Rencana KPLH KontraktorRencana KPLH

Formulir Nomor HSEC-FRM-014-004 1 / 6

Kontraktor

1. Calon kontraktor mengisi poin A, B, C dan D.

2. Pada bagian C. Persyaratan, semua elemen yang dipersyaratkan harus diisi.
3. Untuk elemen yang tidak dipersyaratkan untuk dilengkapi maka dapat diabaikan.
4. Calon kontraktor dapat melampirkan dokumen-dokumen pendukung Rencana KPLH ini.
5. Pada kolom dengan keterangan “Diisi oleh Tim Penilai” dibiarkan kosong.
6. Poin E dan selanjutnya diisi oleh Penilai.

A, DATA PERUSAHAAN
1. Nama perusahaan Ketik disini
2. Lokasi perusahaan Ketik disini

B, ELEMEN RENCANA KPLH

B.1 Tenaga kerja
1. Komposisi pekerja yang akan Pengawas Operasional Administrasi
terlibat dalam pekerjaan Ketik disini Ketik disini Ketik disini
2. Lampirkan struktur organisasi terbaru.

B.2 Tujuan, sasaran dan program

Diisi oleh Tim Penilai
Persyaratan
Cukup Belum cukup Catatan
1. Jelaskan metode dalam penetapan Tujuan, Sasaran
dan Program (TSP) KPLH, komunikasi TSP kepada
pekerja, revisi TSP jika diperlukan dan evaluasi TSP.

2. Lampirkan TSP terakhir.

B.3 Proses kerja
Diisi oleh Tim Penilai
Persyaratan
Cukup Belum cukup Catatan
1. Lampirkan diagram proses-proses kerja utama untuk
pelaksanaan pekerjaan jasa ini.

B.4 Sarana, prasarana, instalasi dan peralatan yang akan digunakan

Diisi oleh Tim Penilai
Persyaratan
Cukup Belum cukup Catatan
1. Lampirkan rincian setiap sarana, prasarana, instalasi
dan peralatan (SPIP) yang akan dipakai termasuk
SPIP yang dimiliki oleh sub kontraktor, jika akan
menggunakan subkontraktor.
*Rincian termasuk jenis, merk, spesifikasi utama dan
tahun pembuatan
B.5 Standar sarana, prasarana, instalasi dan peralatan
Diisi oleh Tim Penilai
Persyaratan
Cukup Belum cukup Catatan
 Rencana KPLH KontraktorRencana KPLH
Formulir Nomor HSEC-FRM-014-004 2 / 6
Kontraktor

1. Jelaskan / lampirkan standar yang dipakai dalam

memastikan kelayakan SPIP.
2. Jelaskan / lampirkan standar yang dipakai dalam
kalibrasi alat-alat ukur, alat pemantauan, alat uji, dll.
3. Jelaskan / lampirkan metode atau prosedur dalam
pengamanan instalasi.
4. Jelaskan program pemeliharaan dan perbaikan SPIP.
Lampirkan contoh program pemeliharaan rutin yang
ada.
5. Jelaskan / lampirkan standar alat pelindung diri
(APD) yang berlaku di perusahaan saat ini.
6. Jelaskan / lampirkan standar kompetensi untuk
pekerja atau pihak ketiga yang melakukan poin 1, 2, 3,
4 di atas.
B.6 Standar lingkungan kerja dan standar lainnya
Diisi oleh Tim Penilai
Persyaratan
Cukup Belum cukup Catatan
1. Jelaskan / lampirkan standar untuk lingkungan kerja,
termasuk faktor fisika dan kimia, faktor biologi, faktor
ergonomi, dan faktor psikologi yang dimiliki,
termasuk metode pengukuran / penilaiannya.
2. Jelaskan / lampirkan fasilitas yang akan diterapkan
serta standar higiene yang dimiliki saat ini.
3. Jelaskan / lampirkan petugas yang akan melakukan
pengelolaan poin 1 dan 2, termasuk kompetensinya.

B.7 Kompetensi pekerja

Diisi oleh Tim Penilai
Persyaratan
Cukup Belum cukup Catatan
1. Jelaskan / lampirkan standar kompetensi yang
dimiliki.
2. Jelaskan / lampiran status pemenuhan terhadap
standar kompetensi tersebut.
3. Jelaskan / lampirkan rencana pemenuhan standar
kompetensi. Lampirkan rencana pelatihan perusahaan
terakhir.
B.8 Manajemen risiko
Diisi oleh Tim Penilai
Persyaratan
Cukup Belum cukup Catatan
1. Jelaskan / lampirkan proses manajemen risiko yang
dipakai oleh perusahaan, dimulai dari identifikasi
risiko, analisa risiko, evaluasi risiko, penanganan
risiko, pemantauan dan peninjauan risiko.
2. Jelaskan / lampirkan upaya komunikasi dan konsultasi
risiko pada proses manajemen risiko.
3. Lampirkan salah satu hasil manajemen risiko di atas.

B.9 Prosedur kerja

 Rencana KPLH KontraktorRencana KPLH
Formulir Nomor HSEC-FRM-014-004 3 / 6
Kontraktor

Diisi oleh Tim Penilai

Persyaratan
Cukup Belum cukup Catatan
1. Lampirkan daftar semua prosedur kerja yang akan
dipakai dalam pelaksanaan pekerjaan.
2. Jelaskan / lampirkan metode pembuatan / revisi
prosedur kerja.
3. Lampirkan semua prosedur kerja untuk aktivitas yang
memiliki risiko kritis atau tinggi.
4. Jelaskan metode sosialisasi / pelatihan prosedur kerja
kepada pekerja. Lampirkan 2 (dua) hasil sosialisasi /
pelatihan tersebut.
5. Jelaskan upaya memastikan kepatuhan pekerja pada
prosedur kerja. Lampirkan 2 (dua) hasil dari upaya
tersebut.
B.10 Pengelolaan pencegahan pencemaran lingkungan hidup
Diisi oleh Tim Penilai
Persyaratan
Cukup Belum cukup Catatan
1. Jelaskan / lampirkan upaya perusahaan dalam
pencegahan terjadinya pencemaran lingkungan hidup,
termasuk prosedur yang terkait, standar yang dipakai,
pemakaian bahan berbahaya dan beracun (B3),
pelabelan.
2. Jelaskan / lampirkan petugas yang akan mengelola
poin 1 tersebut & kompetensinya.

B.11 Pengelolaan perlindungan kesehatan pekerja

Diisi oleh Tim Penilai
Persyaratan
Cukup Belum cukup Catatan
1. Jelaskan / lampirkan upaya perusahaan melakukan
perlindungan kesehatan kerja, dalam pilar promotif,
preventif, kuratif dan rehabilitatif. Termasuk upaya
pemeriksaan kesehatan awal, berkala dan akhir serta
tindak lanjutnya.
2. Lampirkan 2 (dua) hasil evaluasi hasil pemeriksaan
kesehatan pekerja baru dan berkala.

B.12 Bahaya-bahaya khusus

Diisi oleh Tim Penilai
Persyaratan
Cukup Belum cukup Catatan
1. Jika ada bahaya-bahaya khusus keselamatan dan
aspek lingkungan lainnya yang perlu dikendalikan,
jelaskan / lampirkan upaya pengendaliannya.
B.12 Program pencegahan insiden
1. Jelaskan / lampirkan program yang terkait langsung
dengan upaya pencegahan insiden di lapangan,
seperti laporan bahaya, inspeksi area, observasi
perilaku, kampanye KPLH, dll.
B.13 Program investigasi insiden
 Rencana KPLH KontraktorRencana KPLH
Formulir Nomor HSEC-FRM-014-004 4 / 6
Kontraktor

1. Jelaskan / lampirkan klasifikasi insiden yang dipakai.

2. Jelaskan / lampirkan metode pelaporan dan

penanganan lokasi insiden.
3. Jelaskan / lampirkan prosedur penetapan anggota tim
investigasi insiden.
4. Jelaskan / lampirkan metode investigasi insiden yang
dipakai.
5. Lampirkan 2 (dua) hasil laporan investigasi insiden.

B.14 Manajemen ketidaksesuaian

Diisi oleh Tim Penilai
Persyaratan
Cukup Belum cukup Catatan
1. Jelaskan / lampirkan metode yang dipakai dalam
mengidentifikasi ketidaksesuaian yang terjadi.
2. Jelaskan / lampirkan metode dalam tindak lanjut
ketidaksesuaian.
3. Jelaskan / lampirkan metode pemantauan dan
peninjauan dari hasil tindak lanjut (perbaikan)
ketidaksesuaian.
4. Lampirkan daftar ketidaksesuaian serta hasil tindak
lanjutnya.

B.15 Pelaporan kinerja KPLH

Diisi oleh Tim Penilai
Persyaratan
Cukup Belum cukup Catatan
1. Jelaskan / lampirkan parameter kinerja KPLH yang
dipakai perusahaan.
2. Jelaskan interval pelaporan berkala kinerja KPLH
perusahaan.
3. Lampirkan pelaporan kinerja KPLH yang terakhir.

B.16 Rencana tanggap darurat dan kesiapan tanggap darurat

Diisi oleh Tim Penilai
Persyaratan
Cukup Belum cukup Catatan
1. Jelaskan / lampirkan rencana tanggap darurat yang
dimiliki perusahaan.
2. Jelaskan / lampirkan program perusahaan dalam
memelihara kesiapan tanggap darurat

B.17 Rapat tinjauan manajemen

Diisi oleh Tim Penilai
Persyaratan
Cukup Belum cukup Catatan
1. Jelaskan / lampirkan metode dalam melaksanakan
rapat tinjauan manajemen termasuk peserta rapat,
agenda rapat, serta interval pelaksanaan rapat.
2. Lampirkan pelaporan kinerja KPLH yang terakhir.
 Rencana KPLH KontraktorRencana KPLH
Formulir Nomor HSEC-FRM-014-004 5 / 6
Kontraktor

D. PERNYATAAN
1. Dengan ini menyatakan bahwa semua informasi pada formulir ini adalah benar dan akurat.
2. Dengan ini menyatakan bahwa semua lampiran yang diberikan merupakan milik perusahaan.

Nama Posisi (posisi tertinggi) Tandatangan Tanggal

E. HASIL PENILAIAN RENCANA KPLH KONTRAKTOR

Rencana KPLH sesuai dengan yang dipersyaratkan?
 1. Sesuai.
 2. Dapat diterima tetapi masih memerlukan tambahan informasi / dokumen lampiran.
 3. Dapat diterima tetapi masih memerlukan perbaikan rencana dan tambahan informasi / dokumen lampiran.
 4. Tidak memenuhi persyaratan.

F. TIM PENILAI
No. Bagian Posisi Nama Tanggal Tandatangan
1 Divisi / Departemen HSE

2 [Divisi / Departemen
lain]
3 [Tenaga Teknis
Pertambangan terkait]

4 [Lain-lain]

5 Pemilik Kontrak

G. PERSETUJUAN HASIL PENILAIAN

Catatan dari Kepala Teknik Tambang:

Tanggal Tandatangan

H. TINDAK LANJUT
Catatan Hasil Evaluasi yang memerlukan Tindak
No Tindak Lanjut oleh Penyedia Jasa Status
Lanjut Tanggapan atau Tambahan Data
 Rencana KPLH KontraktorRencana KPLH
Formulir Nomor HSEC-FRM-014-004 6 / 6
Kontraktor

H. TINDAK LANJUT
Catatan Hasil Evaluasi yang memerlukan Tindak
No Tindak Lanjut oleh Penyedia Jasa Status
Lanjut Tanggapan atau Tambahan Data
2 Sarana, rasarana, Instalasi, Peralatan:

3 Kompetensi Personil

4 Standar fasilitas tempat kerja & higiene

5 Training Need Analysis & rencana pelatihan

6 Kepatuhan Pekerja pasa Prosedur Kerja

7 Pengelolaan Lingkungan

8 Pelaporan Investigasi Insiden

9 Perbaikan Ketidaksesuaian