PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)

RUMAH SAKIT
N STANDAR LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGGUN KET
O ELEMEN PENCAPAIAN G JAWAB
PENILAIAN
1 PPI 5.6. Menetukan tujuan penurunan risiko dan Rapat bersama komite PPI untuk Tercapainya Tiap Bulan  Komite PPI Berhubungan
Tujuan penurunan sasaran yang terukur sesuai program menentukan tujuan penurunan tujuan dan  IPCN dengan pokja
risiko dan sasaran PPI : risiko dan sasaran yang terukur : sasaran  IPCLN SKP, AP,
terukur dibuat dan 1. Kebersihan tangan 1. Kebersihan tangan : penurunan angka K3RS.
direview secara 2. Surveilans resiko infeksi.  Membuat pelatihan Hand infeksi yang
teratur. 3. Investigasi wabah (outbreak) penyakit hygiene untuk Petugas terukur sesuai
infeksi Medis dan Non medis , hasil monitoring
4. Meningkatkan pengawasan terhadap melakukan sosialisasi disetiap unit.
penggunaan antimikroba secara Hand hygiene untuk
aman. pasien, keluarga dan
5. Asesmen berkala terhadaop resiko. Pengunjung.
6. Menetapkan sasaran penurunan risiko 2. Surveilans :
7. Mengukur dan mereview risiko infeksi.  Pengumpulan data
 Pengolahan data
 Analisa data
 Interprestasi data
 Diseminasi data
3. Investigasi wabah (outbreak) :
 Mengumpulkan data
 Melakukan analisa
 Melakukan tindakan
perbaikan
4. Pengawasan terhadap
penggunaan antimikroba
secara aman.
5. Asesmen berkala terhadap
risiko infeksi.
6. Sasaran penurunan risiko
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
RUMAH SAKIT
berfokus pada ruangan terkait
sesuai hasil surveilas HAIs
7. Mengukur dan mereview risiko
infeksi.
2 PPI 6.3 Membuat dan melaksanakan program 1. Rapat dengan Komite PPI Ada laporan  Bulan  Komite/ Tim
Berdasarkan hasil pencegahan infeksi berdasarkan hasil tentang hasil evaluasi. evaluasi data  Trimester PPI
evaluasi/analisis evaluasi /analisis data infeksi.meliputi: 2. Melakukan pelatihan dan kejadian infeksi  Semester  IPCN
data infeksi maka 1. Kebersihan tangan sosialisasi sesuai hasil dari program PPI  Tahun  IPCLN
dibuat tindakan 2. Surveilans evaluasi kepada semua staf 1 sampai 7 :
yang memfokus 3. Investigasi wabah yang terkait tentang :  Bulanan
ulang pada 4. Meningkatkan pengawasan terhadap  Hand Hygiene  Trimester
program penggunaan antimikroba secara  Penggunaan APD  Semester
pencegahan dan aman.  Penerapan Bundles of HAIs
pengendalian 5. Asesmen berkala terhadap risiko
infeksi. 6. Mengukur dan mereview risiko infeksi.

3 PPI 7.1 Melakukan proses identifikasi resiko 1. Rapat bersama komite PPI Kejadian resiko 1 Tahun  Komite/ Tim Berhubungan
Rumah Sakit telah infeksi diseluruh pelayanan Rumah Sakit untuk mengidentifikasi risiko infeksi di unit PPI dengan :
mengidentifikasi meliputi: infeksi di Unit Pelayanan penunjang  IPCN  POKJA MPO
proses terkait  Unit sterilisasi Penunjang Rumah Sakit antara teridentifikasi  Unit
dengan resiko  Laundry lain : dengan baik, ada sterilisasi
infeksi  Sanitasi  Unit sterilisasi laporan resiko  Laundry
(MPO.5,EP1)  Gizi  Laundry infeksi di tiap unit  Sanitasi
 Kamar jenasah  Sanitasi penunjang  Gizi
 Farmasi  Gizi Rumah Sakit
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
RUMAH SAKIT
 Radiologi  Kamar jenasah  Kamar
 Laboratorium  Farmasi jenasah
 Radiologi  Farmasi
 Laboratorium  Radiologi
2. Melakukan asasmen resiko  Laboratorium
terhadap kegiatan penunjang di
Rumah Sakit sesuai prinsip-
prinsip pencegahan dan
pengendalian infeksi serta
melaksanakan strategi untuk
menurunkan resiko infeksi
antara lain :
 Sterilisasi alat
 Pengelolaan linen/ Laundry
 Pemilahan sampah
 Penyediaan makanan
 Kamar jenasah.
4 PPI 7.2 Lakukan implementasi strategi penurunan Rapat bersama komite PPI untuk Evaluasi 1 Tahun  Kepala/staf
Rumah sakit risiko infeksi di seluruh proses pelayanan menentukan regulasi strategi implementasi sterilisasi
mengimplementasi Rumah Sakit. penurunan infeksi di seluruh unit penurunan risiko  IPCN
strategi penurunan pelayanan Rumah Sakit. infeksi di semua
risiko infeksi pada unit.
seluruh proses

5 PPI 7.3 Melakukan identifikasi risiko infeksi di 1. Rapat komite PPI untuk Tercapainya 1 Tahun  IPCN
Rumah Sakit seluruh pelayanan Rumah membuat kebijakan , spo, tujuan  Unit sterilisasi
mengidentifikasi edukasi staf, perubahan pelaksanaan  Laundry
risiko mana(lihat praktik dan kegiatan lainnya identifikasi risiko  Sanitasi
juga PPI 7.1 untuk mendukung penurunan infeksi diseluruh  Gizi
sampai dengan risiko pelayanan
 Kamar
PPI 7.5) yang Rumah
jenasah
membutuhkan
 Farmasi
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
RUMAH SAKIT
kebijakan dan atau  Radiologi
prosedur, edukasi  Laboratorium
staf, perubahan
praktik dan
kegiatan lainnya
untuk mendukung
penurunkan risiko
6 PPI 7.1.4 Melakukan koordinasi pengawasan Rumah Sakit mengkoordinasikan Pelaksanaan 1 Tahun  Komite/tim PPI
Proses koordinasi terkait pelaksanaan metode pelayanan desinfeksi dan metode  IPCN
pengawasan yang pembersihan disinfeksi dan sterilisasi sterilisasi di unit pelayanan terkait pembersihan  IPCLN
menjamin bahwa : desinfeksi dan  Kepala Unit
semua metode metode pembersihan, desinfeksi sterilisasi di Pelayanan/
pembersihan dan sterilisasi dilakukan sesuai semua unit Kepala
desinfeksi dan dengan kebijakan dan SPO Rumah Sakit Ruangan
sterilisasi sama di seragam di semua unit. berjalan dengan  Kepala Unit
semua unit baik sesuai Sterilisasi
pelayanan Rumah dengan hasil
Sakit monitoring dan
evaluasi

7 PPI 7.2.2 Membuat rekomendasi ke Direktur RS Rapat bersama komite PPI untuk Rumah Sakit Tahun Direktur RSD Libatkan
Lengkapi fasilitas untuk melengkapi fasilitas pembuatan membuat rekomendasi melengkapi 2018 Kalabahi. Komite PPI
Rumah Sakit IPAL pengadaan IPAL ke Direktur fasilitas IPAL. dan IPCN.
dengan IPAL RSD.

8 7.2.3 Melakukan pengelolaan di kamar mayat Fasilitas kamar mayat dilengkapi Lengkapi fasilitas Tahun Tim PPI, IPCN Libatkan
Lengkapi fasilitas sesuai standar PPI untuk meminimalisasi dengan kebijakan dan SPO, Kamar mayat dan 2018 Komite/ Tim
kamar risiko penularan infeksi. tentang pengelolaan Kamar dilengkapi PPI, IPCN
mayat sesuai Mayat. dengan
standar minimal kebijakan, SPO
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
RUMAH SAKIT
kamar mayat di dan APD sesuai
RS, dan lakukan standar PPI
pengelolaan Kamar
Mayat sesuai
standar untuk
meminimalisasi
risiko penularan

9 PPI.7.3.2 Membuat rekomendasi ke direktur RSD Rapat bersama komite PPI untuk Rumah Sakit Tahun Direktur RSD. Libatkan
Lengkapi fasilitas untuk melengkapi fasilitas incenerator pembuatan rekomendasi menyediakan 2018 Komite/ Tim
RS dengan untuk mengelola sampah infeksius dan pengadaan incenerator, ke incenerator PPI dan
Incenerator,untuk benda tajam. Direktur RSD. sesuai standar IPCN.
Pengelolaan
sampah infeksius
10 PPI 7.4.2 Membuat kebijakan dan SPO, serta 1. Memonitoring secara rutin dan Temperatur suhu Setiap  Komite/tim PPI Libatkan
Monitor secara melakuan monitoring secara rutin dan konsisten di unit terkait di setiap unit bulan  Kepala/staf Komite/ Tim
rutin dan konsisten konsisten temperatur suhu di setiap unit 2. Mengumpulkan data, evaluasi /ruang  Unit terkait PPI, IPCN
temperatur suhu di penyimpanan bahan makanan dan obat data, dan membuat Laporan. penyimpanan Komite
setiap unit /ruang sesuai standar bahan, makanan Farmasi dan
penyimpanan dan obat sesuai Terapi
bahan, makanan dengan standar
dan obat.

11 PPI 7.5.2 Rumah sakit menetapkan regulasi Rapat bersama komite PPI untuk Tersedianya 6 Bulan  Komite/ Tim
Rumah sakit penilaian dan pengelolaan risiko serta membuat Regulasi tentang regulasi tentang PPI
melakukan secara dampak renofasi atau kontruksi penilaian pengendalian risiko penilaian risiko  Direktur
rutin penilaian dan terhadap kualitas udara dan kegiatan infeksi (icra). infeksi bila ada  Bagian
pengelolaan risiko pencegahan dan pengendalian infeksi. renovasi Umum
serta dampak bangunan,
renovasi atau kontruksi
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
RUMAH SAKIT
kontruksi terhadap terhadap kualitas
kualitas udara dan udara.
kegiatan
pencegahan dan
pengendalian
infeksi
12 PPI 8.5 1. Rumah sakit membuat regulasi Menyediakan ruang isolasi Tersedianya 1 Bulan  Komite/Tim
Rumah Sakit tentang Ruangan bertekanan negative khusus dengan tekanan negative Ruang Isolasi PPI
menyediakan untuk penempatan pasien penyakit menggunakan Ventilasi Mekanik : dengan  IPCN
ruangan menular. sistem ventilasi yang bertekanan  IPCLN
bertekanan 2. Rumah Sakit menyediakan ruangan menggunakan peralatan mekanik negative yang  Kepala/ Staf
negative serta Isolasi khusus dengan yang untuk mengalirkan dan sesuai dengan Rawat Inap
ruang isolasi bertekanan negative dengan mensirkulasi udara di dalam standar
khusus untuk menggunakan system Exhaust fan. ruangan secara paksa untuk
pasien infeksius menyalurkan/menyedot udara ke
dengan system arah tertentu sehingga terjadi
Exhaust fan tekanan udara positif dan negatif
termasuk exhaust fan, kipas
angin berdiri (standing fan) atau
duduk.
13 PPI 8.6 Lakukan pelatihan secara rutin terkait Memberikan pelatihan staf secara Pelaksanaan 3 Bulan POKJA PPI
Staf Rumah Sakit pengelolaan pasien infeksius di rumah rutin terkait pengelolaan pasien pelatihan secara
di didik tentang sakit : infeksius : rutin kepada
pengelolaan pasien  Penggunaan APD  Pelaksanaan pelatihan tentang semua staf RS
infeksius  Hand Hygiene penggunaan APD tentang
 Pelaksanaan pelatihan tentang pengelolaan
Hand Hygiene pasien infeksi di
RS.
14 PPI 10.3.1 Melakukan proses tata ulang PPI Melakukan pertemuan dengan Rumah sakit 3 Bulan  Komite/ Tim Libatkan Tim
proses di tata berdasarkan resiko infeksi, angka dan Komite PMKP dan PPI untuk menggunakan PPI PMKP
ulang berdasarkan kecenderungan data. melakukan proses tata ulang indicator sebagai
resiko infeksi, program PPI berdasarkan resiko, informasi untuk
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
RUMAH SAKIT
angka dan angka dan kecenderungan data memperbaiki
kecenderungan dan informasi. kegiatan PPI dan
data dan informasi mengurangi
tingkat infeksi
yang terkait
pelayanan
kesehatan serta
membandingkan
dengan tingkat
dan
kecenderungan di
Rumah Sakit lain

15 PPI 10.3.2 Melakukan proses penataan ulang Melakukan pertemuan dengan 1. IPCN 3 Bulan Komite PPI
Proses penataan program PPI untuk menurunkan angka komite PPI dan PMKP tentang melakukan :
ulang dengan infeksi. pembahasan hasil survailens dan Pengumpulan
melengkapi merancang ulang untuk data,
dokumen perbaikan. Pengolahan
pelaksanaan data, Analisa
kegiatan untuk data,
menurunkan angka Interprestasi
infeksi. data dan
Diseminasi
data
2. Menyampaian
hasil analisa
data dan
rekomendasi
kepada komite
PPI
3. Bersama
komite PPI
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
RUMAH SAKIT
membuat
Program