PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS JELAKOMBO
Jalan Sultan Agung Nomor. 12 Kec. Jombang 61412
Telp. (0321) 853944 Email : pkm.jelakombo1@gmail.com

TANDA BUKTI PENGELUARAN OBAT

NOMOR :

Dari : BLUD PUSKESMAS JELAKOMBO

Kepada : …………………………………..
Nomor : …………………………………..
Sumber : …………………………………..

NO. NAMA OBAT SATUAN PERMINTAAN PEMBERIAN KETERANGAN

1 MASKER ALTAMED pcs 100 100
2 SALEP ANTI FUNGI pot 48 48
3 SALEP 24 pot 72 72
4 ATTAPULGITE tab 100 100
5 PARACETAMOL tab 500 500
6 ORALIT sach 300 300
7 ANTASIDA SYR botol 100 100
8 PARACETAMOL SYR botol 40 40
9 VIT B6 tab 1000 1000
10 PREDNISON tab 500 500
11 VIT C tab 500 500
12 AMOXICILLIN tab 500 500
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

sudah diserahkan
pada tanggal Jombang,
Bag. Instalasi obat / barang PENERIMA
UNIT

apt. ERNI NUR W., S.Farm.

NIP 19901312 202012 2 007 NIP.
MENGETAHUI
KEPALA BLUD PUSKESMAS JELAKOMBO

drg. DYAH SUHARTI

NIP 19681312 200501 2 011