ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DI PELAYANAN PRIMER

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang Istiqomah Tanggal Pengkajian 20 maret 2021
mengkaji

1. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu yang sakit :Tn. N Diagnosis Medik : DM
Sumber Dana Kesehatan : - Rujukan Dokter/ Rumah Sakit : -
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : CM  Edema  Bunyi  Pola BAK 6-8 x/hr,vol  Sianosis
GCS : E4 V5 M6 jantung : .. 400 ml/hr  Sekret / Slym
GDS : 350  Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria  Irama ireguler
TD : 130/90 mm Hg  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria  Wheezing
P : x/ menit purpura/ hematom/  Inkontinensia  Retensi  Ronki ............
S :36,50C petekie/ hematemesis/  Nyeri saat BAK  Otot bantu napas ........
RR : 22x/ menit melena/ epistaksis*  KemampuanBAK :  Alat bantu nafas ...........
Nadi : 86x/ menit  Tanda Anemia : Pucat/ Mandiri/  Dispnea
 Takikardia Konjungtiva pucat/ Bantusebagian/tergantung*  Sesak
□ Kebas Lidah pucat/ Bibir pucat/  Alat bantu:  Stridor
 Kesemutan Akral pucat* Tidak/Ya*……  Krepirasi
□ Berkeringat  Tanda Dehidrasi: Gunakan
□Gemetar mata cekung/ turgor kulit Obat:Tidak/Ya*.
□cemas berkurang/ bibir kering * Insuin
□nyeri  Pusing  Kesemutan KemampuanBAB:Mandi
 Berkeringat  Rasa Haus ri/Bantusebagian/tergantun
 Pengisian kapiler 2 g*
detik  Alat bantu: Tidak/Ya*...

Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori

MualMuntah  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Kembung  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada …….............
Nafsu Makan :  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada .........................
Berkurang/Tidak* Nyeri otot/tulang*  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
 Sulit Menelan  Drop Foot Lokasi  Visus ………........  Halusinasi  Disartria
 Disphagia  Tremor Jenis Parkionian
 Bau Nafas tremor (usialanjut 60 Fungsi pendengaran : Amnesia  Paralisis
 Kerusakan gigi/gusi/ tahun)  Kurang jelas  Refleks patologis ……
lidah/geraham/rahang/pa  Malaise / fatique  Tuli  Kejang : sifat.... lama ....
latum*  Atropi  Alat bantufrekwensi ........................
 Distensi Abdomen Kekuatan otot  Tinnitus Fungsi Penciuman
Bising Usus: > 35x/menit  Postur tidak normal ...... Fungsi Perasa√ Mampu
 Konstipasi  RPS Atas : bebas/ √ Mampu  Terganggu
 Diare terbatas/kelemahan/  Terganggu
 Hemoroid, grade ........... kelumpuhan (kanan /
 Teraba Masa kiri)* Kulit
abdomen ......... RPS Bawah  Jaringan parut  Memar  Laserasi Ulserasi  Pus
 Stomatitis  Warna ........ :bebas/terbatas/ ………
 Riwayat obat kelemahan/kelumpuhan(  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
pencahar ......... kanan / kiri)*  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan
 Maag  Berdiri : Mandiri/ Bantu warna…….
 Konsistensi: sebagian/tergantung*  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
Diet Khusus: Tidak/Ya  Berjalan : Mandiri/ Bantu Tidur dan Istirahat
Kebiasaan makan-minum sebagian/tergantung*  Susah tidur
:  Alat Bantu : √ Waktu tidur 8 jam/hari
Mandiri/Bantusebagian/ Tidak/Ya*..............  Bantuan obat …….
Tergantung*  Nyeri :
 Alergi Tidak/Ya*.................
makanan/minuman :
Tidak/Ya
 Alat bantu :
Tidak/Ya*.............
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari
√ Cemas  Denial  Interaksi dengan  Gigi-Mulut kotor Mandi : Mandiri/ Bantu
 Marah  Takut Keluarga :  Mata kotor  Kulit sebagian/tergantung*
 Putus asa Depresi Baik/ tehambat* ......... kotor Berpakaian : Mandiri/
 Rendah diri  Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor Bantu
Menarikdiri Agresif Lancar/ terhambat* ...  Hidung kotor  Kuku sebagian/tergantung*
 Kegiatan sosial sehari- kotor Menyisir Rambut : Mandiri/
Perilaku kekerasan hari :  Telinga kotor Bantu sebagian/tergantung*
 Respon pasca trauma .....  Rambut-Kepala kotor
 Tidak mau melihat
bagiantubuh yang rusak
Keterangan Tambahan terkait Individu
- Pasien mengatakan kulit kakinya kering dan mengelupas
- Pasien mengalami kerusakan intergritas kulit bagian bawah (punggung kaki)
- Mendapakan dosis insulin novorapid 10 unit

Diagnosa Keperawatan
D.0038 Resiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah

MENGETAHUI :
Koordinator Tanggal/
Perkesmas Tandatangan
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat Istiqomah Nama Ny.S
Penanggungjawab/ KK
Nama Tn.N Alamat Gragan, Tamansari,
Individu/Keluarga/ Boyolali
Kelompok

Diagnosis
Tgl/ No. Tujuan / SLKI Rencana Tindakan
Keperawatan
D.0038 Resiko Asuhan keperawatan yang I.15506
Ketidakstabilan diberikan selama 10 menit - observasi
Kadar Glukosa kepada pasien diharapkan kadar Indentifikasi kemungkinan penyebab
Darah glukosa darah berada pada hiperglikemia
rentang normal dengan kriteria - monitor kadar elektrolit
hasil : - Monitor kadar glukosa darah
- Kadar glukosa dalam -berikan asupan cairan oral
darah cukup membaik -anjurkan kepatuhan terhadap diet
(4) dan olahraga
- Pusing menurun (5) -ajarkan pengelolaan diabete
- Lesu menurun (5) (menggunakan insulin)
-kolaborasi pemberian insulin.
- Gemetar menurun (5)
- Berkeringat cukup
menurun (4)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat Istiqomah Nama Ny.S
Penanggungjawab/
KK
Nama Tn.N Alamat Gragan, Tamansari,
Individu/Keluarga/ Boyolali
Kelompok

Tgl/ Diagnosis Ttd

Implementasi Evaluasi
No. Keperawatan Perawat
D.0038 Resiko Mengontrol keseimbangan S: ps mengatakan kadang masih Isti
Ketidakstabilan gula darah: pusing
Kadar Glukosa - observasi
Darah
Indentifikasi kemungkinan
penyebab hiperglikemia
- monitor kadar elektrolit O : pasien tampak masih pucat
- Monitor kadar glukosa darah dan lemas.
-berikan asupan cairan oral
-anjurkan kepatuhan terhadap
diet dan olahraga
A : masalah keseimbangan kadar
-ajarkan pengelolaan diabete gula darah belum setabil
(menggunakan insulin)
-kolaborasi pemberian insulin.

P/ RTL :
- Ajarkan pada keluarga
cara suntik insulin yang
benar pada pasien.
- Ajarkan senam kaki
DM pada pasien.

MENGETAHUI :
Koordinator Tanggal/
Perkesmas Tandatangan