tinta 2 catrik 100.000 200.000
hitam
3. Flash Disk 8 G 1 unit 85.000 85.000
4. CD Room dan Kotak 1 unit 5.000 5.000
Jumlah Biaya 440.000

3. Perjalanan dan Konsumsi

No Jenis Volume Biaya Satuan (Rp) Biaya (Rp)

1. Transport survey dan 6 kali 60.000 360.000
penelitian ke RSU Dr.
Pirngadi Medan
2. Konsumsi peneliti 2 orang 50.000 300.000
3. Kue kotak responden 102 kotak 10.000 1.020.000
4. Aqua botol sedang 102 botol 3.000 306.000
responden
5. Kue kotak perawat 30 kotak 10.000 300.000
ruangan
6. Aqua botol sedang 30 botol 3.000 90.000
perawat ruangan
Jumlah Biaya 1.716.000

4. Pengumpulan dan Pengelolahan data, Laporan, Publikasi, Seminar, Pendaftaran HaKI dll
No Tujuan Volume Biaya Satuan (Rp) Biaya (Rp)
1. Penyusunan, revisi, dan 1 kali 289.000 289.000
penggandaan laporan
2. Publikasi Jurnal 1 kali 1.000. 000 1.000.000
Jumlah Biaya 1.289.000
 SURAT TUGAS
Nomor :…./…….-LPPM/STIKes Imelda/2017
Ketua lembaga penelitian dan pengabdian kepada masyarakat STIKes Imelda Medan
menugaskan kepada :

NO. NAMA NIDN/NIM BIDANG JABATAN

KEAHLIAN
1. Ratna Dewi, S.Kep, Ns 0129058204 Keperawatan Ketua
2. Bayu Muhdi 1414401004 Keperawatan Anggota

Hari/Tanggal : Senin/11 April 2017

Waktu : 09.00 Wib
Keperluan : Surat Izin tugas penelitian
Tempat : RSUD Dr. Pirngadi Medan
Berdasarkan proposal yang diajukan oleh Bapak/Ibu dengan judul “Hubungan Strategi
Koping dengan Ansietas pada Pasien Kanker yang Sedang Menjalani Pengobatan
Kemoterapi”,

Setelah selesai menjalankan tugas, wajib melaporkan hasilnya kepada Ketua Lembaga
Penelitian dan Pengabdian Masyarakat STIKes Imelda Medan.

Demikian surat izin/penugasan ini dibuat untuk dapat dipergunakan dan dilaksanakan dengan
penuh tanggung jawab.

Medan,11 April 2017

Ketua LPPM UIM Imelda

Meriani H, SKM, S.Kep, M.Biomed

NIDN : 0129056601
 Surat Pengantar ke LPPM

Medan, 03 April 2017

Kepada Yth:
Ketua LPPM STIkes Imelda Medan
Di
Tempat
Dengan hormat,
Teriring salam dan doa semoga Ibu senantiasa dalam keadaan sehat wal’afiat serta sukses
dalam menjalankan aktifitas sehari-hari.
Melalui surat ini saya sampaikan kepada Ibu, bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Ratna Dewi, S.Kep, Ns.
NIDN : 0129058204
Jabatan :-

Memohon izin kepada Ibu untuk menjalankan kewajiban selaku dosen dalam bidang
penelitian.Oleh karena itu, dalam kesempatan ini saya mencoba untuk melakukan penelitian
tentang “Hubungan Strategi Koping dengan Ansietas pada Pasien Kanker yang Sedang
Menjalani Pengobatan Kemoterapi.
Bersamaan dengan surat ini saya lampirkan proposal penelitian saya, agar kiranya Bapak
dapat mengetahui gambaran tentang penelitian yang akan saya jalankan dalam kurun waktu
yang telah ditentukan.
Demikian surat ini saya sampaikan, atas perhatian dan izin yang bapak berikan saya ucapkan
terima kasih.

Hormat Saya,

Ratna Dewi, S.Kep, Ns

NIDN: 0129058204
 PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT

Dalam rangka permohonan insentif proposal Penelitian yang diajukan ke LPPM, saya yang
bertanda-tangan di bawah ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Judul : Hubungan Strategi Koping dengan Ansietas pada Pasien

Kanker yang Sedang Menjalani Pengobatan Kemoterapi

2. Penelitian atau kegiatan Penelitian tersebut diatas bebas dari plagiarism.

3. Penelitian atau kegiatan Penelitian tersebut diatas belum pernah mendapat

insentif sebelumnya.

4. Apabila terbukti bahwa informasi yang saya sampaikan tersebut diatas tidak
sesuai dengan fakta yang sebenarnya, maka saya akan bertanggung-jawab
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Medan, 30 April 2017

Peneliti,

(Ratna Dewi, S.Kep, Ns)

NIDN : 0129058204
 KONTRAK PENELITIAN

<Penelitian Medikal Bedah>

Tahun Anggaran 2017

Nomor : /…………./………./2017

Pada hari ini Senin tanggal 11 bulan April tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami yang bertandatangan di
bawah ini :

1. Meriani H.SKM, S.Kep, M.Biomed
: Ketua Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada
Masyarakat, STIKes Imelda, dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama STIKes Imelda, yang
berkedudukan di Kantor LPPM UIM Imelda Jl. Bilal
Medan,untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA;

2. Ratna Dewi, S.Kep, Ns. : Dosen Ratna Dewi STIKes Imelda Medan, dalam hal
ini bertindak sebagai pengusul dan ketua Pelaksana
Penelitian Tahun Anggaran 2017 untuk selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, secara bersama-sama sepakat mengikatkan diri dalam suatu
Kontrak Penelitian Medikal Bedah Tahun Anggaran 2017 dengan ketentuan dan syarat-syarat
sebagai berikut:

Pasal 1

Ruang Lingkup Kontrak

PIHAK PERTAMA memberi pekerjaan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima pekerjaan
tersebut dari PIHAK PERTAMA, untuk melaksanakan dan menyelesaikan Penelitian Medikal Bedah
Tahun Anggaran 2017 dengan judul “Hubungan Strategi Koping dengan Ansietas pada Pasien Kanker
yang Sedang Menjalani Pengobatan Kemoterapi”.

Pasal 2
 Dana Penelitian

(1) Besarnya dana untuk melaksanakan penelitian dengan judul sebagaimana dimaksud pada Pasal
1 adalah sebesar Rp 6.100.000 (Enam Juta Seratus Ribu Rupiah) sudah termasuk pajak.
(2) Dana Penelitian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibebankan pada Daftar Isian Pelaksanaan
Anggaran (DIPA) Direktorat Jenderal Penguatan Riset dan Pengembangan, Kementerian Riset,
Teknologi dan Pendidikan Tinggi Nomor SP DIPA-042.06.1.401516/2018, tanggal 5 Desember
2019
 Pasal 3

Tata Cara Pembayaran Dana Penelitian

(1) PIHAK PERTAMA akan membayarkan Dana Penelitian kepada PIHAK KEDUA secara bertahap
dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Pembayaran Tahap Pertama sebesar 70% dari total dana penelitian yaitu 70%x Rp 6.100.000 =
Rp 4.270.000 (Empat Juta Dua Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah), yang akan dibayarkan oleh
PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA setelah PIHAK KEDUA telahmelengkapi proposal
penelitian yang memuat judul penelitian,pendekatan dan metode penelitian yang digunakan,
data yang akan diperoleh, anggaran yang akan digunakan, dan tujuan penelitian berupa luaran
yang akan dicapai.
b. Pembayaran Tahap Kedua sebesar 30% dari total dana penelitian yaitu 30%x Rp 6.100.000 = Rp
1.830.000 (Satu Juta Delapan Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah), dibayarkan oleh PIHAK
PERTAMA kepada PIHAK KEDUA setelah PIHAK KEDUA memberikan ke LPPM
LaporanKemajuanPelaksanaan Penelitian dan Surat Pernyataan Tanggungjawab Belanja (SPTB.)
c. Biaya tambahan dibayarkan kepada PIHAK KEDUA bersamaan dengan pembayaran Tahap
Kedua dengan melampirkan Daftar Luaran penelitian yang sudah divalidasi oleh PIHAK
PERTAMA.
(2) Dana Penelitian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) akan disalurkan oleh PIHAK PERTAMA
kepada PIHAK KEDUA ke rekening sebagai berikut:

Nama : Ratna Dewi, S.Kep, Ns.

Nomor Rekening : 0694-0101-6415-509

Nama Bank : BRI Syariah

(3) PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas keterlambatan dan/atau tidak terbayarnya
sejumlah dana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang disebabkan karena kesalahan PIHAK
KEDUA dalam menyampaikan data peneliti, nama bank, nomor rekening, dan persyaratan lainnya
yang tidak sesuai dengan ketentuan.

Pasal 4
Jangka Waktu

Jangka waktu pelaksanaan penelitian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 sampai selesai 100%, adalah
terhitung sejak 11 April 2017 dan berakhir pada 30 September 2017.

Pasal 5
 Target Luaran

(1) PIHAK KEDUA berkewajiban untuk mencapai target luaran wajib penelitian berupa Publikasi Jurnal
Nasional ber-ISSN/terakreditasi.
(2) PIHAK KEDUA diharapkan dapat mencapai target luaran tambahan penelitian berupa Bahan Ajar
tambahan terkait strategi koping dengan ansietas pada pasien kanker yang menjalani pengobatan
kemoterapi.
(3) PIHAK KEDUA berkewajiban untuk melaporkan perkembangan pencapaian target luaran
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) kepada PIHAK PERTAMA.

Pasal 6

Hak dan Kewajiban Para Pihak

(1) Hak dan Kewajiban PIHAK PERTAMA:

a. PIHAK PERTAMA berhak untuk mendapatkan dari PIHAK KEDUA luaran penelitian
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7;
b. PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk memberikan dana penelitian kepada PIHAK KEDUA
dengan jumlah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) dan dengan tata cara
pembayaran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3.

(2) Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA:

a. PIHAK KEDUA berhak menerima dana penelitian dari PIHAK PERTAMA dengan jumlah
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1);
b. PIHAK KEDUA berkewajiban menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA luaran Penelitian Medikal
Bedah dengan judul ‘Hubungan Strategi Koping dengan Ansietas pada Pasien Kanker yang
Sedang Menjalani Pengobatan Kemoterapi” dan catatan harian pelaksanaan penelitian;
c.PIHAK KEDUA berkewajiban untuk bertanggungjawab dalam penggunaan dana penelitian yang
diterimanya sesuai dengan proposal kegiatan yang telah disetujui;
d. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk menyampaikan kepada PIHAK PERTAMA laporan
penggunaan dana sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7.

Pasal 7

Laporan Pelaksanaan Penelitian

(1) PIHAK KEDUA berkewajiban untuk menyampaikan kepada PIHAK PERTAMA berupa laporan
kemajuan dan laporan akhir mengenai luaran penelitian dan rekapitulasi penggunaan anggaran
 sesuai dengan jumlah dana yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA yang tersusun secara sistematis
sesuai pedoman yang ditentukan oleh PIHAK PERTAMA.
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban membuat Laporan Kemajuan dan Surat Pernyataan Tanggungjawab
Belanja (SPTB) yang telah dilaksanakan ke LPPM lambat 01 Juli 2017.
(3) PIHAK KEDUA berkewajiban mengunggah catatan harian dan laporan komprehensif pelaksanaan
penelitian paling lambat 30 Juli 2017.
(4) PIHAK KEDUA berkewajiban mengunggah Laporan Akhir, capaian hasil, Poster, artikel ilmiah dan
profile pada LPPM UIM Imelda lambat 30 Agustus 2017 (bagi penelitian tahun terakhir).
(5) Laporan hasil Penelitian sebagaiman tersebut pada ayat (4) harus memenuhi ketentuan sebagai
berikut:
a. Bentuk/ukuran kertas A4;
b. Di bawah bagian cover ditulis:

Pasal 8

Monitoring dan Evaluasi

PIHAK PERTAMA dalam rangka pengawasan akan melakukan Monitoring dan Evaluasi internal terhadap
kemajuan pelaksanaan Penelitian Tahun Anggaran 2017 ini sebelum pelaksanaan Monitoring dan
Evaluasi internal oleh rieviewer LPPM UIM Imelda

Pasal 9

Penilaian Luaran

1. Penilaian luaran penelitian dilakukan oleh Kemite Penilai/Reviewer Luaran sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
2. Apabila penilaian luaran terdapat luaran tambahan yang tidak tercapai maka dana tambahan yang
sudah diterima oleh peneliti harus disetorkan kembali ke kas Yayasan Imelda.

Pasal 10
Perubahan Susunan Tim Pelaksana dan Substansi Pelaksanaan

Perubahan terhadap susunan tim pelaksana dan substansi pelaksanaan Penelitian ini dapat dibenarkan
apabila telah mendapat persetujuan tertulis dari Direktur Riset dan Pengabdian Masyarakat, Direktorat
Jenderal Penguatan Riset dan Pengembangan, Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi.
 Pasal 11

Penggantian Rektor Pelaksana

(1) Apabila PIHAK KEDUA selaku Rektor pelaksana tidak dapat melaksanakan Penelitian ini, maka PIHAK
KEDUA wajib mengusulkan pengganti Rektor pelaksana yang merupakan salah satu anggota tim
kepada PIHAK PERTAMA.
(2) Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat melaksanakan tugas dan tidak ada pengganti Rektor sebagaimana
dimaksud pada ayat(1), maka PIHAK KEDUA harus mengembalikan dana penelitian kepada PIHAK
PERTAMA yang selanjutnya disetor ke bendahara yayasan.
(3) Bukti setor sebagaimana dimaksud pada ayat (2) disimpan oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 12

Sanksi

(1) Apabila sampai dengan batas waktu yang telah ditetapkan untuk melaksanakan Penelitian ini telah
berakhir, namun PIHAK KEDUA belum menyelesaikan tugasnya, terlambat mengirim laporan
Kemajuan, dan/atau terlambat mengirim laporan akhir, maka PIHAK KEDUA dikenakan sanksi
administratif berupa penghentian pembayaran dan tidak dapat mengajukan proposal penelitian
dalam kurun waktu dua tahun berturut-turut.

(2) Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat mencapai target luaran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5,
maka kekurangan capaian target luaran tersebut akan dicatat sebagai hutang PIHAK KEDUA kepada
PIHAK PERTAMA yang apabila tidak dapat dilunasi oleh PIHAK KEDUA, akan berdampak pada
kesempatan PIHAK KEDUA untuk mendapatkan pendanaan penelitian atau hibah lainnya yang
dikelola oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 13
Pembatalan Perjanjian

(1) Apabila dikemudian hari terhadap judul Penelitian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ditemukan
adanya duplikasi dengan Penelitian lain dan/atau ditemukan adanya ketidakjujuran, itikad tidak
baik, dan/atau perbuatan yang tidak sesuai dengan kaidah ilmiah dari atau dilakukan oleh PIHAK
KEDUA, maka perjanjian Penelitian ini dinyatakan batal dan PIHAK KEDUA wajib mengembalikan
dana penelitian yang telah diterima kepada PIHAK PERTAMA yang selanjutnya akan disetor ke Kas
Negara.
(2) Bukti setor sebagaimanadimaksud pada ayat (1) disimpan oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 14

Pajak-Pajak

Hal-hal dan/atau segala sesuatu yang berkenaan dengan kewajiban pajak berupa PPN dan/atau PPh
menjadi tanggungjawab PIHAK KEDUA dan harus dibayarkan oleh PIHAK KEDUA ke kantor pelayanan
pajak setempat sesuai ketentuan yang berlaku.

Pasal 15

Peralatan dan/alat Hasil Penelitian

Hasil Pelaksanaan Penelitian ini yang berupa peralatan dan/atau alat yang dibeli dari pelaksanaan
Penelitian ini adalah milik Negara yang dapat dihibahkan kepada UIM Imelda Medan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pasal 16

Penyelesaian Sengketa

Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dalam pelaksanaan perjanjian ini
akan dilakukan penyelesaian secara musyawarah dan mufakat, dan apabila tidak tercapai penyelesaian
secara musyawarah dan mufakat maka penyelesaian dilakukan melalui proses hukum.

Pasal 17

Lain-lain

(1) PIHAK KEDUA menjamin bahwa penelitian dengan judul tersebut di atas belum pernah dibiayai
dan/atau diikutsertakan pada Pendanaan Penelitian lainnya, baik yang diselenggarakan oleh
instansi, lembaga, perusahaan atau yayasan, baik di dalam maupun di luar negeri.
(2) Segala sesuatu yang belum cukup diatur dalam Perjanjian ini dan dipandang perlu diatur lebih
lanjut dan dilakukan perubahan oleh PARA PIHAK, maka perubahan-perubahannya akan diatur
dalam perjanjian tambahan atau perubahan yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini.

Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK pada hari dan tanggal tersebut di atas, dibuat
dalam rangkap 2 (dua) dan bermeterai cukup sesuai dengan ketentuan yang berlaku, yang masing-
masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Meriani H,SKM,S.Kep.M.Biomed Ratna Dewi, S.Kep, Ns.

NIDN : 0129056601 NIDN : 0129058204

Mengetahui

Ketua STIKes Imelda Medan

dr. Imelda Liana Ritonga, S.Kp, M.Pd, MN.

NIDN: 0119117403
 FORMULIR No ………. STIKes Imelda

KELENGKAPAN DOKUMEN TGL/TAHUN

LAPORAN AKHIR PENELITIAN
Unit LPPM
SETIAP DOSEN
No. Dokumen Kelengkapan Dokumen Keterangan
laporan akhir Penelitian
Lengkap Tidak Lengkap
1. SK tugas melaksanakan
Penelitian oleh Ketua STIKes
Imelda
2. Surat permohonan Penelitian ke
lokasi mitra
3. Surat izin/balasan pelaksanakan
Penelitian oleh mitra
4. Log book
5. Surat Bebas Plagiat
6. Presensi
7. Kuesioner dan hasil kepuasaan
responden
8. Indikator ketercapaian
Penelitian
9. Pelaporan penggunaan dana
10. Formulir Ethical Clearance
11. Kelengkapan Bukti Publikasi
Penelitian

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)

IMELDA MEDAN
Program Studi : 1. S1 - Keperawatan
 2. Diploma III Keperawatan
3. Diploma III Kebidanan
Jl. Bilal No. 52, Kelurahan Pulo Brayan Darat I Kecamatan Medan Timur, Kode Pos. 20239
Telp : (061) 6610072 – 6631380 – 6630196 Fax. (061) 6618457

SURAT KEPUTUSAN KETUA STIKes IMELDA MEDAN

NOMOR : ..........................................

TENTANG

PENYELENGGARAAN PENELITIAN

DI SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) IMELDA MEDAN

KETUA STIKes IMELDA MEDAN

MENIMBANG :

1. Bahwa Visi, Misi, Tujuan, Sasaran, Strategi Pencapaian Pendidikan Perguruan Tinggi Swasta
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Imelda Medan, untuk berpartisipasi dalam pengembangan Ilmu
Pengetahuan dan Teknologi Kesehatan serta peningkatan kesejahteraan masyarakat.
2. Bahwa Pelaksanaan PENELITIAN dan pengabdian masyarakat sebagai salah satu syarat untuk
memenuhi penilaian kenaikan jabatan fungsional.
3. Bahwa Pelaksanaan PENELITIAN dan pengabdian masyarakat Dosen sebagai salah satu
indicator mutu pendidikan.
4. Surat Keputusan ini dipandang mampu untuk melaksanakan kewajiban pelaksanaan
PENELITIAN dan pengabdian masyarakat di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan ( STIKes) Imelda
Medan.

MENGINGAT :

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2009 Tentang Badan Hukum Pendidikan
2. Undang-undang Nomor 14 Tahun 2005 tentang Guru dan Dosen
3. Undang-undang Repbulik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 Tentang Sistem Pendidikan Nasional
4. Undang – undang nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan..
5. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2012 Tentang Kerangka Kualifikasi
Nasional Indonesia
6. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 63 Tahun 2009 Tentang Sistem Penjaminan Mutu
Pendidikan
7. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Republik Indonesia Nomor 234/U/2000 Tentang Pedoman
Pendirian Perguruan Tinggi
8. Peraturan pemerintah Republik Indonesia nomor 57 Tahun 1998 tentang perubahan atas PP nomor 30
Tahun 1990 tentang Pendidikan Tinggi.
9. Peraturan Pemerintah Repbulik Indonesia Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan
Penyelenggaraan Pendidikan.
10. Peraturan Pemerintah R.I. No. 4 Thn 2014 tentang Penyelenggaraan Pendidikan Tinggi dan
Pengelolaan Institusi

M E M U T U S K A N:

MENETAPKAN :

Pertama : Menugaskan Kepada saudara/i:

Ratna Dewi, S.Kep, Ns

Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dan apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Medan

Tanggal : 11 April 2017

Ketua STIKes Imelda Medan

dr. Imelda Liana Ritonga, S.Kp, M.Pd., MN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)

IMELDA MEDAN
Program Studi : 1. S1 - Keperawatan
2. Diploma III Keperawatan
3. Diploma III Kebidanan
 Jl. Bilal No. 52, Kelurahan Pulo Brayan Darat I Kecamatan Medan Timur, Kode Pos.
20239
Telp : (061) 6610072 – 6631380 – 6630196 Fax. (061) 6618457

Nomor : 0348/STIKes - IM/V/2017

Lamp : -
Hal : Izin Penelitian

Kepada Yth. :
Direktur RSU Imelda Pekerja Indonesia

Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dalam rangka memahami Tridarma Perguruan Tinggi Prodi D-III Keperawatan
STIKes Imelda Medan, dengan ini kami memohon agar diberi izin untuk melakukan penelitian
atas :

Nama : Ratna Dewi, S.Kep, Ns

NIDN : 0129058204
Judul penelitian : Hubungan Strategi Koping dengan Ansietas pada Pasien
Kanker yang Sedang Menjalani Pengobatan Kemoterapi
Tempat penelitian : RSU Imelda Pekerja Indonesia

Agar dapat melakukan penelitian di RSU yang Bapak/Ibu Pimpin.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan
terima kasih.

Medan, 17 Mei 2017

Ketua STIKes Imelda Medan
dr. Imelda Liana Ritonga, S.Kp., M.Pd., MN

KOP
 Medan, 30 Mei 2017

No : 170/217/ B.LITBANG/2017
Sifat :-
Lamp : -
Hal : Izin Melakukan Penelitian
Kepada Yth,
Ketua STIKes Imelda Medan
Di –
Tempat
Dengan hormat,
Membalas surat saudara nomor 0348/STIKes - IM/V/2017, tanggal 17 Mei 2017, perihal Izin
Penelitian, dengan ini kami sampaikan bahwa nama yang tersebut dibawah ini disetujui untuk
melakukan penelitian di RSUD Dr. Pirngadi Medan.
Adapun nama peneliti tersebut adalah sebagai berikut:
Nama : Ratna Dewi
NIDN : 0129058204
Judul : Hubungan Strategi Koping dengan Ansietas pada Pasien
Kanker yang Sedang Menjalani Pengobatan Kemoterapi
Demikian hal ini kami sampaikan, atas kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

LOG BOOK`
Nama : Ratna Dewi, S.Kep, Ns
Home Base : Prodi D-III Keperawatan
Judul : Hubungan Strategi Koping dengan Ansietas pada Pasien Kanker yang Sedang
Menjalani Pengobatan Kemoterapi

Logbook disusun dalam bentuk tabel baris dan kolom sebuah buku besar yang meliputi
komponen-komponen : nomor, hari dan tanggal, jenis kegiatan, hasil kegiatan dan
keterangan/kepenggunaan anggaran. Seperti digambarkan dalam tabel berikut :

No. Hari/tanggal Kegiatan Hasil Keterangan/kendala

ABSENSI KEGIATAN PENELITIAN

Hari/Tanggal : ………………………………..
Tempat :.............................................
Topik PKM :.............................................

NO NAMA TANDA TANGAN

1.
2.
3.
 4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.

Mengetahui Medan, 05 Juni 2018

Pelaksana Penelitian

dr. Hedy Tan, MARS., MOG., Sp.OG Ratna Dewi, S.Kep., Ns., M.Kep
Direktur DOSEN
NIDN. 0129058204

Disetujui oleh
Ketua LPPM STIKes Imelda
 Meriani Herlina, SKM., S.Kep., M.Biomed
NIDN. 0129056601

KUESIONER KEPUASAN PENGGUNA

TERHADAP KINERJA LAYANAN
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT (LPPM)

Dalamrangkapeningkatan kinerja LPPM maka kami mohonkesediaan bapak/ibu untukmengisikuesioner di

bawahini.Kuesioner ini bersifat tertutup segala data identitas maupun hasil kuesioner anda bersifat rahasia dan
terlindungi keamanannya.Mohon diisi dengan jujur. Saran dankritik yang disampaikanakandigunakanuntukperbaikan
peningkatan mutu dan kualitas Program Studi DIII Kebidanan UIM
. Ataskerjasamanyadiucapkanterimakasih.

Identitas Responden (Berikan tanda √ atau X pada pilihan jawaban)

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Unit Kerja :
Jabatan :

Petunjuk Pengisian : Bacalah dengan seksama Pernyataan berikut dan berilah tanda √ pada kolom yang
tersedia.

Keterangan :
STP : Sangat Tidak Puas
TP : Tidak Puas
P : Puas
SP : Sangat Puas

No Uraian Kepuasan
1 Kesopanan dan keramahan peneliti STP TP P SP
2 Kesesuaian Proses pelaksanaan
kegiatan penelitian
3 Kejelasan dan ketajaman instrument
penelitian
4 Pengambilan data yang sistematis
5 Efesiensi dan efektifitas selama
penelitian
6 Analisis data yang akurat
7 Hasil penelitian yang relevan
8 Kesesuaian hasil penelitian dengan
kenyataan data real lapangan.
9 Aplikasi pemanfaatan hasil penelitian
10 Evaluasi yang tersistem dan berkala
Judul Kegiatan:
Lokasi :
Hari Tanggal :
Nama Tim :

Survey Pencapain Indikator Oleh Tim PKM

Berikan tanda pada jawaban yang anda pilih

1 : Kurang
2 : Cukup
3 : Baik
4 : Sangan Baik

No. Indikator PkM Penilaian Ketercapian Jumlah

1 2 3 4
1.

2.

3.

4.

5.

Total

Keterangan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Rumus:

Tingkat Kepuasan

Pelaporan Penggunaan Dana

NO Uraian Jumlah (Rp)

1 Gaji/Upah Rp 1.995.000
2 Bahan Perangkat Penunjang/Peralatan Rp 440.000
3 Perjalanan dan Konsumsi Rp 660.000 + Rp 1.716.000
4 Pengumpulan dan Pengelolahan data, Laporan, Seminar, Rp 1.289.000
Pendaftaran HKI dll.
Jumlah Biaya Rp 6.100.000

1. Gaji dan Upah

No Pelaksanaan Kegiatan Honor/Jam (Rp) Biaya (Rp)

1 Rektor Tim Penelitian 3.800 Rp 1.140.000
2 Pelaksana/Peneliti 2.850 Rp 855.000
3 Teknisi - -
4 Tenaga Harian - -
Jumlah Biaya 6.650 Rp 1.995.000

2. Bahan/Perangkat Penunjang/Peralatan

No Bahan Volume Biaya Satuan (Rp) Biaya (Rp)

1. Kertas A4 2 rim 75.000 150.000
2. Tinta warna dan tinta 2 catrik 100.000 200.000
hitam
3. Flash Disk 8 G 1 unit 85.000 85.000
4. CD Room dan Kotak 1 unit 5.000 5.000
Jumlah Biaya 440.000

3. Perjalanan dan Konsumsi

No Jenis Volume Biaya Satuan (Rp) Biaya (Rp)

1. Transport survey dan 6 kali 60.000 360.000
penelitian ke RSU Dr.
Pirngadi Medan
2. Konsumsi peneliti 2 orang 50.000 300.000
3. Kue kotak responden 102 kotak 10.000 1.020.000
4. Aqua botol sedang 102 botol 3.000 306.000
responden
5. Kue kotak perawat 30 kotak 10.000 300.000
ruangan
6. Aqua botol sedang 30 botol 3.000 90.000
perawat ruangan
Jumlah Biaya 1.716.000

4. Pengumpulan dan Pengelolahan data, Laporan, Publikasi, Seminar, Pendaftaran HaKI dll

No Tujuan Volume Biaya Satuan (Rp) Biaya (Rp)

1. Penyusunan, revisi, dan 1 kali 289.000 289.000
penggandaan laporan
2. Publikasi Jurnal 1 kali 1.000. 000 1.000.000
Jumlah Biaya 1.289.000
Lamp :-

Hal : Permohonan Ethical Clearance

KepadaYth :

KetuaKomisi Etik

STIKes Imelda Medan

Dengan hormat,

Sehubungan dengan adanya Penyusunan Penelitian Dosen, untuk itu kami mohon izin untuk
diterbitkan Ethical Clearance / Persetujuan Etik Penelitian dari Komisi Etik STIKes Imelda Medan.
Adapun Peneliti dan Judul Penelitian sbb :

Nama : Ratna Dewi, S.Kep, Ns

NIDN : 0129058204

Asal Institusi : STIKes Imelda Medan

Waktu Penelitian : Bulan April sampai Bulan Sepetember 2017

Judul Proposal : Hubungan Strategi Koping dengan Ansietas pada Pasien Kanker yang
Sedang Menjalani Pengobatan Kemoterapi

Bersama ini pula kami sampaikan proposal penelitian (terlampir).

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Medan, 20 Mei 2017

Peneliti

Ratna Dewi, S.Kep, Ns

Bukti Publikasi

Hubungan Strategi Koping dengan Ansietas pada Pasien Kanker yang Sedang
Menjalani Pengobatan Kemoterapi

URL : http://jurnal.uimedan.ac.id/index.php/JURNALKEPERAWATAN/article/view/271