KEMENTRIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KEMENTERIAN AGAMA KOTA METRO

MADRASAH ALIYAH NEGERI 1 METRO
Jl. Ki Hajar Dewantara No.110 Kampus 15A Metro Timur Telp/Fax (0724)45963
website: www.man1metro.sch.id Facebook: MAN 1 Metro Lampung

SURAT PENGANTAR KEPALA SEKOLAH

Metro, 08 Maret 2017

Nomor :
Lampiran :
Hal : Pengantar Pendaftaran Sipenmaru
Poltekkes Tanjung Karang jalur PMDP

Kepada Yth
Panitia Sipenmaru Poltekkes Tanjung karang
TA. 2017/2018
Di Tempat

Sesuai pengumuman Sipenmaru Jalur Penelusuran Minat dan Prestasi (PMDP) Politeknik
Kesehatan Tanjung karang tahun akademik 2017/2018, dengan ini kami sampaikan bahwa
siswa di bawah ini:

Nama : Ririn Puji Astuti

Nomor Induk Siswa : 6901
Jurusan : IPA
Alamat Rumah : RT024/RW005,Desa Surya Mataram,kec. Margatiga,LamTim
No.HP : 085758493866

adalah benar siswa kelas XII di MAN 1 Metro dan berminat untuk melanjutkan pendidikan di
Politeknik Kesehatan Tanjung karang melalui jalur PMDP.

Demikian surat pengantar ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kepala Madrasah,

Antoni Iswantoro, M.Ed

NIP 197406171998031001
 KEMENTRIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN AGAMA KOTA METRO
MADRASAH ALIYAH NEGERI 1 METRO
Jl. Ki Hajar Dewantara No.110 Kampus 15A Metro Timur Telp/Fax (0724)45963
website: www.man1metro.sch.id Facebook: MAN 1 Metro Lampung
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DI BLACK LIST

yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Antoni Iswantoro, M.Ed

NIP : 197406171998031001
Jabatan : Kepala Madrasah
Instansi : Madrasah Aliyan Negeri 1 Metro
Alamat : Perum BPK Blok V No.165/166 Kemiling Permai Bandar Lampung

dengan ini menyatakan bahwa sekolah kami bersedia di Black list selama 2 (dua) tahun
berturut-turut apabila siswa kami diterima sebagai mahasiswa baru Politeknik Kesehatan
Tanjungkarang pada jalur PMDP, namun tidak melakukan registrasi sebagai mahasiswa baru
dan atau berstatus sebagai mahasiswa Non aktif dalam proses belajar mengajar.

demikian surat pernyataan in dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan

Kepala Madrasah,

materai 6000

Antoni Iswantoro, M.Ed

NIP 197406171998031001
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DINYATAKAN GUGUR
APABILA TIDAK LULUS DARI SATUAN PENDIDIKAN (SMA/MA/SMK)

Nama : Ririn Puji Astuti

Tempat/tanggal lahir : Surya Mataram,15 oktober 1998
Asal Sekolah : MAN 1 METRO
Kelas/Jurusan : IPA
Alamat : RT 024/RW 005, Desa Surya Mataram, kec. Margatiga, kab. LamTim

menyatakan bersedia dinyatakan GUGUR apabila tidak lulus dari satuan pendidikan yang
saya ikuti.

demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh untuk keperluan melanjutkan
pendidikan di Poltekkes Tanjungkarang

Surya Mataram, 08 Maret 2017

Mengetahui,
Orang tua Pendaftar

Sudarmadi Ririn Puji Astuti

 SURAT PERNYATAAN MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA
TENTANG HASIL VALIDASI PENGUKURAN TINGGI BADAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Ririn Puji Astuti

Tempat/Tanggal Lahir : Surya Mataram, 15 oktober 1998
Nomor Induk : 6901
Jurusan : MIA
Program Studi Pilihan : 1. Pilihan 1: DIII FARMASI
2. Pilihan 2: DIII KESEHATAN LINGKUNGAN

dengan ini menyatakan bahwa saya menerima segala keputusan hasil validasi pengukuran
tinggi badan yang dilakukan oleh Tim Uji Kesehatan Sipenmaru Politeknik Kesehatan
Tanjungkarang dan tidak akan melakukan gugatan dalam bentuk apapun terhadap keputusan
tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaan penuh untuk keperluan melanjutkan
pendidikan di Poltekkes Tanjungkarang.

Surya Mataram, 08 Maret 2017

Yang Membuat Pernyataan

materai 6000

Ririn Puji Astuti

 SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Ririn Puji Astuti

Tempat/Tanggal Lahir : Surya Mataram, 15 oktober 1998
Nomor Induk Siswa : 6901
Jurusan : MIA
Program Studi Pilihan : 1. Pilihan 1: DIII FARMASI
2. Pilihan 2: DIII KESEHATAN LINGKUNGAN

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya

Tidak pernah menggunakan narkoba

dan terlibat narkoba dalam bentuk apapun

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan/sanksi yang diberikan oleh pihak terkait
apabila dikemudian hari saya terbukti menggunakan narkoba atau terlibat narkoba.

Surya Mataram, 08 Maret 2017

Yang Membuat Pernyataan

materai 6000

Ririn Puji Astuti

Nama : Ririn Puji Astuti
NIS : 6901
Asal Sekolah : MAN 1 METRO

TABEL NILAI KONVERSI NILAI RAPOR SEMESTER 1 s.d V

No Mata Pelajaran Semester Nilai Rapor Konversi

1 Bahasa Indonesia 1 85
2 Bahasa Inggris 1 85
3 Matematika 1 87
4 Fisika 1 84
5 Kimia 1 86
6 Biologi 1 87
7 Bahasa Indonesia 2 85
8 Bahasa Inggris 2 85
9 Matematika 2 87
10 Fisika 2 84
11 Kimia 2 87
12 Biologi 2 87
13 Bahasa Indonesia 3 87
14 Bahasa Inggris 3 86
15 Matematika 3 88
16 Fisika 3 85
17 Kimia 3 87
18 Biologi 3 87
19 Bahasa Indonesia 4 88
20 Bahasa Inggris 4 86
21 Matematika 4 89
22 Fisika 4 86
23 Kimia 4 88
24 Biologi 4 88
25 Bahasa Indonesia 5 91
26 Bahasa Inggris 5 90
27 Matematika 5 92
28 Fisika 5 89
29 Kimia 5 91
30 Biologi 5 92