40

BAB III

LAPORAN KASUS

Pada bab ini dibahas tentang kasus asuhan keperawatan pada Tn.I dengan

gangguan sistem musculoskeletal post operasi fraktur cruris dekstra di Ruang

Bedah BLUD Rumah Sakit Konawe selama 3 hari dari tanggal 27 April – 29

April 2020 yang dirawat oleh penulis. Sistematika disusun berdasarkan

pendekatan proses keperawatan yang dimulai dengan pengkajian data yang terdiri

dari pengumpulan data, pengelompokkan data, analisa data sehingga dapat

dirumuskan diagnosa keperawatan, tindakan keperawatan, melakukan

implementasi dan evaluasi.

A. PENGKAJIAN

Tanggal pengkajian : 27 April 2020 No. Register : 02 11 46

Diagnosa medis : Post operasi fraktur cruris dekstra

I. Biodata

A. Identitas Klien

1. Nama Lengkap : Tn.I

2. Jenis Kelamin : Laki-laki

3. Umur/Tanggal Lahir : 19 tahun

4. Status perkawinan : Belum kawin

5. Agama : Islam

6. Suku Bangsa : Tolaki

7. Pendidikan : SMA

8. Pekerjaan : Wiraswasta

40
 41

9. Pendapatan : Tidak menentu

10. Tanggal MRS : 24 April 2020

11. Tanggal operasi : 25 April 2020

B. Identitas Penanggung

1. Nama Lengkap : Tn.G

2. Jenis kelamin : Laki-laki

3. Pekerjaan : Petani

4. Hubungan dengan klien : Ayah klien

5. Alamat : Desa Awuliti

II. Riwayat Kesehatan

A. Keluhan Utama : Klien mengeluh nyeri pada luka operasinya di kaki kanan

B. Riwayat keluhan : Pada tanggal 25 April 2020 jam 09.00 WITA dilakukan

operasi pasang eksternal fiksasi pada klien. Pada saat pengkajian dilakukan

pada hari ke 3 post operasi.

1. Penyebab/faktor pencetus :Adanya luka operasi

2. Sifat keluhan :Hilang timbul

3. Lokasi dan penyebarannya :Daerah kaki kanan

4. Skala keluhan :Skala 6

5. Mulai dan lamanya keluhan :Sejak setelah operasi dan lamanya +

30-60 menit

6. Hal-hal yang meringankan/memperberat : Nyeri berkurang ketika klien

beristirahat dan bertambah ketika klien banyak bergerak.

 42

III. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

A. Apakah menderita penyakit yang sama : Tidak pernah

B. Bila pernah dirawat di RS, sakit apa : Tidak pernah

C. Pernah mengalami pembedahan : Tidak pernah

D. Riwayat alergi : Tidak ada

E. Kebiasaan/ketergantungan terhadap zat:

1. Merokok (berapa batang sehari) : Tidak pernah

2. Minum alkohol : Tidak pernah

3. Minum kopi : Tidak

4. Minum obat-obatan : Tidak

 43

IV. Riwayat Keluarga/ Genogram (diagram 3 generasi)

A. Buat genogram 3 generasi ( lembaran sendiri )

X X X X

X ? 49 ? X 46 ? ?

19 11

Genogram 3 generasi

Keterangan :

: Laki-Laki

: Perempuan

: Klien

x : Meninggal

------ : Tinggal Serumah

? : Usia tidak diketahui

Keterangan :

GI : Generasi I tidak pernah mengalami penyakit yang sama.

G II : Generasi II tidak pernah mengalami penyakit yang sama.

 G III : Klien dengan diagnosa post operasi fraktur cruris

dekstra
 44

B. Riwayat kesehatan anggota keluarga

1. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa: Tidak

ada

2. Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau

menurun : Tidak ada

V. Pemeriksaan Fisik

A. Tanda-tanda vital

1. Tekanan darah : 120/80 mmHg

2. Pernapasan : 20 kali / menit, Irama : reguler

3. Nadi : 80 kali / menit, regular

4. Suhu badan : 36,60C

B. Berat badan dan tinggi badan

1. Berat badan : 55 Kg

2. Tinggi badan : 160 Cm

3. IMT : 21,48 (Normal)

C. Kepala :

1. Bentuk kepala : Simetris

2. Keadaan kulit kepala : Bersih

3. Nyeri kepala / pusing : Tidak

4. Distribusi rambut : Baik

5. Rambut mudah tercabut : Tidak

D. Mata

1. Kesimetrisan : Simetris

2. Edema kelopak mata : Tidak

 45

3. Sklera : Jernih

4. Konjungtiva : Merah muda

5. Ukuran pupil : Isokor

6. Ketajaman penglihatan : Baik

7. Pergerakan bola mata : Normal

8. Lapang pandang : Baik

9. Nyeri : Tidak

E. Telinga

1. Kesimetrisan : Simetris

2. Sekret : Tidak ada

3. Serumen : Tidak ada

4. Ketajaman pendengaran : Baik

5. Tinnitus : Tidak

6. Nyeri : Tidak

F. Hidung

1. Kesimetrisan : Tidak

2. Perdarahan : Tidak

3. Sekresi : Tidak ada

4. Fungsi penciuman : Baik

5. Nyeri : Tidak ada

G. Mulut

1. Fungsi berbicara : Baik

2. Kelembaban bibir : Sedang

3. Posisi uvula : Normal

 46

4. Mukosa : Kering

5. Keadaan tonsil : Tidak membesar

6. Stomatitis : Tidak ada

7. Warna lidah : Agak merah

8. Kebersihan lidah : Bersih

9. Bau mulut : Tidak

10. Kelengkapan gigi : Lengkap

11. Kebersihan gigi : Bersih

12. Karies : Tidak ada

13. Suara parau : Tidak

14. Kesulitan menelan : Tidak

15. Kemampuan mengunyah : Kurang

16. Fungsi mengecap : Baik

H. Leher

1. Mobilitas leher : Baik

2. Pembesaran kel. Tiroid : Tidak ada

3. Pembesaran kel. limfe : Tidak ada

4. Pelebaran vena jugularis : Tidak ada

5. Trakhea : Normal

I. Thoraks

Paru – paru

1. Bentuk dada : Simetris

2. Pengembangan dada : Baik

3. Retraksi dinding dada : Baik

 47

4. Tanda jejas : Tidak ada

5. Taktil fremitus : Normal

6. Massa : Tidak ada

7. Dispnea : Tidak ada

8. Ortopnea : Tidak ada

9. Perkusi thoraks : Suara sonor

10. Suara nafas : Vesikular

11. Bunyi nafas tambahan : Tidak ada

12. Nyeri dada : Tidak ada

Jantung

1. Iktus kordis : Teraba

2. Ukuran jantung : Normal

3. Nyeri dada : Tidak ada

4. Palpitasi : Tidak ada

5. Bunyi jantung : lub dan dup

J. Abdomen

1. Warna kulit : Sawo matang

2. Distensi abdomen : Tidak

3. Tanda jejas : Tidak ada

4. Peristaltik : 20 x /menit

5. Perkusi abdomen : Bunyi timpany

6. Massa : Tidak ada

7. Nyeri tekan : Tidak ada

 48

K. Payudara

1. Kesimetrisan : Simetris

2. Massa : Tidak ada

3. Nyeri : Tidak ada

4. Lesi : Tidak ada

L. Genitalia

Tidak dikaji, pasien menolak dikaji

M. Pengkajian sistem saraf

1. Tingkat kesadaran : Composmentis

2. Koordinasi : Baik

3. Memori : Baik

4. Orientasi : Baik

5. Konfusi : Tidak

6. Keseimbangan : Baik

7. Kelumpuhan : Tidak

8. Gangguan sensasi : Tidak

9. Kejang-kejang : Tidak

10. Reflex : Tidak dilakukan uji reflex

N. Anus dan perianal

1. Hemorrhoid : Tidak

2. Lesi perianal : Tidak

3. Nyeri : Tidak

O. Ekstremitas

1. Warna kulit : Sawo matang

 49

2. Purpura / ekimosis : Tidak

3. Atropi : Tidak ada

4. Hipertropi : Tidak ada

5. Lesi : Tidak ada

6. Pigmentasi : Tidak ada

7. Luka : Ada

8. Deformitas sendi : Tidak

9. Deformitas tulang : Ya

10. Tremor : Tidak ada

11. Varises : Tidak ada

12. Edema : Tidak ada

13. Turgor kulit : Sedang

14. Kelembaban kulit : Baik

15. Capillary Refilling Time (CRT) :< 3 detik

16. Pergerakan : Kurang

17. Kekakuan sendi : Ada

18. Kekuatan otot : 4,4,3,4

19. Tonus otot : Sedang

20. Kekuatan sendi : Sedang

21. Nyeri : Ada

22. Lain-lain:

a. Klien mengatakan nyeri pada bekas luka operasinya seperti

disayat

b. Klien mengatakan nyeri bagian operasinya ketika bergerak

 50

c. Klien mengatakan susah menggerakkan kaki kanannya

d. Klien mengatakan luka bekas operasinya kadang terasa panas

e. Klien mengatakan semua aktivitasnya dibantu oleh keluarga dan

perawat

f. Ekspresi wajah meringis

g. Klien nampak gelisah

h. Nampak klien susah menggerakkan kaki kanannya

i. Kekuatan otot menurun

j. Nampak terpasang eksternal fiksasi pada kaki kanan

k. Nampak luka operasi pada kaki kanan panjang 7 cm

l. Luka nampak agak kemerahan

m. Nampak bengkak dekat luka operasi pada kaki kanan

VI. Pengkajian Kebutuhan Dasar

A. Kebutuhan oksigenasi

1. Batuk : Tidak

2. Kemampuan mengeluarkan sputum : -

3. Karakteristik sputum : -

4. Dispnea : Tidak ada

5. Ortopnea : Tidak ada

6. Alat bantu pernafasan : Tidak ada

B. Kebutuhan Nutrisi

Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit

Frekuensi makan sehari 3 kali sehari 2 kali sehari

 51

Waktu makan Pagi, siang,malam Pagi, sore

Porsi makan yang Porsi makan Porsi makan

di habiskan dihabiskan dihabiskan
Penggunaan alat bantu
Tidak ada Tidak ada
makan
Makanan pantang/yang
Tidak ada Tidak ada
tidak disukai

Makanan yang disukai Ikan Ikan

Pembatasan makanan Tidak ada Tidak ada

Jenis makanan yang

Tidak ada Tidak ada
dibatasi

Nafsu makan Baik Baik

Mual Tidak Tidak

Hipersalivasi Tidak Tidak

Sensasi asam pada mulut Tidak ada Tidak ada

Muntah Tidak ada Tidak

Perasaan cepat kenyang

Tidak ada Tidak ada
setelah makan

Perasaan kembung Tidak ada Tidak ada

Lain – lain
 52

C. Kebutuhan Cairan dan Elektrolit

Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit

Frekuensi minum sehari 7-8 kali 5-6 kali

Jumlah minum yang

+ 1,5 liter/hari + 1,5 liter/hari
dikonsumsi setiap hari
Jenis minuman yang
Minuman bersoda Minuman bersoda
tidak disukai
Jenis minuman yang Hampir semua jenis Hampir semua
disukai minuman jenis minuman

Perasaan haus Kadang-kadang Kadang-kadang

Kelemahan Kadang-kadang Ya

Program pembatasan
Tidak ada Tidak ada
cairan

Lain – lain

D. Kebutuhan Eliminasi

Buang Air Kecil (BAK)

Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit

Menggunakan kateter
Frekwensi BAK 5-6 kali sehari
urine

Pancaran Normal Normal

Jumlah Normal + 100 cc

 53

Warna Kekuningan Kekuningan

Disuria Tidak ada Tidak ada

Nokturia Tidak Tidak

Perasaan penuh pada

Tidak Tidak
kandung kemih

Perasaan setelah BAK Baik Baik

Kesulitan memulai
Tidak Tidak
berkemih

Dorongan berkemih Tidak Tidak

Inkontinensia urine Tidak Tidak

Lain – lain

Buang Air Besar (BAB)

Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit

Frekwensi 1-2 kali/hari 1 kali sehari

Konsistensi Lunak/padat Lunak/padat

Bau Normal Normal

Warna Kekuningan Kekuningan

 54

Flatulans Tidak Tidak

Nyeri saat defekasi Tidak Tidak

Sensasi penuh pada

Tidak Tidak
rektal
Dorongan kuat untuk
Tidak Tidak
defekasi
Kemampuan menahan
Tidak Tidak
defekasi
Mengejan yang kuat
Tidak Tidak
saat defekasi

Lain - lain

E. Kebutuhan Istirahat dan tidur

Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit

Jumlah jam tidur siang 2 jam 2 jam

Jumlah jam tidur malam 6-7 jam 5-6 jam

Kebiasaan konsumsi
obat tidur/stimulant/ Tidak ada Tidak ada
penenang
Kegiatan pengantar
Tidak ada Tidak ada
tidur
Perasaan waktu bangun
Baik Baik
tidur

Kesulitan memulai tidur Tidak ada Tidak ada

 55

Mudah terbangun Tidak Tidak

Penyebab gangguan
Tidak ada Tidak ada
tidur

Perasaan mengantuk Kadang-kadang Kadang-kadang

Lain – lain

F. Kebutuhan Aktivitas

Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit

Kegiatan rutin Bekerja Tidak ada

Berbincang dengan
Waktu senggang Olahraga, membaca
keluarga

Kemampuan berjalan Mandiri Di bantu

Kemampuan merubah
Mandiri Di bantu
posisi saat berbaring
Kemampuan berubah
posisi : berbaring ke Mandiri Di bantu
duduk
Kemampuan
mempertahankan posisi Mandiri Di bantu
duduk
Kemampuan berubah
Mandiri Di bantu
posisi : duduk ke berdiri
Kemampuan
mempertahankan posisi Mandiri Di bantu
berdiri
 56

Kemampuan berjalan Mandiri Di bantu

Penggunaaan alat bantu

Tidak Ya
dalam pergerakan
Dispnea setelah
Tidak Tidak
beraktivitas
Ketidaknyamanan
Tidak Ya
setelah beraktivitas

Pergerakan lambat Tidak Ya

G. Kebutuhan Perawatan Diri

2. Mandi

Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit

Motivasi dalam perawatan

diri mandi, mencuci rambut Baik Di bantu
dan kebersihan kuku

Frekwensi mandi 1-2 kali Hanya dilap basah

Kebersihan kulit Bersih Bersih

Frekwensi mencuci rambut 1 kali Belum pernah

Kebersihan rambut Bersih Bersih

Frekwensi memotong kuku 1 kali seminggu Belum pernah

Kebersihan kuku Bersih Bersih

 57

Kemampuan mengakses
Mandiri Di bantu
kamar mandi
Kemampuan mengambil Mandiri Di bantu
perlengkapan mandi
Kemampuan membasuh Mandiri Belum pernah
tubuh saat mandi
Kemampuan mengeringkan Mandiri Belum pernah
tubuh saat mandi

3. Berpakaian

Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit

Motivasi dalam
perawatan diri Baik Di bantu
mengganti pakaian

Kebersihan pakaian Bersih Bersih

Frekwensi mengganti
2 kali 1 kali
pakaian
Kemampuan memilih
Mandiri Di bantu
dan mengambil pakaian
Kemampuan
mengenakan pakaian Mandiri Mandiri
pada bagian tubuh atas
Kemampuan
mengenakan pakaian
Mandiri Di bantu
pada bagian tubuh
bawah
Kemampuan
melepaskan pakaian Mandiri Mandiri
pada bagian tubuh atas
Kemampuan Mandiri Di bantu
 58

melepaskan pakaian
pada bagian tubuh
bawah
Kemampuan
mengancing atau Mandiri Di bantu
menggunakan resleting

Lain - lain

4. Makan

Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit

Motivasi dalam Mandiri Mandiri

perawatan diri makan
Kemampuan
memasukkan makanan Mandiri Mandiri

ke mulut
Kemampuan Mandiri Mandiri
mengunyah
Kemampuan
memegang peralatan Mandiri Mandiri

makan

Lain - lain

5. Eliminasi

Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit

Motivasi dalam
perawatan diri
Baik Di bantu
eliminasi BAK dan
BAB
 59

Kemampuan
memanipulasi pakaian Mandiri Di bantu
untuk eliminasi
Kemampuan mencapai
Mandiri Di bantu
toilet
Kemampuan naik ke Mandiri Belum bisa
toilet
Kemampuan menyiram Tidak menggunakan
Mandiri
toilet toilet

H. Kebutuhan Keamanan

1. Riwayat paparan terhadap kontaminan : Tidak ada

2. Riwayat perdarahan : Tidak

3. Riwayat pemeriksaan dengan media kontras : Tidak ada

4. Pemasangan kateter IV dalam waktu lama : Tidak

5. Penggunaan larutan IV yang mengiritasi : Tidak ada

6. Penggunaan larutan IV dengan aliran yang cepat : Ada

7. Pemasangan kateter urine dalam waktu lama : Ya

8. Imobilisasi : Ya

9. Luka pada kulit / jaringan : Ya

10. Benda asing pada luka : Ya

11. Riwayat jatuh : Ya

12. Penyebab jatuh : Kecelakaan

13. Kelemahan umum : Tidak

I. Kebutuhan Kenyamanan :

1. Keluhan nyeri : Nyeri pada kaki kanan

2. Pencetus nyeri : Adanya tindakan operasi

 60

3. Upaya yang meringankan nyeri : Dengan mengatur posisi nyaman

4. Karakteristik nyeri : Hilang timbul

5. Intensitas nyeri : Bertahap

6. Durasi nyeri : 30-60 menit

7. Dampak nyeri terhadap aktivitas : Nyeri bertambah ketika banyak

bergerak

J. Kebutuhan Seksualitas

Tidak dikaji

K. Kebutuhan Psikososial

1. Persepsi terhadap penyakit : Klien sudah mengetahui penyebab

penyakitnya

2. Harapkan klien terhadap kesehatannya : Ingin cepat sembuh

3. Pengaruh penyakit terhadap pekerjaan : Klien mengatakan selama

sakit, klien tidak pernah bekerja

4. Pola interaksi dengan orang terdekat : Harmonis dan baik

5. Sejauh mana keterlibatan orang terdekat bila klien menghadapi

masalah: ketika ada masalah dibicakan secara bersama

6. Pola pemecahan klien yang digunakan bila mempunyai masalah:

secara musyawarah

7. Hubungan dengan orang lain : Baik

8. Hubungan klien dengan tenaga kesehatan/keperawatan selama

dirawat: Baik

9. Organisasi kemasyarakatan yang diikuti: Tidak ada

L. Kebutuhan Spiritual :
 61

1. Kemampuan menjalankan ibadah : Selama sakit klien tidak

melakukan ibadah

2. Hambatan mengikuti ritual keagamaan : Klien jarang ibadah

3. Perasaan yang dialami terkait aktivitas keagamaan : Klien merasa

tenang jika ibadah

VII. Pemeriksaan penunjang

A. Laboratorium (Tanggal 24 April 2020) :

1. Hb : 12,4 g/dl

2. Leukosit : 10,17 ribu/ul

3. Eritrosit : 0,53 juta/ul

4. Monosit : 8,8 %

B. Studi diagnostik :

Pemeriksaan radiologi menunjukkan fraktur cruris dekstra

VIII. Tindakan medik/pengobatan

A. IVFD RL 20 tetes/menit

B. Injeksi Ketorolac 1 ampul/IV/12 jam

C. Injeksi Sagestam 1 ampul/IV/12 jam

 62

KLASIFIKASI DATA

Nama Pasien    : Tn. I No.RM : 02 11 46

Umur               : 19 tahun

Data Subjektif Data Objektif

- Klien mengatakan nyeri pada luka - Ekspresi wajah meringis

operasinya di kaki kanan - Klien nampak gelisah

 63

- Klien mengatakan nyeri seperti di - Skala nyeri 6

sayat - Nampak klien susah

- Klien mengatakan nyeri di bagian menggerakkan kaki kanannya

operasinya kalau bergerak - Kekuatan otot menurun

- Klien mengatakan semua - Nampak luka operasi pada kaki

aktivitasnya dibantu oleh kanan dengan panjang 7 cm

keluarganya - Luka nampak agak kemerahan

- Klien mengatakan susah - Nampak terpasang eksternal

menggerakkan kaki kanannya fiksasi pada kaki kanan

Klien mengatakan luka bekas - Nampak bengkak dekat luka

operasinya kadang terasa panas operasi pada kaki kanan

- TTV : TD : 120/80 mmHg

             N : 80 x/menit

             S : 36,60C

                 P : 20 x/menit

..

ANALISA DATA

Nama Pasien    : Tn. I No.RM : 02 11 46

Umur               : 19 tahun

Umur             : 53 tahun

No Kemungkinan penyebab
Masalah Data
. (pohon masalah)
 64

1. Nyeri akut Fraktur DS : - Klien mengatakan

nyeri pada luka

Tindakan operasi operasinya di kaki

kanan

Terputusnya kontinuitas - Klien mengatakan

kulit/jaringan nyeri seperti

di sayat

Merangsang reseptor nyeri -  Klien mengatakan

(Histamin, prostaglandin,dll) nyeri di bagian

operasinya kalau

Merangsang nyeri dari agen bergerak

pencedera fisik DO : - Ekspresi wajah

meringis

Nyeri akut - Klien nampak

gelisah

- Skala nyeri 6

- TTV :

TD: 120/80 mmHg

N : 80 x/menit

S : 36,60C

             P : 20 x/menit
2. Gangguan Tindakan operasi DS :  -  Klien mengatakan

mobilitas semua  aktivitasnya

fisik Terputusnya kontinuitas            dibantu oleh

 65

kulit/jaringan keluarganya dan

perawat

Kerusakan integritas tulang - Klien mengatakan

susah

Imobilisasi menggerakkan kaki

kanannya

Gangguan mobilitas fisik DO : -  Nampak klien susah

menggerakkan kaki

kanannya

-  Kekuatan otot

menurun

          -     Nampak terpasang

eksternal fiksasi

pada kaki kanan

3. Risiko Tindakan operasi DS : - Klien mengatakan

Infeksi nyeri pada luka

Terputusnya kontinuitas operasinya di kaki

kulit/jaringan kanan

-   Klien mengatakan

Ketidakadekuatan pertahan luka bekas

tubuh primer operasinya kadang

terasa panas

Risiko infeksi DO : - Nampak luka

operasi pada kaki

kanan panjang 7
 66

cm

- Luka nampak

agak kemerahan

- Nampak

bengkak dekat

luka operasi pada

kaki kanan

B.  DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS)

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi)

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas struktur

tulang

3. Risiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer

: kerusakan integritas kulit.

67
68