BERITA ACARA NEGOSIASI

ANTARA
PT. KERETA API INDONESIA (PERSERO)

DENGAN
DOKTER ALIFAH NURMALA SARI

TENTANG
PELAYANAN RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA
DI KLINIK KERETA API PURWOKERTO

NOMOR :

Pada hari ini senin tanggal dua belas bulan oktober tahun dua ribu dua pulh (12-10-2020)
bertempat di Purwokerto, Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. PT KERETA API INDONESIA (Persero)Daerah Operasi 5 Purwokerto, Perseroan

Terbatas, yang berkedudukan di Jalan Jenderal Sudirman Nomor 209 Purwokerto, yang
berkantor pusat di Bandung dengan alamat Jalan Perintis Kemerdekaan No 1, yang
Anggaran Dasarnya telah diumumkan pada Berita Negara Republik Indonesia dan
perubahan terakhirnya sebagaimana dinyatakan dalam Akta Nomor 01 tanggal 03 April
2017, dibuat dihadapan Dr.Darwin Ginting,S.H, M.H., Notaris di Kabupaten Bandung
Barat yang laporannya telah dicatat dalam database Sistem Administrasi Badan Hukum
Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia sebagaimana
dinyatakan dalam suratnya Nomor AHU-AH.01.03-0124060 tanggal 04 April 2017, dan
Perubahan Susunan Pengurus terakhir sebagaimana dinyatakan dalam Akta Nomor 18
tanggal 12 Februari 2018, dibuat di hadapan Surjadi Jasin, S.H, Notaris di kota Bandung,
dalam hal ini diwakili oleh WAKHYO KOMANTRI, selaku Manager Kesehatan Daerah
Operasi 5 Purwokerto berdasarkan Surat Keputusan Direksi PT Kereta Api Indonesia
(Persero) No. KEP.DIR/KP.303/IX/449/KA-2017 tanggal 29 September 2017 dan Surat
Kuasa Khusus Vice President Daop 5 Purwokerto nomor KL.503/II/1/DO.5-2019 tanggal
12 Februari 2019, dengan demikian sah dan memenuhi syarat bertindak untuk dan atas
nama Perseroan tersebut di atas, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II. dr. ALIFAH NURMALA SARI , lahir di Banyumas tanggal 23 Januari 1992 warga negara
Indonesia yang beralamat di Pancurendang RT 01/RW 01 No. 3 Kecamatan Ajibarang
Kabupaten Banyumas sebagaimana tercantum dalam Kartu Tanda Penduduk dengan
NIK 330214630190002 , Dokter Umum berdasarkan Surat Tanda Registrasi Dokter
nomor 33211001181772663 tanggal 5 januari 2019 yang dikeluarkan oleh Konsil
Kedokteran Indonesia , untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK, bersepakat untuk mengadakan negosiasi atas penawaran tarif pelayanan kesehatan
yang disepakati dengan tarif negosiasi sebagai berikut :

NO URAIAN HARGA HARGA KETERANGAN

PENAWARAN NEGOSIASI
Jasa Pelayanan Rp 275.000,- Rp 200.000,- Per kehadiran
Kesehatan dipotong pajak

Demikian Berita Acara Negosiasi ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK dalam
rangkap 2 (dua) dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, 1 (satu) berkas untuk PIHAK
PERTAMA dan 1 (satu) berkas untuk PIHAK KEDUA, sebagai dasar dalam pembuatan
Perjanjiaan Kerjasama Dokter Pelaksana Mediska Purwokerto PT. Kereta Api Indonesia
(Persero).

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

dr. ALIFAH NURMALA SARI WAKHYO KOMANTRI