PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
PT. SURYA PRIMA IMPLANTAMA
NOMOR : 025/SPI/MOU/I/2017
DENGAN
RS. RIZANI PAITON - PROBOLINGGO
NOMOR : ...............................................

TENTANG
PENYEDIAAN ALAT MEDIS ORTHOPAEDI

Pada hari ini Senin tanggal Enam Belas bulan Januari tahun Dua Ribu Tujuh Belas (16-01-
2017), masing-masing pihak yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : MOH. ASHAR ROFAUDIN

Jabatan : Direktur PT. SURYA PRIMA IMPLANTAMA
Alamat : Ruko Galaxy Bumi Permai G-6 No. 8-A Medokan Semampir Sukolilo
Surabaya 60119
Dalam hal ini bertindak dan bertanggung jawab atas nama PT. SURYA PRIMA
IMPLANTAMA, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Dr. HARIYADI SANTOSA. MM

NIP : 003.01.1307
Jabatan : Direktur RS. RIZANI PAITON - PROBOLINGGO
Alamat : Jl. Raya Surabaya – Situbondo KM. 135
Sumber Rejo – Paiton Probolinggo
Dalam hal ini bertindak bertanggung jawab dan atas nama RS. Rizani Paiton Probolinggo,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA Selanjutnya disebut dengan PARA PIHAK
sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama tentang penyediaan Alat Medis Habis Pakai di
RS. Rizani Paiton Kota Probolinggo dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
PENGERTIAN UMUM
 PT. Surya Prima Implantama adalah suatu Perseroan Terbatas yang bergerak di bidang
alat kesehatan.
 RS. Rizani Paiton Probolinggo adalah suatu Lembaga Swasta yang berbentuk Rumah
Sakit.

Pihak
Pertama
Paraf
Pihak
Kedua
 Pasal 2

MAKSUD DAN TUJUAN

 Maksud Perjanjian Kerjasama ini adalah untuk meningkatkan pelayanan kepada

masyarakat, khususnya yang memerlukan pelayanan implant, screw dan instrument
orthopedi secara tepat, cepat, mudah, nyaman,berkesinambungan dan berkualitas.
 Perjanjian Kerjasama tentang Penyediaan Alat Medis Habis Pakai untuk pelayanan
operasi orthopedi di RS. Rizani Paiton Probolinggo untuk mendukung kelengkapan
peralatan pelayanan bedah ortopedi PIHAK KEDUA, khususnya penyediaan implant,
screw dan instrument orthopedi.

Pasal 3

KESEPAKATAN

 PIHAK PERTAMA menitipkan implant, screw dan instrument orthopedi untuk

pelayanan bedah orthopedi kepada PIHAK KEDUA
 PIHAK KEDUA menyatakan setuju untuk menerima titipan barang tersebut, untuk
dipergunakan dalam pelayanan bedah orthopedi di RS. Rizani Paiton Probolinggo dengan
cara dan ketentuan seperti yang terdapat dalam pasal – pasal kerjasama ini.
 PIHAK PERTAMA menyediakan tenaga ahli pada saat PIHAK KEDUA melakukan
bedah orthopaedi agar menjaga keselamatan pasien.

Pasal 4

JANGKA WAKTU PERJANJIAN

 Perjanjian kerjasama ini berlaku selama 1 (Satu) tahun sejak ditanda tanganinya
Perjanjian Kerjasama ini, dan berakhir pada tanggal 16 ( Enam Belas ) Januari 2018 (
Dua Ribu Delapan Belas ).
 Selama masa Perjanjian Kerjasama PIHAK KEDUA tidak dibenarkan memindahkan
barang tersebut keluar dari RS. Rizani Paiton Probolinggo tanpa sepengetahuan PIHAK
PERTAMA.
 Selama masa perjanjian kerjasama ini berlangsung serta setelah berakhirnya, maka hak
,milik atas implant, screw dan instrument ortopedi ini adalah sepenuhnya tetap berada
pada PIHAK PERTAMA
 Setelah masa perjanjian berakhir, maka perjanjian ditinjau kembalidan apabilaperjanjian
diperpanjang harus disepakati kedua belah pihak.

Pihak
Pertama
Paraf
Pihak
Kedua
 Pasal 5

URAIAN BARANG DAN HARGA

 Harga dari barang-barang tersebut yang dititipkan oleh PIHAK PERTAMA kepada
PIHAK KEDUA, tertera dalam Daftar harga yang telah diterima PIHAK KEDUA dan
disepakati oleh PARA PIHAK, harga tersebut belum termasuk Pajak Pertambahan Nilai
(PPN) sebeasar 10%.
 Selama berlangsungnya perjanjian ini, apabila terjadi tindakan moneter/kebijakan
perekonomian yang dikeluarkan oleh pemerintah yang sah dan hal ini mengakibatkan
adanya perubahan nilai mata uang (baik mata uang rupiah maupun mata uang asing) dan
atau adanya perubahan harga,maka dalam ini terlebih dahulu akan diadakan musyawarah
atara PIHAK untuk diakukan penyesuaian atas daftar harga.
 Apabila ada penambahan item produk baru maka PIHAK PERTAMA akan
memberikaninformasi kepada PIHAK KEDUA melalui Fax/surat.

Pasal 6

KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

 PIHAK PERTAMA akan menitipkan/menempatkan Implant, screw dan instrument

orthopedi seperti yang disebutkan dalam pasal 3 ayat (1) kepada PIHAK KEDUA dengan
berita acara setelah Perjanjian Kerjasama ini ditandatanganioleh PARA PIHAK.
 Pengiriman Implant, screw dan instrument orthopedi lain yang telah terpakai oleh PIHAK
KEDUA atau apabila ada pesanan selambat-lambatnya 1 hari setelah pemakaian atau
pesanan.
 PIHAK PERTAMA menjamin mutu, kualitas dan kelancaran pengiriman barang kepada
PIHAK KEDUA dan segala sesuatu yang berhubungan dengan kepuasan pemakai/user.
 PIHAK PERTAMA setuju menanggung beban semua jenis biaya yang timbul dalam
pengiriman peralatan.
 Jika ada penambahan item produk baru maka PIHAK PERTAMA akan memberikan
informasi kepada PIHAK KEDUA melalui Fax/surat.

Pasal 7

KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

 PIHAK KEDUA berkewajiban menyediakan tenaga, tempat/ruang yang dipergunakan

untuk penempatan Implant, screw dan instrument orthopedi.
 PIHAK KEDUA setuju untuk menjaga dan memelihara alat tersebut dalam keadaan baik,
dan segera melapor kepada PIHAK PERTAMA apabila ada barang yang rusak.
 PIHAK KEDUA menyetujui untuk memakai Implant, screw dan instrument orthopedi
milik PIHAK PERTAMA dan melapor pemakaian tersebut secara rutin dengan sarana
bon (tanda terima),serta merekap laporan pemakaian setiap ada pemakaian.

Pihak
Pertama
Paraf
Pihak
Kedua
 Pasal 8

PEMBAYARAN

 PIHAK PERTAMA menerbitkan faktur berdasarkan laporan rekapitulasi pemakaian yang

dibuat oleh PIHAK KEDUA
 Pajak menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA.
 Pembayaran tagihan ditransfer oleh PIHAK KEDUA ke Rekening PIHAK PERTAMA
melalui BCA KCP. Ngagel Jaya Selatan dengan nomer Rekening :5075661000 a/n
PT. Surya Prima Implantama.
 Biaya administrasi transfer pembayaran apabila diluar Bank BCA ditanggung oleh
PIHAK PERTAMA
 PIHAK KEDUA akan melaksanakan pembayaran kepada PIHAK PERTAMA selambat-
lambatnya 4 (empat ) minggu setelah diterbitkannya faktur oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 9

PEMBATALAN PERJANJIAN

 Pembatalan perjanjian hanya dapat dilakukan setelah adanya persetujuan dari PARA
PIHAK.
 Perjanjian kerjasama ini dapat dibatalkan, bila salah satu pihak merasa dirugikan atau
PARA PIHAK tidak mendapat manfaat / keuntungan dari perjanjiaan ini dengan
memberitahukan terlebih dahulu 3 (tiga) bulan sebelumnya.
 Bilamana perjanjian kerjasama ini menjadi batal, maka dalam ini PIHAK KEDUA
bersedia untuk menyerahkan Implant, screw, dan instrument Orthopedi yang dititipkan
tersebut kepada PIHAK PERTAMA, segera setelah diminta secara tertulis oleh PIHAK
PERTAMA.
 Pada saat berakhirnya masa perjanjian Penyediaan Implant, screw dan Instrument
Orthopedi ini, PIHAK KEDUA akan membantu PIHAK PERTAMA untuk
memindahkan alat tersebut dari Rumah Sakit Rizani Paiton Probolinggo dalam jangka
waktu satu bulan tanpa penundaan.

Pasal 10

PENYELESAIAN PERSELISIHAN DAN DOMISILI

 Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan

dengan Perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan mufakat.
 Apabila terdapat selisih persediaan di RS. Rizani Paiton Probolinggo antara pencatatan
bon ( tanda terima resep ) dengan fisik, maka selisih tersebut menjadi tanggung jawab
PIHAK KEDUA
 Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat 1. (satu )
Pasal ini tidak berhasil mencapai mufakat antara PARA PIHAK maka PARA PIHAK
sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui pengadilan.
 Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediamanhukum
atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Surabaya.

Pihak
Pertama
Paraf
Pihak
Kedua
 Pasal 11

KEADAAN MEMAKSA ( FORCE MAJEURE )

 Yang dimaksud Force Majeure dalam perjanjian ini adalah : bencana alam, huru hara
banjir, perang, blockade ekonomi, revolusi,peraturan/kebijaksanaan
pemerintah/penguasa, perubahan kurs valuta asing, inflasi dunia dan sebab-sebab lain di
luar perkiraan dan kemampuan manusia.
 Bila terjadi ForceMajure seperti tersebut dalam pasal 10 ayat (1) diatas, maka pihak yang
terkena Force Majeure harus menyampaikan laporan kepada pihak lainnya secara tertulis
disertai bukti-bukti yang sah dari pihak yang berwenang.
 Berdasarkan Force Majeure ini, dengan persetujuan PARA PIHAK, dapat diadakan
perubahan ( amandemen ) dalam pasal – pasal pada ikatan kerjasama ini.

Pasal 12

HAL – HAL YANG BELUM DIATUR DAN PERUBAHAN

 Hal – hal yang belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini akan ditetapkan secara
musyawarah oleh PARA PIHAK dalam bentuk aturan pelaksanaan dan merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini.
 PARA PIHAK sepakat bilamana dikemudian hari ditemukan atau terjadi kekuranagan
atau kesalahan dalam Perjanjian Kerjasama ini akan dilakukan perubahan dan
penyempurnaan sebagaimana mestinya.

Pasal 13
PENUTUP
Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 ( dua ) dan bermaterai cukup, dita tangani oleh
PARA PIHAK dan memiliki kekuatan hukum yang sama untuk masing – masing pihak.

Demikian perjanjian inidibuat untuk dilaksanakan dan mulai berlaku efektif pada hari, tanggal,
bulan dan tahun yang disebutkan pada awalperjanjian.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

DIREKTUR DIREKTUR
RS. RIZANI PAITON PT. SURYA PRIMA IMPLANTAMA
PROBOLINGGO

Dr. HARIYADI SANTOSA. MM MOH. ASHAR ROFAUDIN

NIP : 003.01.1307

Pihak
Pertama
Paraf
Pihak
Kedua