Nomor Kuesioner:

RAHASIA (Diisi setelah data berhasil terinput)

KUESIONER SURVEI KAJIAN DAMPAK ZAKAT

2020

Nama Enumerator/Surveyor :
BAZNAS/LAZ :
Tanggal Wawancara :

Selamat pagi/siang/sore/malam. Kami/saya dari BAZNAS/LAZ……………….(isikan institusi)

sedang mengumpulkan data/informasi terkait keadaan sosial ekonomi keluarga mustahik
penerima bantuan zakat seperti pendidikan, kesehatan, pekerjaan, kegiatan ibadah dan
pengeluaran keluarga. Untuk itu kami/saya akan mewawancarai bapak/ibu beserta anggota
keluarga lainnya. Seluruh data yang bapak/ibu berikan kepada kami, akan dirahasiakan dan
hanya akan digunakan untuk keperluan perencanaan pengelolaan zakat yang lebih baik.
Boleh saya mulai wawancara sekarang?

Ya bersedia → Mulai wawancara

Tidak bersedia → Selesai dan segera laporkan ke penanggung jawab surveyor

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT

101 Nama Mustahik ...........................................................................................................
102 Nama Kepala Keluarga ...........................................................................................................
103 Jumlah Anggota Keluarga
(termasuk kepala
keluarga)
104 Nomor HP

105 Alamat (Nama

Jalan/Gang,
RT/RW/Dusun)
106 Provinsi ...........................................................................................................
107 Kabupaten/Kota ...........................................................................................................
108 Kecamatan ...........................................................................................................
109 Desa/Kelurahan ...........................................................................................................
110 Klasifikasi Desa/Kelurahan 1. Perkotaan 2. Perdesaan

111 Kapan Anda mendapatkan bantuan zakat pada tahun ini? ………………………….
112 Berapakah total pendapatan satu keluarga sebelum Rp
mendapatkan bantuan zakat?

Halaman 1 dari 8
 RAHASIA

BLOK II. INFORMASI PERSONAL

Pendidikan
Apakah Apakah Pendidikan Formal
Apakah Kapan Berapaka Non Formal
Nama Anggota Keluarga Hubungan laki-laki tahun Status
h Umur?
No. dengan atau dilahirkan Perkawinan Jenjang
(Tulis siapa saja yang tercantum di dalam KARTU Kepala perempuan ? ? dan jenis Apakah
Urut Keluarga? ? Mengikuti
KELUARGA. Tuliskan nama sesuai dengan identitas, pendidika Kelas
Contoh: Pendidikan
beserta nomor induk kependudukan (NIK)) (Isikan 1. Laki –Laki n tertinggi Tertinggi Non-Formal
1996
Kode) 2. Perempuan yang yang
(Isikan pernah/sedan 1. Ya (Jika
1. Kepala
pernah/
Kode) g diduduki memiliki
keluarga 1. Belum nikah sedang sertifikat)
2. Istri/suami 2. Kawin/nikah diduduki 0. Tidak
3. Anak 3. Cerai hidup
4. Menantu 4. Cerai mati (Isikan kode)
5. Cucu Contoh:
6. Orang (Isikan Kursus/Les
tua/mertua kode)
7. Lainnya

201 202 203 204 205 206 207 208 209 210

Nama Kepala
1. Keluarga:.................................................................................
NIK:……………………………………………………………
Nama:....................................................................................
2. NIK:……………………………………………………………
Nama:....................................................................................
3. NIK:……………………………………………………………
Nama:....................................................................................
4. NIK:……………………………………………………………
Nama:....................................................................................
5. NIK:……………………………………………………………
Nama:....................................................................................
6. NIK:……………………………………………………………

Kode kolom 208 Kode kolom 209

Jenjang dan jenis pendidikan Kelas Tertinggi yang
tertinggi yang pernah/ sedang pernah/sedang diduduki

Halaman 2 dari 8
 RAHASIA

diduduki
00. Tidak/Belum menyelesaikan
00. Belum Bersekolah kelas/tingkat 1
01. Tidak Bersekolah 01. Tingkat 1
02. SD/SDLB 02. Tingkat 2
03. Paket A 03. Tingkat 3
04. Madrasah Ibtidaiyah 04. Tingkat 4
05. SMP/SMPLB 05. Tingkat 5
06. Paket B 06. Tingkat 6
07. Madrasah Tsanawiyah 07. Lulus/Tamat
08. SMA/SMK/SMALB
09. Paket C
10. Madrasah Aliyah
11. Perguruan tinggi
(D1/D2/D3/S1)

Halaman 3 dari 8
 RAHASIA

BLOK III. PENDAPATAN DAN KETENAGAKERJAAN

Status Pertanyaan 304 – 308 diisi jika 303 =1

Pekerjaan Jenis Pendapatan Rutin Pendapatan Tidak Pendapatan Total Pendapatan
(Satu Bulan Pekerjaan (Rp/bulan) Rutin dari Aset yang
No. Terakhir)
(Rp/bulan) disewakan
(Isikan Diperkirakan dalam
Urut Kode) satuan waktu (Rp/bulan)
0. Tidak Misal:
Nama Anggota Keluarga 01. Karyawan termudah, misalnya
Bekerja 02. Petani per minggu; per 3 • Kiriman keluarga
1. 03. Pedagang bulan ; per hari. • Bantuan Misal:
(Urutkan sesuai dengan blok II. Informasi Personal) • Tanah
Bekerja 04. Buruh Kemudian dibulatkan pemerintah
05. Nelayan menjadi pendapatan • Kiriman pihak • Rumah
06. Lainnya selama 1 bulan lain • Kendaraan
• Lain-lain • Peralatan
• Lain-lain

301 302 303 304 305 306 307 308

Nama Kepala
1. Keluarga:........................................................................................ Rp Rp Rp Rp
NIK:
Nama:.........................................................................................
2. NIK: Rp Rp Rp Rp

Nama:...........................................................................................
3. NIK: Rp Rp Rp Rp

Nama:.........................................................................................
4. NIK: Rp Rp Rp Rp

Nama:.............................................................................................
5. ... Rp Rp Rp Rp
NIK:
Nama:.........................................................................................
6. Rp Rp Rp Rp
NIK:
Nama:.........................................................................................
7. Rp Rp Rp Rp
NIK:

Halaman 4 dari 8
RAHASIA

BLOK IV. INFORMASI TABUNGAN DAN SIMPANAN DALAM SATU KELUARGA

401 Memiliki Tabungan di Bank Konvensional
1.Ya 0.Tidak
402 Memiliki Tabungan di Bank Syariah
1.Ya 0.Tidak
403 Memiliki Tabungan di Koperasi
1.Ya 0.Tidak
Konvensional
404 Memiliki Tabungan di Koperasi
1.Ya 0.Tidak
Syariah/BMT
405 Memiliki Tabungan di Lembaga Zakat
1.Ya 0.Tidak
406 Mengikuti Arisan Uang Rutin
1.Ya 0.Tidak
407 Memiliki Simpanan di rumah dalam
1.Ya 0.Tidak
bentuk celengan brankas, dan
sebagainya

BLOK V. INFORMASI KESEHATAN DALAM SATU KELUARGA

501 Atap rumah terbuat dari genteng dan sejenisnya (disesuaikan 1.Ya 0.Tidak
dengan kearifan dan lingkungan lokal)
502 Dinding rumah terbuat dari tembok dan sejenisnya 1.Ya 0.Tidak
(disesuaikan dengan kearifan dan lingkungan lokal)
503 Memiliki fasilitas listrik memadai 1.Ya 0.Tidak
504 Memiliki lantai permanen 1.Ya 0.Tidak
505 Memiliki fasilitas air bersih (Air PAM)
1.Ya 0.Tidak
506 Memiliki fasilitas sanitasi (Toilet) yang memadai 1.Ya 0.Tidak
507 Semua anggota keluarga sehat dan tidak memiliki penyakit 1.Ya 0.Tidak
berat menahun (TBC,Stroke,Diabetes,Jantung,dll)
508 Semua anggota keluarga tidak memiliki cacat fisik (Cacat fisik 1.Ya 0.Tidak
yang menyebabkan tidak bisa beraktivitas secara normal)
509 Memiliki akses kesehatan (BPJS Kesehatan, Asuransi 1.Ya 0.Tidak
Kesehatan lain)
510 Semua anggota keluarga tidak ada yang merokok 1.Ya 0.Tidak

BLOK VI. INFORMASI ZAKAT

1. Ayah
Siapakah Anggota Keluarga yang Isikan kode
601 2. Ibu
menerima bantuan Zakat ? 3. Anak
1. BAZNAS Pusat
Isikan kode
602 Jenis lembaga amil penyalur zakat 2. BAZNAS Daerah
3. LAZ
01. Zakat Community
Development (ZCD)
02. BAZNAS Micro Finance (BMFi)
03. Lembaga Pemberdayaan
603 Diisi Isikan kode
Jika Jenis lembaga program Ekonomi Mustahik (LPEM)
602 = 1 04. Layanan Aktif BAZNAS (LAB)
05. Lembaga Beasiswa BAZNAS
(LBB)
06. Sekolah Cendikia BAZNAS

Halaman 5 dari 8
 RAHASIA

(SCB)
07. BAZNAS Tanggap Bencana
(BTB)
08. Mualaf Center BAZNAS (MCB)
09. Rumah Sehat BAZNAS (RSB
10. Layanan Publik
11.Lembaga Pemberdayaan
Peternak Mustahik (LPPM)
12. Lainnya
Kapan pertama kali keluarga
604 Ibu/Bapak/Sdr menerima bantuan
/
zakat (bulan dan Tahun) ?
Selama ini, sudah berapa kali kali
605 Ibu/Bapak/Sdr menerima bantuan
zakat dalam satu tahun?
1. Bantuan Konsumtif
606 Jenis Zakat yang diterima 2. Bantuan Produktif
3. Keduanya
607 Pangan Rp

608 Kesehatan Rp
Disii Bantuan Zakat Konsumtif
609 Jika Pendidikan Rp
606=1,3 (dalam setahun)
610 Lainnya Rp

611 Total Bantuan Zakat Konsumtif Rp

612 Bantuan Modal Rp

613 Bantuan Alat Rp

Bantuan Zakat Produktif
614 (dalam setahun) Bantuan Lain Rp

615 Diisi Total Bantuan Zakat Produktif Rp

Jika
606=2,3 Apakah sebelum
616 menerima zakat sudah 1.Ya 0.Tidak
memiliki usaha ?
Berapakah
617 Keuntungan/Profit usaha Rp
per bulan?

BLOK VII. PEMBINAAN DAN PENDAMPINGAN

701 Pembinaan Spiritual (pengajian/pertemuan rutin) sekurang-
1.Ya 0.Tidak
kurangnya 1x dalam satu (1) bulan
702 Pembinaan dan peningkatan kapasitas usaha sekurang- 1.Ya 0.Tidak
kurangnya 1x dalam enam (6) bulan
703 Pendampingan rutin (monitoring program) sekurang-kurangnya 1.Ya 0.Tidak
1x dalam 1 bulan

BLOK VIII. TOTAL PENGELUARAN KONSUMSI KELUARGA

Pertanyaan berikut ini berkenaan dengan jenis makanan/barang yang dibeli/dikonsumsi oleh satu
keluarga ini akumulasi selama 1 Minggu terakhir

Halaman 6 dari 8
 RAHASIA

801 Konsumsi Pangan (Makanan Pokok, Sayur Mayur, Makanan Rp

Kering, Daging/ikan, Susu/Telur. Dll)
802 Rokok,Tembakau Rp
Pertanyaan berikut ini berkenaan dengan uang yang dikeluarkan oleh satu keluarga ini akumulasi
selama 1 Bulan terakhir
803 Listrik Rp

804 Air Rp

805 Gas/Bahan Bakar Lainnya Rp

806 Komunikasi (Pembayaran rekening telepon dan pembelian Rp

voucher/isi pulsa, Kartu Perdana, Paket data internet)
807 Kebutuhan Perawatan Badan dan Muka (Mencakup sabun Rp
mandi, perlengkapan cukur, kosmetik dll)
808 Rekreasi dan Hiburan (Mencakup nonton, teater/bioskop, jalan- Rp
jalan,peralatan olah raga,Koran, majalah, dan sejenisnya)
809 Transportasi (Mencakup biaya bis, ojek, angkot, perahu, dan Rp
biaya perbaikan kendaraan, bahan bakar kendaraan dan
sejenisnya)
810 Biaya Sewa Rumah/Kontrakan Rp

811 Angsuran Kredit/Cicilan Rp

812 Biaya Sekolah (SPP, Uang Saku, Buku, Seragam) Rp

Pertanyaan berikut ini berkenaan dengan uang yang dikeluarkan oleh satu keluarga ini selama 1
Tahun terakhir
813 Pakaian untuk anak-anak dan orang dewasa (Mencakup Rp
sepatu, topi, kemeja, celana, pakaian anak-anak, pria dan
wanita, baju lebaran, dan sejenisnya)
814 Biaya kesehatan (Mencakup biaya rumah sakit, Puskesmas, Rp
konsultasi dokter praktek, bidan, dukun, mantri, obat-obatan dan
lainnya)
815 Sumbangan dan hadiah (Mencakup pernikahan, Rp
sunatan,sedekah, kado dan sejenisnya)

BLOK IX. EVALUASI KEGIATAN IBADAH KELUARGA MUSTAHIK SEBELUM

MENERIMA ZAKAT
Skala Likert Keterangan
Variabel
1 2 3 4 5
Shalat
Puasa
Zakat&infak
Lingkungan
keluarga
Kebijakan
Pemerintah

Halaman 7 dari 8
 RAHASIA

BLOK X. EVALUASI KEGIATAN IBADAH KELUARGA MUSTAHIK SETELAH

MENERIMA ZAKAT
Skala Likert Keterangan
Variabel
1 2 3 4 5
Shalat
Puasa
Zakat&infak
Lingkungan
keluarga
Kebijakan
Pemerintah

Panduan Penilaian Evaluasi Kegiatan Ibadah

Skala Likert
Variabel
1 2 3 4 5
Melaksanakan
Melaksanakan shalat wajib
Melarang Menolak Melaksanakan shalat rutin rutin
Shalat orang lain konsep shalat wajib wajib tapi berjamaah
shalat shalat tidak rutin tidak selalu dan
berjamaah melakukan
shalat sunnah
Melaksanakan
Melarang Menolak Melaksanakan Melaksanakan
puasa wajib
Puasa orang lain konsep puasa wajib puasa wajib
penuh dan
berpuasa puasa tidak penuh secara penuh
puasa sunah
Membayar
Melarang Tidak pernah Membayar
Menolak zakat fitrah,
orang lain berinfak zakat fitrah
Zakat/Infak zakat dan zakat harta,
berzakat walau sekali dan zakat
infak dan
dan infak dalam setahun harta (mal)
infak/sedekah
Membangun
Menganggap
suasana
Melarang ibadah Mendukung
Menolak keluarga yang
Lingkungan anggota sebagai ibadah
pelaksanaan mendukung
Keluarga keluarga urusan pribadi anggota
ibadah ibadah secara
ibadah anggota keluarga
bersama -
keluarga
sama
Menganggap
Melarang Menciptakan
Menolak ibadah
Kebijakan ibadah Mendukung lingkungan
pelaksanaan sebagai
Pemerintah untuk setiap ibadah yang kondusif
ibadah urusan pribadi
keluarga untuk ibadah
masyarakat

Halaman 8 dari 8