ASUHAN KEPERAWATAN

Pado Panen nfa9 Sercbn

Rue 0r Ha)'»n>
pindrb9o

EKNIKKESEH
HATAN
KUMENKEs

JURUS
KEPERAWATAN

Oleh
Waru lidod
C201801o31)

PRAKTEKk KLINIK KEPERAWATAN KMB & GADAR

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
POLTEKKES MALANG KAMPUS KAB. PONOROGO
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
 POLTEKKES KEMENKES MALANG
PRODI D3 KEPERAWATAN PONOROGO
Jn. Dr. Cipto Mangunkusumo no. 82 A
Ponorogo
Telp (0352) 461792, Fax. (0352) 462819
Web: wwwprodiponorogo.poitekkes-malang.aC.d

Emalil: prodponorogo.polkesma@gmall.com

ASUHAN KEPERAWATAN PENDEKATAN

STANDAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN INDONESIA
(SDKI)
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
Identitas Pasien
Nama Pas1ien
Usia ahun
Jenis Kelamin Laki laki/ Perempuan* (coretsalah suu)
Agama 1SLam ' ****'*

Pekerjaan Pt en
Status kawin '** *** ** **

Alamat Dkh S/04

Tanggal MRS 9Smatet 222 .
Jam:
09.o
Wib

Tanggal Pengkajian Jam * ** **"**'** '*" Wibb

No. Rekam Medis 169 t4sS

Int Q sCrebn
Diagnosis Medis

ldentitas Penanggung Jawab

Nama .

Umur
St tahun

Jenis Kelamin akt aki Perempuan* (coret sulah saltu)y

Stam
Agama
Dth 04 S.
Alamat
Istr
Hub. dengan pasien

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Alasan Masuk RS
krucm-han Angao t era
b Riwayat Penyak1t Sekarang
Awal keluhan Pada tangqat
Keyatg PA mengatakan bahwa Pa
henaalam FcnuruMah Keradaran
Lemat ddn Keemahan an9ofa
9 erak atu kemudian ali bawa ke
RSuD Dr: Harj ono Ponorn 20
2) Saat MRS Keluarq Px menga tatan Px
mengauamA penuunan KeSedaran
en Le m

Achi kKinit Kenevcerctan Gder s k

 3SaatPengkajjan
OPORSTUV

Riwayat Kesehatan
Masa 1alu

d Riwayat Keschatan
Keuar 70 px menga takan bdak mtmi Lig
Keluarga Penyakit menunun
Om. CkD, qtau ben
Scperb hipertens
yakit ntnuLar
Hiv doar Tec

3. DATA KESEHATAN MENU RUT

PENDEKATAN SDKI
a. Kategori FISIOL.OGIS
) Respirasi
a) Inspeks1 b) Paru (focai jremlus, dll)
Palpas1
Batuk tidak efekt1f Ya Tdk
Tidak mampu batuk :Ya Tdk
Sputum berlebih YaTdk
Otot bantu nafas Ya Tdk
Ekspirasi memanjang: Ya/Tdk c) Perkusi Paru
Bunyi nafas Ya Tdk
Pola nafas
Takipnea YaTdk
Bradipnea YaTTdk
liperventilas1 Ya Tdk
Kussmaul Ya/Tdk d) Auskultasi Paru
Cheyne-stokes Ya Tdk
Risiko Aspirasi
Disfagia Yal1dk
Reflek muntah YaTdk
Reflek batuk Ya Tdk
Residu lambung Ya Tdk
Sa. Oksigen (Sa0:) a

ehik Kinik Kaparewvaten Gader & Kmb

 Sr kulast
a

ckanan darah rm erfuss

femrature 3 Perdarahan dk
ulsc nnt I tautna
d Repras
rckucn (rav a hadup kurany retak
rama airina
Kemban1 hmpif
eak dimnca
a1analas Ttrp1n1 3) Nutrisi & ( airan
kstremita
Akral ding1n Ada
ntropmetr
dak
anois Ada dak I11A
c Dada Acda dak MI
Anuna dak tatus fn
2iCiormat\
Penutunan curah jantung P'enurunan BB hln terak her
'erwbahan 1ama 1antun Ya dak kaY
Patytasi Bradiarda bi Bentuk makanan
achaat dia Anim1a
agpua kondiuk s ainr
'eubahan pre nu
Vafsu mak.an
Iclah dak
e r rany dak ada
dema 7 dak
Porsi mak.an
Distensi jugulans Ya Id iabasSedikit Idak
CnitulvCnons pr ur latus tidak ada
menink.at menurun Ya Tidak
Penuhahan afterisf dyer kram ahdmen Tdax
Lra Perstaltis
spnea a Tidak
dak ada
adi prefer kmala 1dh paif Herasial
RI detik Ya Idak fPengyunaan cncT kuran ar
Petubahati ktf akltas 3upan
thopnca ak akLor vang memoengaruhi anar
SS4 tetdcngar e utris
Ject trathon mctiurun
Ya Iidak h tatusairan
Pemenksaan Fisik Jantung
inspeksi a a a iDietrir
Ctus ro ftrLuna thtare

Palpast Tu
Perkusi

uriultar r 4a an tat

ffcgler

cumpulan Ictist (alance)! ue

4liminasi
num cnpekS
o dk adapen ouah
Suu dak

sdune kcm1h Irdak

e Kins Kapavurtan aden & Km

 Gangguan Volume residu urine : ¥a/ Tidak
gency (desakan berkemuh) Palpasi Bimanual (Ballotement ginjal)
Dribblung (urine menetes)
Hesistancy (bak tidak tuntas)
Sering BAK
Nokturia g) Perkusi
Mengompol Nyeri tekan/kctok ginjal
OEnuresis idak ada nyen ekan
d) BAB
Frekuens1 x/har
Bau khas ferer
Warna kecok atan
Jumlah cc/har
Konsistensi Lembek
Terakhir BAB han lary law.
Lainnya Pbab 2Xl semungqu
5) Aktivitas & Istirahat
a) AKTIVITAS/MOBILITAS b) TIDUR
Kebiasaan olahraga ¥a/Tidak Jumlahjam tidur am
Keterbatasan ROM: Ya/Tidak Kualitas tidur Baik/Cukup/Kurang
Perubahan gud Ya/Tidak Sulit tidur Ya/Tdak
Kesulitan menggerakkan Sering terjaga Ya/Tidak
bagian tubuh Ya/Tidak Tidak puas tidur Ya/Tidak
Kekuatan otot Pola tidurberubah Ya/Tidtak
Istirahat tidak cukup: Ya Pidak
Gangguan tidur Ya/licak
Intoleransi aktifítas Obat tidur YaTTdak
xbda dapat b tak Kebiasaan memulai & memudahkan tidur
6pitar arcra Px JEa_panas mengqunakan
dak adarkan dn .

Fpas.
c) KEMANDIRIAN
Keletinaerinat Sangat Mandi Mampu Dtbantu -
eih dar Lema Berpakaian MatnpulDibantu
Makan Mampu Dibantu
BAB/BAK Mámpu Dibantu
Transfering Mamp: Dibantu
I.ain-lain
6) Neurosensori
a) Gangguan menelan e) Tingkat kesadaran
Sulitmenelan: Ya/Tdk - Kualitatif

Batuk sebelum menelan.¥a"ldk - Kuantitatif E_V_M

Batuk setelah makan/ minum f) Pemeriksaan Brudzinski l-l1
¥arTdk
Tersedak 1a/Tdk
g) Pemeriksaan nervus
Makanan tertinggal di rongga
mulut ¥aTdk
NI Pendumn Daik
b) Konfusi
NII ery ihatan bais
- Fungsi kognitif NIII RefleFPupit 1Es
NIV idar ade qanguan pemer
Fungh anib f f« bant NV Bapat mengunya
Motivas1 NVI Dapat menaetapon bela mau
Keluaga memj bvan Px
NVII Baik
Aktivitas ps1komotor1k
uarg bai. NVIII Pende nganhhai k.
c) Orientasi (orang. tempat, waktu)
NIX Peng ecPan logl
NX menb tan a i .
ail NXI apat mengqeacan kepala
an
d) Tanda meningeal NXIIPespon bac
dar

rskaik Kinik Kepererten Gader& KmbS

 7) Reproduksi & Seksualitas
a) Disfungsi seksual
Perubahan aktivitas seksual
O Perubahan eksitasi seksual
O Perubahan peran seksual
OPerubahan hasrat seksual
b. Kategori PSIKOLOGIS
1) Nyeri/kenyamanan
Pengkajian Nyeri:
O:
P OTidak nafsu makan
: O Tidak nyaman dimulut
R
U:
2) Integritas ego
a) Ansietas
Merasa bingung
Khawatir dengan kondisi
OSulit konsentras1
OGelisah
Tegang
Sulit tidur
b) Berduka
Merasa sedih
Merasa bersalah
menyalahkan orang lain
OTidak menerima kehilangan
Menangis
Sulit konsentras1
c) Distress Spiritual
Menanyakan tujuan hidup
Merasa hidup tidak berarti
Merasa tidak berdaya
Tidak mampu beribadah
Marah pada Tuhan
d) Gangguan Citra Tubuh
Mengungkapkan kehilangan
Kehilangan bagian tubuh
Fungsi/struktur tubuh berubah
e) Gangguan ldentitas Diri
Perubahan persepsi diri
Perasaan fluktuatif thd dir1
D Perilaku inkonsisten
D Koping inefektif
OHubungan inefektif
Penampilan peran inefektif
b) Pola seksual tidak efcktif
O Sulit melakukan aktivitas seksual
D Aktivitas seksual berubah
OPerilaku seksual berubah
Nausea
O Mual
Merasa ingin muntah
Saliva meningkat
ODiaforesis/Takikardia
) Persepsi Sensori
Halusinasi pendengaran/penglihatan
Merasakan keanaehan pada indera
O Distorsi sensori
Respon tidak sesuai
OBersikap seolah melihat, mendengar,
mengecap, meraba, atau mencium
sesuatu
g) Harga Diri
Menilai diri sendini negatif
Merasa malu bersaiah
OMerasa tidak mampu berbuat
Meremehkan kemampuan diri
Merasa minder/tidak percaya diri
Enggan mencoba hal baru
Postur tubuh menunduk
h) Keputusasaan & Ketidakberdayaan
Mengungkapkan keputusasaan
Berperilaku pas1f
O Frustasi
Bergantung pada oranglain
1) Koping mekanisme
Menyalahkan orang lain
Menyangkal adanya masalah
Menyangkal kelemahan diri
O Merasionalkan kegagalan
Hipersensitif terhadap kritik
Merasa diabaikan
Tidak toleran
Lainnya
Prahik Klinik Keprrandan Gader & Kmb
 3) Pertumbuhan dan Perkembangan
OTidak mampu melakukan
ketrampilan atau perilaku khas
sesuai usia (físik, bahasa,
inotoric, psikososial).
ai
-
DPertumbuhan fisik terganggu
idak ada
qan11uan.
c. Kategori PERILAKU
1) Kebersihan Diri
Menolak melakukan perawatan
O Tidak mampu mandi/
mengena
kan pakaian/makan/ke toilet/
berhias secara mandiri (coret
Vang tudak perlu)
Minat melakukan perawatan
diri kurang
2)
Penyuluhan & Pembelajaran
Pengetahuan tentang penyakit :
PX nclum Mey etanui
Fennpibrya
Pengetahuan tentang tindakan : Gagal menghindari faktor risiko
aha nndafan yg dhakukaun Gagal menjalani program
Bemi e baikan ya --
Pengetahuan tentang obat
Px hda Aht
d. Kategori RELASIONAL
1) Interaksi Sosial
Merasa tidak nyaman dengan
situasi sosial
Merasa sulit menerima atau
mengkomunikas1kan perasaan
Kurang responsive atau
tertank pada orang lain
Tidak berminat kontak emos1
dan fisik
e. Kategori LINGKUNGAN (keamanan dan proteksi)
Kerusakan jaringan / lapisan kulit
Penurunan mobilitas (hed-res
Faktor mekanis (tekanan/gesekan)
Kekurangan/kelebihan vol. cairan
Kelembaban,
Suhu tubuh di /bawah normal
OKulit teraba dingin, menggigil
Suhu tubuh fluktuatif
Suhu pra-operatif rendah (<36°C)
Skor ASA > 1
Kombinasi anastesi umum, regional
Tidak mampu melakukan perawatan diri
sesuai usia
OAfek datar
Respon sosial lambat
Regresi dan kontak mata terbatas
OKetidak-adekuatan
O Gangguan endokrin
nutrisi
O Kerusakan otan
(perdarahan,
penganiayaan, kecclakaan)
O Penyakit kronis
Infeksi
Gangguan pendengaran/penglihatan
Menjelaskan masalah yang dihadapi
Menunjukkan perilaku tidak sesuai
anjuran
OMenunjukkan persepsi yang keliru
terhadap masalah
Mengungkapkan minat belajar
Menolak menjalani pengobatan
O Menolak mengikuti aturaní program
perawatan
Mengungkapkan sulit menjalani
program perawatan
perawatan
O Kurag adaptif pada perubahan
lingkungan
O Kuang menunjukkan perilaku hidup
sehat
OTidak mampu menjalankan PHBS
2) Komunikasi Verbal
Mampu mendengar : Ya/T+dak
Berbicara : Lancar/T kak-
Jika tidak lancar, penyebabnya
(Afasia, Disfasia, Apraksia, Disleksia,
Diartria, Afonia, Dislalia) coret yy tidak periu
Pembicaraan : Koheren/inkoheren
Disorientasi Ya Tidak
Menarik diri Ya/Tidak
Apatis Ya/Tidak
Riwayat Alergi,
Penyakit Kronis (DM)
Efek prosedurinvasive
O Penurunan hemoglobin
Immunosupresi, Keukopenia
Riwayat jatuh,
Penggunaan alat bantu jalan
Penurunan tingkat kesadaran
O Kondisi pasca operasi
Perubahan kadar glukosa, anemia
O Gangguan keseimbangan
akik Kinik Keparavetan Gadar & Kmb
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
TanggalPemeriksaan *''**''

Jenis Pemeriksaan Hasil

Nilai Normal Satuan
Pemernksaan Interpretasi
Tng Useida
-2 0 Mgd
sLCsten htat 32..P m yldl
urcum
23 o m g/dt
Creabn b-6
ASAM utab
41
SEOT 1
PT o-s
uft
Aub umn

b. USG/Rontgen
C. EKG
Hasil/Kesimpulan Hasil/Kesimpulan:
IE.
**

*** *** *** '***** ''

*'
.
**'** ** *

5. PROGRAM TERAPI
a. Obat

Tanggal Nama Obat Cara

Dosts Manfaat
Pemberian
C ciun
Rani 'dn Inj w ax

A 6D Inju
Parix inj w G1-0 |

Pamac
Cefhxcon
x

b. Cairan
** *** *
o m. |Pm S°ndde Csu su)
***** *****
****' ' **** *** **

C. Diet

. .

** .

akik Kinik Keperarnian Quder & Kmbe

B. RUMUSAN DIAGNOSIS (minimal 3 diagnosis, tuliskan dari
diagnosis prioritus)

Data Fokus (Mayor-Minor) Problem Etiologi- Fáktor

(Label SDK) Risiko
Keuarga Px Ménatatan Pta afas Hambatan
SesakPx mergalam
PenU unan kerodatan . dak cfe kHF upaya nakar
Cnnen
po Nampak Lenas , pu Sant berhafas,
tat ce Lemahah o ot
rPAA montbr dan Ptrhafa San)
Ven b Labr. leras
86/104 ham
N h3
36 c

Do
GAng2uan kehdaese im
r wary a PX mengataten per tukamn
PX monMalami pehunun an en&ua i
eadaran, dan oFs1qEn
PerFu
D SaM pat le na
puca ,
lerpa5Ay na lTa canu
NT, moM er dan venb
Latbr
7 T : 1D: 18/104 mme

aktik Kinik Kepsravean Gdaer & Kmb 4

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

POLTEKKES
KEMENKES MALANG
Asuhan Keperawatan pada Klien
dengan
No. RM

Nama
-27-43
*e******* *a***a*a***a **
Prodi D3 Keperawatan Ponorogo (SDKI Kategori Sub
Tanggal Lahir: .
kategori
Disi oleh Muhasiswa Perawal
Diagnosis Keperawatan SDKI Tujuan Keperawatan - SLKI Intervensi Keperawatan - SIKI
Pole..nrtas.bdak.CFeEhP.CD. 0oSetelah dilakukan
Definisi :..nPiah dan/atay eK x 24 jam tindakancan
keperawatan selama |Iabel SlKI:.. N eJEmen.44n. aFar olo«4
PoLA dnharap naFas r
.Pian..ndat memb crk4n ***
embaiE. mo ni Pola na fas fre euenkedaan en,
enLa ade keeuat TabelSLKI:L.Ol0o4, upaya
monibr buny hafasheufa)
tamb ahan.C
Gejala dan Tanda (Mayor-Minor) Ekspektasi membaemenngeat phe Ferina quqn4,uhcaTig
OTPhea Indikator 2 34 51
onDr SPubum c umLak, rarm,
Pen qunaan otstnh Tokana eFsPira aroma)
Bencan Fnon, ) a pertu
Pernafaan Tekanan aYira
FasE CEsPi ay. momarjang engguraan otot b9n Leluon
1 o hafas abnormaL. Freri eNGi_ nafas
pernofas an Pz_ Pertahançan Eepatenen jaan
hed-t dancih -Lie t A hafar
6rt pnta.
dengan
pernafaran puff od-cid
ma
Cw thnsst -

Per Caders er
Trlea2
far uping hiaun
ar
¬IA NAn, "}: Menngkat, 2. Cukup menngkat, 3
Rea)
Seclanng. 4: Crukup menurn, : DennU
naa menun Label
SLKI:
Ekspektasi
Indikator 12 3 45
(ceniang pada kolom l. is1kan data pada kolom 2)
Penyebab

****'''** ****'***

*Pasukan OTEK
 POLTEKKES
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
Asuhan Keperawatan pada Klien dengan
No. RM
: -T-
Nama Tnf. ...
KEMENKES MALANG ********

Prodi D3 Keperawatan Ponorogo (SDKI Kategori sub Tanggal Lahir : .

kategori
Dust oleh Mahasiswa P'erawut

Diagnosis Keperawatan - SDKI Tujuan Keperawatan -SLKI Intervensi Keperawatan -SIKi

Gangquan.Per.Farmo 44rSetelah dilakukantindakan keperawatan selama Lahel SIKI :emnaan. RtPiah CIolo14)
Definisi: eubinaerear
an bFiqena darat oes) lkaran
an g4aterqa
a Caryadon Prmontr
mon too
frePOLanaF
Fucasi, irama
C
|jeedauaman
b
alar urayanae
tmina n aon dnpsdoa rada Lubel SlKI:
elip Sepert radíprea .
nra
***************
moner adana suMb atan JLan h Fa
memb an aldoof- Fapfter kspektas memibais A tomtor
Gejala dan Tanda (Mayor-Minor)
han AGp
Indikator 2 3 4 5 a u r ntenau pemanta4an
Tim Fat readarn rerpa enua
nening tat/nenyn bry nea
end Pasan hanl
3 Po2 Menuap --
oemen faWEAR mantaol
un nafartaMbahan
Tatitard puins
3uny nafas fansahar ceuren
engvha kn fabur
pustny

DiaP
CeUsah I/enngkeut 2 Cukupmenuigkut Sedorg ukupnERurUi nuro

nafas cupng_hidun LabelStKI:..

. efadare
Ekspekiasi
Indikator 2 3 45
(centang pada kolom 1. 1sikan dara pada kolom 2)

Penyebab

*** ****'* *

*Past1kan (OUUK
TAlemhuruk. 2 u k u p nkciburuk i Seeavig u k u p membaik, ) men1bauk

ratik Kunik Kapataursten fadar & Kmb 11

D. CATATAN PERKEMBANGAN (mumimal 3 har1 peruwatan)
No. Dx Hari/Tanggal Jam Jam Evaluasi
Implementasi
SaaA-o Memo itr pna naFas freleu ensi, koalar SFeuarqn r* menataleq
Ealau Px ma h SeraE.pucae
Gn ufay nafas)
. Arn beLum Sadar
2
mDni b pun nafar tambahan Cquraun o Px nampak Ltm ar.puat
whean NEi erin ) beum Sadar. tesparafa n9
mem w r SPu him CumLah wa°na Moní B dou venn t a v r
TW: 10: 18
anma B/104
mmbs
AYnt 21
memb-enFan DFN1en .ya pertu
A: ryean
maaan
le la upar Prmo teA Dada,1i
Perty
LangutEan tntc verti
M E n perta hanlcon cepa énan JaLas
3 o kenarqa PX mergatakom
dang an hed-it
ha fas Cfaurt) man resat. puca
a e wn Edan
uma Cider Sadas
erAau
PX nampat Pucat, Lemac
toum ada, ferpasqng
monitr dan e n h 19 trr
TT: T : 88 104 mm
S:35e
PR14*]m
A masalah b eun ferataji
Lanj utkan i n t f Ven si'
raiu Kunik K«narawuas yuas* A
No. Dx HariTanggal Jam Jam Evaluasi
Implementasi
eLasa 13.0 **Feuaga px menga&ql¢ an
L.memdnibor Frku eni iIrama cedalaman
eAPni dan yrqyanaPa ahu Peelum f e d a r
Memo hkor poa nafar (erera prrdiCeri,
ariPnea) o-Px terara y monr
Rab 4.
memonj t>r alanya
memonor Satural' s 7
umba
cn
jauan rqfit
V'enhlalor
TTu harte.Fuot
$ ' m 6 mon r ham ACP.
m engabtnttNL Peman t l a n e P
:/3 */n
Fondis Panen
mtNJDFumcn tan Fan haiL Penanlaun.
A: maraLah oeLum
P Larg ut Eom inerVensi

3.o S keuarg r
PX PuCo
mengqaron
beLum tedarcan
din
O:-Px ferharary manb, ven
Ttatr, nasol, pueq e,
TTU T
Lemar
1o 4pmm ttg

ZR14X/n
A marauah bowncratan
Lanj u+Fan in tey ehs